2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tự chứng. Thử nghiệm in vivo 28 ngày đánh giá đáp ứng lâm sàng và KSTSR trực tiếp trên bệnh nhân sốt rét do P. falcipparum chưa biến chứng theo quy định của WHO, 2009.
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được điều trị theo phác đồ thử nghiệm và giám sát, theo dõi trong vịng 28 ngày để phân loại đánh giá hiệu lực phác đồ.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu [46]:
Do nghiên cứu được tiến hành ở thực địa, việc lựa chọn bệnh nhân sốt rét đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và cách tính cỡ mẫu nghiên cứu theo hướng dẫn đề cương của TCYTTG (2009) và đính kèm ở phần phụ lục 6.
Trong nghiên cứu này, xem nếu tỷ lệ thất bại của loại thuốc sốt rét phối hợp DHA + PP tại vùng nghiên cứu khơng biết trước, 20% là tỷ lệ được chọn để ước tính tỷ lệ thất bại điều trị hay tỷ lệ thất bại lâm sàng quần thể ước tính p (20%), khoảng tin cậy: 95%, độ chính xác (d): 10%. Khi đĩ cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu đánh giá: n = 61 bệnh nhân.
31
Bảng 2.2: Cỡ mẫu tối thiểu dựa trên tỷ lệ thất bại lâm sàng trong quần thể Tỷ lệ ước tính trong quần thể (p), độ tin cậy 95%
d 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.05 73 138 196 246 288 323 350 369 380 384 0.10 18 35 49 61 72 81 87 92 95 96
2.3.3. Quy trình theo dõi bệnh nhân trước, trong và sau khi uống thuốc:
- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu sẽ cho một mã số riêng và chỉ định điều trị sau khi được giải thích đầy đủ về nghiên cứu và cam kết. Bất kỳ một đối tượng nào quyết định khơng tham gia nghiên cứu sẽ được khám và điều trị sốt rét như thường quy hướng dẫn của Bộ Y tế. - Lịch trình theo dõi được chuẩn bị sẵn và cĩ lịch hẹn rõ ràng cho bệnh
nhân. Ngày bênh nhân bắt đầu đưa vào nghiên cứu và cho uống thuốc liều đầu tiên gọi là ngày đầu tiên hoặc D0.
- Tất cả bệnh nhân sau khi uống thuốc được nghiên cứu viên giám sát trong 30 phút về dung nạp thuốc; nếu bệnh nhân nơn mửa trong vịng 30 phút đầu sẽ được điều trị lại với liều tương tự và theo dõi tiếp 30 phút nữa, nếu nơn trở lại sẽ loại khỏi nghiên cứu sau khi đã điều trị thay thế bằng Artesunate tiêm;
- Tiếp đĩ, lịch trình theo dõi và đánh giá lại các thơng số lâm sàng và KSTSR được tiến hành vào các ngày D1, 2, 3 và D7, rồi mỗi tuần theo dõi trở lại như trên vào D14, 21 và D28.
- Các bệnh nhân sẽ được khuyên nên quay trở lại với nhĩm nghiên cứu vào bất cứ ngày nào trong quá trình theo dõi nếu họ cĩ triệu chứng khác thường xảy ra mà khơng cần đợi đến lịch (đánh giá lâm sàng nhằm theo dõi ca thất bại điều trị và ghi nhận các phản ứng phụ tiềm tàng cĩ thể xảy ra do thuốc).
32
- Trong khi những bệnh nhân được khuyến khích quay trở lại theo lịch hẹn của họ, chúng ta cũng phải đến khám và lấy lam máu tại nhà nếu họ khơng đến được. Liệu trình điều trị và lịch theo dõi cho đề cương này phải chặt chẽ để đảm bảo số liệu chính xác.
- Những bệnh nhân lỡ khơng theo dõi D1, D2 và vì một lý do nào đĩ lỡ khơng uống 1 liều điều trị là rút khỏi nghiên cứụ Sau D3, bệnh nhân thất bại ở D7 sẽ quay lại và theo dõi tiếp vào D8 (cũng như thế, theo dõi vào các ngày D14/15, D21/22 và D28/29) cĩ thể vẫn được quy vào nhĩm nghiên cứụ
- Sự khác biệt trong đề cương hơn 1 ngày khơng cho phép vì cả độ an tồn và tính chính xác số liệu sẽ khơng cịn.
2.4. Thuốc và biện pháp can thiệp dùng đồng thời trong khi nghiên cứu[46]
- Điều trị triệu chứng sốt được chỉ định và đặc biệt quan trọng ở trẻ em nhỏ, vì khi sốt trẻ cĩ thể co giật và nhức đầu, nơn mửạ
- Các biện pháp hạ sốt cơ học khuyên được áp dụng như quạt hoặc lau mát làm giảm nhiệt độ;
- Điều trị triệu chứng sốt khi thân nhiệt ≥ 38°C với acetaminophen ngay trước khi điều trị TSR tại ngày D0.
- Nếu trong thời gian theo dõi, bệnh nhân cĩ nhiễm trùng khác đi kèm sốt rét, phải điều trị kháng sinh thích hợp và thuốc sốt rét cho bệnh nhân đủ liều và sẽ rút khỏi nghiên cứụ
2.5. Kỹ thuật nghiên cứu [46]
2.5.1. Đánh giá thơng số lâm sàng
Đánh giá lâm sàng sẽ thực hiện trên tất cả đối tượng và thực hiện khám thực thể vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu (D0) cũng như vào các ngày D1, 2, 3, 7,
14, 21, 28. Một bệnh sử, tiến hành cân nặng, tuổi, giới tính, địa chỉ liên hệ đầy đủ và ghi lại chi tiết.
33
2.5.2. Đo thân nhiệt
Đo nhiệt độ nách thực hiện vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu (D0) cũng như vào các ngày từ D1, 2, 3, 7, 14, 21, 28. cặp nhiệt độ nách 2 lần/ ngày trong 4 ngày đầu, sau đĩ mỗi ngày 1 lần vào các ngày sau, đồng thời với lấy lam máụ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.5.3. Xét nghiệm lam máu và đếm mật độ ký sinh trùng [47]
- Xét nghiệm lam máu giọt dày và mỏng, đếm KSTSR để sàng lọc vào ngày D0 và xác định tiêu chuẩn chọn bệnh hoặc tiêu chuẩn loại trừ. Lam giọt dày cũng sẽ kiểm tra vào các ngày tiếp theo từ D2, 3, 7, 14, 21 và D28. Những lam máu sẽ được đánh dấu, dán nhãn cẩn thận theo quy đinh trước (số sàng lọc, số nghiên cứu, ngày theo dõi và lấy máu,…).
- 3 lam máu (2 lam giọt dày và 1 lam giọt mỏng) cho mỗi bệnh nhân, trong đĩ 1 lam sẽ nhuộm nhanh (giêm sa 10% trong 10–15 phút) đối với sàng lọc ban đầu, trong khi các lam khác chúng ta vẫn nhuộm bình thường. Vì khi đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, chúng ta sẽ nhuộm lam thứ 2 cẩn thận hơn (nồng độ giêm sa 2.5-3.0% trong 45 – 60 phút). Phương pháp nhuộm chậm sẽ sử dụng cho các lam máu khác trong suốt quá trình theo dõị Lam máu giọt dày cho sàng lọc ban đầu sẽ được kiểm tra và đếm thể vơ tính trên vi trường. MĐKSTSR đủ tiêu chuẩn đưa vào ≥ 1.000 thể vơ tính/µl và mật độ ký sinh trùng sốt rét được tính như sau:
MĐKSTSR/µl =
Số lượng KSTSR đếm được x 6000 Số lượng bạch cầu đếm được.
- 2 kỹ thuật viên chuyên về KHV sẽ soi độc lập tất cả lam máu và đếm MĐKSTSR bằng số trung bình của hai ngườị Các lam máu cĩ kết quả khơng tương ứng (khác nhau giữa hai XNV về chủng loại KSTSR hoặc khác nhau về MĐKSTSR hơn 50%) sẽ được kiểm tra lại lần thứ 3 bởi một XNV độc lập và MĐKSTSR sẽ được tính số trung bình của hai người cĩ giá trị gần tương đương nhaụ
34
2.5.4. Phân tích về gen học của ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc [46]
Vì đây là vùng sốt rét lưu hành nặng, lan truyền cao nên cần phân tích PCR để phân biệt giữa tái phát (cùng dịng KSTSR) và tái nhiễm (khác dịng KSTSR), phân tích kiểu gen dựa trên đa dạng di truyền của những kiểu gen KSTSR như
SMP1, SMP2 và GLURP (msp1, msp2 và glurp). Dữ liệu kiểu gen các dịng KSTSR trước và sau đựơc so sánh với nhau theo cặp. Quy trình lấy mẫu giấy thấm và bảo quản mẫu đến khi thực hiện:
- Lấy 2-3 giọt máu lên trên giấy thấm Whatmann 3mm từ các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu ngay lúc D0. Mẫu thứ 2 được lấy ở thời điểm thất bại điều trị. Các mẫu giấy thấm sẽ được đánh code (số nghiên cứu, ngày theo dõi,…), bảo quản trong hộp nhựa cá nhân hoặc túi bĩng với chất chống ẩm, tránh ánh sáng, độ ẩm và nhiệt độ quá cao, giữ nhiệt độ thường ở thực địa và 40C trong phịng thí nghiệm cho đến khi tách chiết DNẠ - Kỹ thuật PCR được chuyển và phân tích tại la bơ sinh học phân tử để
phân tích kiểu gen trên những trường hợp thất bại điều trị.
2.6. Một số trường hợp cần phải tạm ngừng hoặc rút khỏi nghiên cứu[46]
- Bệnh nhân đã đồng ý nghiên cứu nhưng khơng tham gia đủ lịch trình; - Bệnh nhân hoặc người giám hộ rút khỏi nghiên cứu do khơng chấp nhận
cam kết;
- Thất bại khơng hồn thành liệu trình điều trị (khơng tham gia đầy đủ lịch trình trong 3 ngày đầu tiên, xuất hiện tác dụng ngoại ý phải chấm dứt điều trị trước khi theo đủ liệu trình, bệnh nhân nơn 2 lần trong quá trình theo dõi, …);
- Vi phạm đề cương nghiên cứu (dùng thuốc sốt rét khác, hoặc kháng sinh cĩ thành phần chống sốt rét; sốt rét nặng xảy ra ngày D0, phát hiện chủng KSTSR khác trong thời gian theo dõi, phân loại sai bệnh nhân do lỗi xét nghiệm).
35
2.7. Phân loại đánh giá hiệu quả điều trị [46]:
Bảng 2.3: Phân loại đánh giá hiệu quả phác đồ theo tiêu chuẩn của TCYTTG
Phân loại đánh giá hiệu quả điều trị theo tiêu chuẩn WHO, 2009 Thất bại điều trị sớm (ETF_Early Treatment Failure)
- Xuất hiện các dấu chứng của sốt rét nguy hiểm hoặc nghiêm trọng vào ngàyD1, Xuất hiện D2 hoặc D3, kèm cĩ mặt KSTSR trong máu;
- KSTSR vào ngày D2 cao hơn D0 bất kể thân nhiệt;
- Xuất hiện KSTSR trong máu vào ngày D3 đi kèm thân nhiệt ≥ 37.5ºC;
- KSTSR trong máu vào ngày D3 ≥ 25% so với MĐKSTSR ngày D0.
Thất bại điều trị muộn (LTF_Late Treatment Failure), chia làm hai loại:
Thất bại lâm sàng muộn (LCF_Late Clinical Failure)
- Xuất hiện các dấu chứng sốt rét nặng và nguy hiểm vào bất kỳ ngày nào từ D4 đến D28 với sự cĩ mặt của KSTSR trong máu, khơng cĩ tiêu chuẩn nào của ETF trước đĩ;
- Cĩ mặt KSTSR trong máu và thân nhiệt ≥ 37.5ºC hoặc cĩ tiền sử sốt trong vùng sốt rét lan truyền thấp đến trung bình ở bất kỳ ngày nào từ D4 đến D28, khơng cĩ bất kỳ dấu hiệu nào của ETF trước đĩ;
Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF_Late Parasitological Failure) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Cĩ mặt KSTSR trong máu vào bất kỳ ngày nào từ D7 đến D28 và thân nhiệt < 37.5ºC, khơng cĩ bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF và LCF trước đĩ.
Đáp ứng lâm sàng, KST đầy đủ (ACPR_Adequate Clinical and Parasitological Response)
- Khơng cĩ xuất hiện KSTSR trong máu vào D28, bất luận nhiệt độ nách thế nào và khơng cĩ bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF, LCF và LPF trước đĩ.
36
2.8. Phân tích và xử lý số liệu[44]
Kết quả nghiên cứu thu thập được tổng hợp, phân tích và xử lý theo phần mềm in vivo phiên bản 7.1 của WHO (2009).
2.9. Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu[18],[46]
- Thuốc DHA + PP trong thử nghiệm này, hiện đang dùng theo trong CT PCSRQG nên đã được thơng qua Hội đồng Y đức của Bộ Y tế;
- Thử nghiệm hiệu lực của phác đồ điều trị được tiến hành dưới sự giám sát trực tiếp của các cán bộ chuyên mơn. Tất cả thời điểm, tính an tồn và sự bồi hồn phải luơn đảm bảo cho bệnh nhân tối đa, quản lý thích hợp mỗi bệnh nhân và ưu tiên cho thử nghiệm;
2.9.1. Biên bản cam kết tham gia nghiên cứu
- Giải thích về lợi ích, quyền lợi và nghĩa vụ bệnh nhân khi tham gia nghiên cứu và nguy cơ cĩ thể xảy ra sau uống thuốc;
- Viết cam kết giữa đối tượng nghiên cứu hoặc cha mẹ, người giám hộ (trẻ em hoặc người khơng biết chữ);
- Cĩ thể nhờ người chuyển dịch bằng tiếng Bana đọc tồn bộ cho bệnh nhân hoặc thân nhân bệnh nhân nghe rõ trước khi tham gia nghiên cứụ
2.9.2. Bảo mật thơng tin và số liệu
- Tất cả thơng tin liên quan đến bệnh nhân nghiên cứu sẽ được bảo mật; - Trưởng nhĩm nghiên cứu phải đảm bảo cất giữ hồ sơ giấy tờ và bệnh án
nghiên cứu và sản phẩm nghiên cứu cẩn trọng.
2.9.3. Dịch vụ chăm sĩc y tế
- Chăm sĩc y tế hồn tồn miễn phí trong suốt quá trình nghiên cứu và theo dõi bệnh nhân, nhất là theo dõi các tác dụng phụ để nhập viện xử trí kịp thời;
37
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua hơn 12 tháng (từ tháng 5/2009 đến tháng 8/2010) thực hiện nghiên cứu với tiến trình khám bệnh, sàng lọc và đưa vào đủ số bệnh nhân nghiên cứu này tại xã An Trung, huyện Kon Ch’ro của tỉnh Gia Lai - nơi cĩ sốt rét lưu hành nặng theo phân vùng dịch tễ là sốt rét nặng tại đây và nghiên cứu tiến hành chủ yếu vào đỉnh bệnh sốt rét. Tổng số bệnh nhân được khám và điều trị là gần 1.000 bệnh nhân trong vùng. Nhĩm nghiên cứu đã thực hiện một nghiên cứu với thiết kế là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tự chứng, theo dõi qua thời gian 28 ngày và liệu trình điều trị chỉ cĩ 3 ngày theo phác đồ Bộ Y tế ban hành. Chúng tơi rút ra một số kết luận như sau:
3.1. Đặc điểm chung các bệnh nhân trong thời gian thực hiện nghiên cứu
Với tình hình bệnh nhân sốt rét tồn tỉnh Gia Lai cả năm 2009 với số bệnh nhân sốt rét (BNSR) trên 2500 trường hợp là và 6 tháng đầu năm 2010 với số bệnh nhân sốt rét là 953, trong đĩ cĩ 531 bệnh nhân cĩ KSTSR dương tính trên lam và đặc biệt trong cơ cấu ký sinh trùng sốt rét, loại P. falciparum chiếm ưu thế với 437 trường hợp, trong đĩ vùng SRLH của huyện Kon Ch’ro là một trong những huyện trọng điểm về bệnh sốt rét[13],[14] cả về số bệnh nhân sốt rét và số KSTSR dương tính. Trong thời gian thực hiện nghiên cứu (2009 - 2010) đặc biệt là vào các mùa truyền bệnh chính của vùng sốt rét lưu hành tại tỉnh Gia Lai, nhĩm nghiên cứu đã khám sàng lọc chủ động lẫn phát hiện thụ động qua lấy lam máu xét nghiệm để chọn và tuyển bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu từ 994 đối tượng đến khám tại điểm nghiên cứụ Với số bệnh nhân sốt hoặc tiền sử sốt và cĩ KSTSR dương tính là 88/994 (8.85%).
Một số thơng số nhân chủng học và lâm sàng được ghi nhận một cách đầy đủ qua từng trường hợp.
38
3.1.1. Đặc điểm về tình hình bệnh nhân sốt rét cĩ KSTSR dương tính phát hiện
Bảng 3.1. Đặc điểm về KSTSR trên bệnh nhân cĩ KSTSR dương tính trên lam xét nghiệm máu
TT Đặc điểm nhĩm bệnh nhân Thời điểm trước khi chọn nghiên cứu
1 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cơ cấu KSTSR trên 88 ca (+)
- Tổng số ca cĩ KSTSR (+) - P. falciparum - P. vivax - P.malariae - P. falciparum + P. vivax Số lượng Tỷ lệ 88/994 (8.85%) 75/88 (85.22%) 6/88 (6.82%) 2/88 (2.28%) 5/88 (5.68%) 2 Với 75 ca cĩ P. falciparum (+)
- Số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn - Số bệnh nhân khơng đủ tiêu
chuẩn đưa vào nghiên cứu
Số lượng Tỷ lệ 72 (96%) 3 (4%)
Biểu đồ 3.1. Cơ cấu ký sinh trùng sốt rét trên 88 trường hợp dương tính
85.22% 6.82% 2.28% 5.68% P. falciparum P. vivax P.malariae P. falciparum + P. vivax
39
Nhận xét:
Trong cơ cấu ký sinh trùng sốt rét của 88 trường hợp (+) phát hiện qua xét nghiệm lam và nhuộm chuẩn vàng giêm sa, số trường hợp nhiễm P. falciparum
chiếm đa số với 75 (85.22%), nhiễm P. vivax là 6 (6.82%), nhiễm P. malariae là 2 (2.28%) và nhiễm phối hợp 2 lồi P. falciparum + P. vivax là 5 (5.68%).
Tuy nhiên, trong số 75 trường hợp nhiễm P. falciparum đơn thuần thì chỉ cĩ 72 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, riêng 3 bệnh nhân thuộc nhĩm nguy cơ đặc biệt là 1 phụ nữ mang thai và trẻ em dưới 1 tuổị
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nhân nhiễm KSTSR P. falciparum dương tính nhưng đã bị loại khỏi nghiên cứu
BN nhiễm P.
falciparum bị loại Số lượng (%)
Phác đồ xử trí theo hướng dẫn Bộ Y tế (2009) - Phụ nữ mang thai - Trẻ em < 1 tuổi 1/75 (1.33%) 2/75 (2.66%) Quinine + Clindamycine Dihydroartemisinine + piperaquine Nhận xét:
Trong số 3 bệnh nhân cĩ nhiễm đơn thuần ký sinh trùng sốt rét P. falciparum, gồm 1 phụ nữ mang thai (1.33%) và 2 trẻ em dưới 1 tuổi (2.66%), là nhĩm đối tượng cĩ nguy cơ và cơ địa đặc biệt, dễ chuyển từ sốt rét chưa cĩ biến chứng sang thể sốt rét ác tính, khơng đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu do vi