2.5.1. Đánh giá thơng số lâm sàng
Đánh giá lâm sàng sẽ thực hiện trên tất cả đối tượng và thực hiện khám thực thể vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu (D0) cũng như vào các ngày D1, 2, 3, 7,
14, 21, 28. Một bệnh sử, tiến hành cân nặng, tuổi, giới tính, địa chỉ liên hệ đầy đủ và ghi lại chi tiết.
33
2.5.2. Đo thân nhiệt
Đo nhiệt độ nách thực hiện vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu (D0) cũng như vào các ngày từ D1, 2, 3, 7, 14, 21, 28. cặp nhiệt độ nách 2 lần/ ngày trong 4 ngày đầu, sau đĩ mỗi ngày 1 lần vào các ngày sau, đồng thời với lấy lam máụ
2.5.3. Xét nghiệm lam máu và đếm mật độ ký sinh trùng [47]
- Xét nghiệm lam máu giọt dày và mỏng, đếm KSTSR để sàng lọc vào ngày D0 và xác định tiêu chuẩn chọn bệnh hoặc tiêu chuẩn loại trừ. Lam giọt dày cũng sẽ kiểm tra vào các ngày tiếp theo từ D2, 3, 7, 14, 21 và D28. Những lam máu sẽ được đánh dấu, dán nhãn cẩn thận theo quy đinh trước (số sàng lọc, số nghiên cứu, ngày theo dõi và lấy máu,…).
- 3 lam máu (2 lam giọt dày và 1 lam giọt mỏng) cho mỗi bệnh nhân, trong đĩ 1 lam sẽ nhuộm nhanh (giêm sa 10% trong 10–15 phút) đối với sàng lọc ban đầu, trong khi các lam khác chúng ta vẫn nhuộm bình thường. Vì khi đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, chúng ta sẽ nhuộm lam thứ 2 cẩn thận hơn (nồng độ giêm sa 2.5-3.0% trong 45 – 60 phút). Phương pháp nhuộm chậm sẽ sử dụng cho các lam máu khác trong suốt quá trình theo dõị Lam máu giọt dày cho sàng lọc ban đầu sẽ được kiểm tra và đếm thể vơ tính trên vi trường. MĐKSTSR đủ tiêu chuẩn đưa vào ≥ 1.000 thể vơ tính/µl và mật độ ký sinh trùng sốt rét được tính như sau:
MĐKSTSR/µl =
Số lượng KSTSR đếm được x 6000 Số lượng bạch cầu đếm được.
- 2 kỹ thuật viên chuyên về KHV sẽ soi độc lập tất cả lam máu và đếm MĐKSTSR bằng số trung bình của hai ngườị Các lam máu cĩ kết quả khơng tương ứng (khác nhau giữa hai XNV về chủng loại KSTSR hoặc khác nhau về MĐKSTSR hơn 50%) sẽ được kiểm tra lại lần thứ 3 bởi một XNV độc lập và MĐKSTSR sẽ được tính số trung bình của hai người cĩ giá trị gần tương đương nhaụ
34
2.5.4. Phân tích về gen học của ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc [46]
Vì đây là vùng sốt rét lưu hành nặng, lan truyền cao nên cần phân tích PCR để phân biệt giữa tái phát (cùng dịng KSTSR) và tái nhiễm (khác dịng KSTSR), phân tích kiểu gen dựa trên đa dạng di truyền của những kiểu gen KSTSR như
SMP1, SMP2 và GLURP (msp1, msp2 và glurp). Dữ liệu kiểu gen các dịng KSTSR trước và sau đựơc so sánh với nhau theo cặp. Quy trình lấy mẫu giấy thấm và bảo quản mẫu đến khi thực hiện:
- Lấy 2-3 giọt máu lên trên giấy thấm Whatmann 3mm từ các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu ngay lúc D0. Mẫu thứ 2 được lấy ở thời điểm thất bại điều trị. Các mẫu giấy thấm sẽ được đánh code (số nghiên cứu, ngày theo dõi,…), bảo quản trong hộp nhựa cá nhân hoặc túi bĩng với chất chống ẩm, tránh ánh sáng, độ ẩm và nhiệt độ quá cao, giữ nhiệt độ thường ở thực địa và 40C trong phịng thí nghiệm cho đến khi tách chiết DNẠ - Kỹ thuật PCR được chuyển và phân tích tại la bơ sinh học phân tử để
phân tích kiểu gen trên những trường hợp thất bại điều trị.
2.6. Một số trường hợp cần phải tạm ngừng hoặc rút khỏi nghiên cứu[46]
- Bệnh nhân đã đồng ý nghiên cứu nhưng khơng tham gia đủ lịch trình; - Bệnh nhân hoặc người giám hộ rút khỏi nghiên cứu do khơng chấp nhận
cam kết;
- Thất bại khơng hồn thành liệu trình điều trị (khơng tham gia đầy đủ lịch trình trong 3 ngày đầu tiên, xuất hiện tác dụng ngoại ý phải chấm dứt điều trị trước khi theo đủ liệu trình, bệnh nhân nơn 2 lần trong quá trình theo dõi, …);
- Vi phạm đề cương nghiên cứu (dùng thuốc sốt rét khác, hoặc kháng sinh cĩ thành phần chống sốt rét; sốt rét nặng xảy ra ngày D0, phát hiện chủng KSTSR khác trong thời gian theo dõi, phân loại sai bệnh nhân do lỗi xét nghiệm).
35
2.7. Phân loại đánh giá hiệu quả điều trị [46]:
Bảng 2.3: Phân loại đánh giá hiệu quả phác đồ theo tiêu chuẩn của TCYTTG
Phân loại đánh giá hiệu quả điều trị theo tiêu chuẩn WHO, 2009 Thất bại điều trị sớm (ETF_Early Treatment Failure)
- Xuất hiện các dấu chứng của sốt rét nguy hiểm hoặc nghiêm trọng vào ngàyD1, Xuất hiện D2 hoặc D3, kèm cĩ mặt KSTSR trong máu;
- KSTSR vào ngày D2 cao hơn D0 bất kể thân nhiệt;
- Xuất hiện KSTSR trong máu vào ngày D3 đi kèm thân nhiệt ≥ 37.5ºC;
- KSTSR trong máu vào ngày D3 ≥ 25% so với MĐKSTSR ngày D0.
Thất bại điều trị muộn (LTF_Late Treatment Failure), chia làm hai loại:
Thất bại lâm sàng muộn (LCF_Late Clinical Failure)
- Xuất hiện các dấu chứng sốt rét nặng và nguy hiểm vào bất kỳ ngày nào từ D4 đến D28 với sự cĩ mặt của KSTSR trong máu, khơng cĩ tiêu chuẩn nào của ETF trước đĩ;
- Cĩ mặt KSTSR trong máu và thân nhiệt ≥ 37.5ºC hoặc cĩ tiền sử sốt trong vùng sốt rét lan truyền thấp đến trung bình ở bất kỳ ngày nào từ D4 đến D28, khơng cĩ bất kỳ dấu hiệu nào của ETF trước đĩ;
Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF_Late Parasitological Failure)
- Cĩ mặt KSTSR trong máu vào bất kỳ ngày nào từ D7 đến D28 và thân nhiệt < 37.5ºC, khơng cĩ bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF và LCF trước đĩ.
Đáp ứng lâm sàng, KST đầy đủ (ACPR_Adequate Clinical and Parasitological Response)
- Khơng cĩ xuất hiện KSTSR trong máu vào D28, bất luận nhiệt độ nách thế nào và khơng cĩ bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF, LCF và LPF trước đĩ.
36
2.8. Phân tích và xử lý số liệu[44]
Kết quả nghiên cứu thu thập được tổng hợp, phân tích và xử lý theo phần mềm in vivo phiên bản 7.1 của WHO (2009).
2.9. Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu[18],[46]
- Thuốc DHA + PP trong thử nghiệm này, hiện đang dùng theo trong CT PCSRQG nên đã được thơng qua Hội đồng Y đức của Bộ Y tế;
- Thử nghiệm hiệu lực của phác đồ điều trị được tiến hành dưới sự giám sát trực tiếp của các cán bộ chuyên mơn. Tất cả thời điểm, tính an tồn và sự bồi hồn phải luơn đảm bảo cho bệnh nhân tối đa, quản lý thích hợp mỗi bệnh nhân và ưu tiên cho thử nghiệm;
2.9.1. Biên bản cam kết tham gia nghiên cứu
- Giải thích về lợi ích, quyền lợi và nghĩa vụ bệnh nhân khi tham gia nghiên cứu và nguy cơ cĩ thể xảy ra sau uống thuốc;
- Viết cam kết giữa đối tượng nghiên cứu hoặc cha mẹ, người giám hộ (trẻ em hoặc người khơng biết chữ);
- Cĩ thể nhờ người chuyển dịch bằng tiếng Bana đọc tồn bộ cho bệnh nhân hoặc thân nhân bệnh nhân nghe rõ trước khi tham gia nghiên cứụ
2.9.2. Bảo mật thơng tin và số liệu
- Tất cả thơng tin liên quan đến bệnh nhân nghiên cứu sẽ được bảo mật; - Trưởng nhĩm nghiên cứu phải đảm bảo cất giữ hồ sơ giấy tờ và bệnh án
nghiên cứu và sản phẩm nghiên cứu cẩn trọng.
2.9.3. Dịch vụ chăm sĩc y tế
- Chăm sĩc y tế hồn tồn miễn phí trong suốt quá trình nghiên cứu và theo dõi bệnh nhân, nhất là theo dõi các tác dụng phụ để nhập viện xử trí kịp thời;
37
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua hơn 12 tháng (từ tháng 5/2009 đến tháng 8/2010) thực hiện nghiên cứu với tiến trình khám bệnh, sàng lọc và đưa vào đủ số bệnh nhân nghiên cứu này tại xã An Trung, huyện Kon Ch’ro của tỉnh Gia Lai - nơi cĩ sốt rét lưu hành nặng theo phân vùng dịch tễ là sốt rét nặng tại đây và nghiên cứu tiến hành chủ yếu vào đỉnh bệnh sốt rét. Tổng số bệnh nhân được khám và điều trị là gần 1.000 bệnh nhân trong vùng. Nhĩm nghiên cứu đã thực hiện một nghiên cứu với thiết kế là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tự chứng, theo dõi qua thời gian 28 ngày và liệu trình điều trị chỉ cĩ 3 ngày theo phác đồ Bộ Y tế ban hành. Chúng tơi rút ra một số kết luận như sau:
3.1. Đặc điểm chung các bệnh nhân trong thời gian thực hiện nghiên cứu
Với tình hình bệnh nhân sốt rét tồn tỉnh Gia Lai cả năm 2009 với số bệnh nhân sốt rét (BNSR) trên 2500 trường hợp là và 6 tháng đầu năm 2010 với số bệnh nhân sốt rét là 953, trong đĩ cĩ 531 bệnh nhân cĩ KSTSR dương tính trên lam và đặc biệt trong cơ cấu ký sinh trùng sốt rét, loại P. falciparum chiếm ưu thế với 437 trường hợp, trong đĩ vùng SRLH của huyện Kon Ch’ro là một trong những huyện trọng điểm về bệnh sốt rét[13],[14] cả về số bệnh nhân sốt rét và số KSTSR dương tính. Trong thời gian thực hiện nghiên cứu (2009 - 2010) đặc biệt là vào các mùa truyền bệnh chính của vùng sốt rét lưu hành tại tỉnh Gia Lai, nhĩm nghiên cứu đã khám sàng lọc chủ động lẫn phát hiện thụ động qua lấy lam máu xét nghiệm để chọn và tuyển bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu từ 994 đối tượng đến khám tại điểm nghiên cứụ Với số bệnh nhân sốt hoặc tiền sử sốt và cĩ KSTSR dương tính là 88/994 (8.85%).
Một số thơng số nhân chủng học và lâm sàng được ghi nhận một cách đầy đủ qua từng trường hợp.
38
3.1.1. Đặc điểm về tình hình bệnh nhân sốt rét cĩ KSTSR dương tính phát hiện
Bảng 3.1. Đặc điểm về KSTSR trên bệnh nhân cĩ KSTSR dương tính trên lam xét nghiệm máu
TT Đặc điểm nhĩm bệnh nhân Thời điểm trước khi chọn nghiên cứu
1
Cơ cấu KSTSR trên 88 ca (+)
- Tổng số ca cĩ KSTSR (+) - P. falciparum - P. vivax - P.malariae - P. falciparum + P. vivax Số lượng Tỷ lệ 88/994 (8.85%) 75/88 (85.22%) 6/88 (6.82%) 2/88 (2.28%) 5/88 (5.68%) 2 Với 75 ca cĩ P. falciparum (+)
- Số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn - Số bệnh nhân khơng đủ tiêu
chuẩn đưa vào nghiên cứu
Số lượng Tỷ lệ 72 (96%) 3 (4%)
Biểu đồ 3.1. Cơ cấu ký sinh trùng sốt rét trên 88 trường hợp dương tính
85.22% 6.82% 2.28% 5.68% P. falciparum P. vivax P.malariae P. falciparum + P. vivax
39
Nhận xét:
Trong cơ cấu ký sinh trùng sốt rét của 88 trường hợp (+) phát hiện qua xét nghiệm lam và nhuộm chuẩn vàng giêm sa, số trường hợp nhiễm P. falciparum
chiếm đa số với 75 (85.22%), nhiễm P. vivax là 6 (6.82%), nhiễm P. malariae là 2 (2.28%) và nhiễm phối hợp 2 lồi P. falciparum + P. vivax là 5 (5.68%).
Tuy nhiên, trong số 75 trường hợp nhiễm P. falciparum đơn thuần thì chỉ cĩ 72 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, riêng 3 bệnh nhân thuộc nhĩm nguy cơ đặc biệt là 1 phụ nữ mang thai và trẻ em dưới 1 tuổị
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nhân nhiễm KSTSR P. falciparum dương tính nhưng đã bị loại khỏi nghiên cứu
BN nhiễm P.
falciparum bị loại Số lượng (%)
Phác đồ xử trí theo hướng dẫn Bộ Y tế (2009) - Phụ nữ mang thai - Trẻ em < 1 tuổi 1/75 (1.33%) 2/75 (2.66%) Quinine + Clindamycine Dihydroartemisinine + piperaquine Nhận xét:
Trong số 3 bệnh nhân cĩ nhiễm đơn thuần ký sinh trùng sốt rét P. falciparum, gồm 1 phụ nữ mang thai (1.33%) và 2 trẻ em dưới 1 tuổi (2.66%), là nhĩm đối tượng cĩ nguy cơ và cơ địa đặc biệt, dễ chuyển từ sốt rét chưa cĩ biến chứng sang thể sốt rét ác tính, khơng đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu do vi phạm tiêu chuẩn chọn bệnh và đề cương nghiên cứu, nên đã được nhĩm nghiên cứu xử trí theo phác đồ quinine + clindamycine (7 ngày) cho phụ nữ mang thai và dihydroartemisinine + piperaquine (3 ngày) cho các trẻ em theo Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị sốt rét của Bộ Y tế (2009) ban hành và loại 3 đối tượng này ra khỏi nghiên cứụ
40
3.1.2. Đặc điểm của nhĩm bệnh nhân tham gia nghiên cứu (72 trường hợp) Bảng 3.3. Một số đặc điểm về dân số học trên nhĩm bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
TT Đặc điểm nhĩm nghiên cứu Thời điểm bắt đầu vào nghiên cứu D0
1 Giới tính - Nam - Nữ Số lượng Tỷ lệ 49 (68.05%) 23 (31.95%) 2 Dân tộc - Bana - Kinh 68 (94.44%) 4 (5.56%) 3 Nhĩm tuổi - Tuổi trung bình = 5 > 5 đến = 15 > 15 31.5 (5 - 58) 4 (5.56%) 25 (34.72%) 43 (59.72%) 4 Nghề nghiệp - Nơng, rẫy - Nghề nghiệp tự do - Đi học
- Cơng nhân, nhân viên
61 (84.7%) 2 (2,78%) 8 (11.1%) 1 (1.42%)
Nhận xét:Tổng số 72 trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, tuổi trung bình bệnh nhân là 31.5, giới tính nam thấp hơn nữ, với nam 31 (46.27%) và nữ giới 36 (53.73%). Bệnh nhân nằm trong độ tuổi trung bình là 31.5, trong đĩ số bệnh
41
nhân 5 tuổi chiếm 5.56%, nhĩm tuổi > 5 = 15 với 25 trường hợp, chiếm 34.72%, đặc biệt nhĩm người lớn hơn 15 tuổi chiếm đến 59.72%. Nghề nghiệp của bệnh nhân tham gia nghiên cứu chủ yếu là dân tại địa phương làm nơng, làm rẫy theo mùa vụ (84.7%), số bệnh nhân đang độ tuổi đi học (11.1%) và làm nghề tự do, cơng nhân và nhân viên chiếm rất ít.
3.1.3. Đặc điểm về KSTSR trên 72 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu nhiễm P. falciparum đơn thuần
Bảng 7. Đặc điểm về ký sinh trùng sốt rét P. falciparum trên bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
TT Đặc điểm nhĩm bệnh nhân
Chỉ số
tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (D0)
1
Mật độ trung bình KSTSR P. falciparum trên 72 ca
- MĐKSTSR thể vơ tính - Số bệnh nhân cĩ giao bào D0 - MĐKST thể giao bào 17.201 ± 11.270 /µl 4/72 (5.56%) 48.2 ± 8.2/ µl 2 Lách lớn: - Bệnh nhân cĩ lách lớn - Bệnh nhân khơng cĩ lách lớn 7/72 (9.72%) 65/72 (90.28%) Nhận xét:
Với 75 (85.22%) trường hợp dương tính với P. falciparum, 3 trường hợp điều trị và loại khỏi nghiên cứu, số cịn lại là 72 đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, cĩ MĐKSTSR thể vơ tính 17.201 ± 11.270/µl, số trường hợp cĩ số lượng và mật độ giao bào chiếm tỷ lệ rất thấp (5.56%). Tỷ lệ bệnh nhân cĩ lách lớn trên lâm sàng chiếm tỷ lệ thấp 9.72% (chủ yếu là độ I và II) và khơng cĩ lách lớn chiếm 90.28%.
42
3.2. Hiệu lực phác đồ thuốc Dihydroartemisinine + Piperaquine phosphate đối với sốt rét do P. falciparum
3.2.1. Hiệu lực phác đồ thuốc phối hợp DHA + PP trên bệnh nhân
Bảng 3.5. Phân loại hiệu lực phác đồ DHA + PP đối với bệnh nhận sốt rét chưa biến chứng do P. falciparum
Chỉ số đánh giá Số lượng Tỷ lệ (%) Ghi chú
H iệ u l ự c ETF 0 0 S ố li ệu t rê n c h ư a h iệ u c h ỉn h P C R LCF 2 2.86% LPF 0 0 ACPR 68 90.63% Tổng số phân tích đủ 70
Rút khỏi nghiên cứu 0 0 Mất theo dõi (sau D7) 2 2.78%
Tổng số nghiên cứu 72
Biểu đồ 3.2. Hiệu lực phác đồ DHA-PP trên bệnh nhân sốt rét P. falciparum
Nhận xét: 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Hiệu lực ETF LCF LPF ACPR 90.63 %%
43
Theo dõi đủ liệu trình tồn bộ 70 bệnh nhân, số ca cĩ tỷ lệ ACPR là 68 (90.63%), LCF là 2 (2.86%), chưa thấy trường hợp thất bại LPF hoặc ETF. Số bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu là 0 và số bệnh nhân theo dõi khơng đủ liệu trình là 2, chiếm 2.78% và cả 2 trường hợp này mất theo dõi này đều xảy ra sau ngày theo dõi D7. Số liệu trên sau đĩ mới được hiệu chỉnh, phân tích lại bằng kỹ thuật sinh học phân tử (PCR).
3.2.2. Phân tích chi tiết các trường hợp thất bại điều trị trên in vivo và kết quả từ phân tích gen học (PCR)
Bảng 3.6. Phân tích chi tiết về các trường hợp thất bại điều trị dựa trên in vivo
Mã BN
Mật độ KSTSR
D xuất hiện KST Phân loại theo in vivo
Do D xuất hiện
GLAK18 1.296 12.673 D21 LCF GLAK27 110.209 15.392 D28 LCF
Nhận xét:
Trong số 2 trường hợp thất bại lâm sàng muộn (LCF) qua theo dõi kết quả 72 trường hợp trên thử nghiệm in vivo, bệnh nhân dù đã sạch KSTSR trong vịng thời gian từ ngày D3 đến trước ngày D28, song theo dõi tiếp tục thấy vẫn xuất hiện lại KSTSR vào ngày D28 và phân loại hiệu lực theo WHO là LCF.