III/ Nguyờn nhõn, giải phỏp cho vướng mắc hiện tại và hướng phỏt triển cho bảo hiểm thất nghiệp trong thời gian tới:
2. Điều kiện được hưởng chế độ ốm đau:
Người lao động tham gia bảo hiểm xó hội là đối tượng ỏp dụng của chế độ bảo hiểm này. Tuy nhiờn, khụng phải đối tượng nào bị ốm đau đều hưởng chế độ ốm đau. Chỉ cú những đối tượng thỏa món cỏc điều kiện theo quy định của phỏp luật về chế độ ốm đau mới được hưởng, theo Điều 22 Luật Bảo hiểm xó hội (BHXH) 2006:
+ Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và cú xỏc nhận của cơ sở y tế.
Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gõy nghiện khỏc thỡ khụng được hưởng chế độ ốm đau.
+ Cú con dưới 7 tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm súc con và cú xỏc nhận của cơ sở y tế.
2.1 Chế độ bảo hiểm đối với người lao động bị ốm đau, tai nạn rủi ro:
- Điều kiện bảo hiểm ốm đau là tổng hợp cỏc điều kiện về nội dung và điều kiện về thủ tục làm cơ sở để chi trả bảo hiểm.
+ Điều kiện về nội dung: Là những điều kiện thể hiện nhu cầu thực sự về bảo hiểm xó hội của người lao động. Cỏc điều kiện loại này trong chế độ bảo hiểm ốm đau thụng thường bao gồm: bị ốm đau, phải nghỉ việc để điều trị (nội trỳ hoặc ngoại trỳ) và đó tham gia bảo hiểm xó hội một thời gian nhất định tớnh đến thời điểm xột hưởng bảo hiểm.
• Bị ốm đau (khụng phải là bệnh nghề nghiệp) được coi là điều kiện tiền đề của chế độ bảo hiểm ốm đau. Nhiều quốc gia, trong đú cú Việt Nam cú sự nới rộng cỏc điều kiện này theo hướng bảo vệ quyền lợi cho người lao động. Cỏc trường hợp người lao động bị tai nạn (khụng phải là tai nạn lao động) cũng được xem là ốm đau và cũng thuộc đối tượng được hưởng bảo hiểm ốm đau. Đõy là tinh thần từ trước tới nay phỏp luật về BHXH nước ta vẫn nhất quỏn thực hiện. Tuy nhiờn, cũng cần lưu ý, thụng thường những trường hợp ốm đau mang tớnh khỏch quan (khụng do lỗi của người lao động) mới trở thành điều kiện được hưởng bảo hiểm ở chế độ này. Đõy cũng là lý do để Nhà nước ta loại những người lao động phải nghỉ việc điều trị do nguyờn nhõn say rượu, tự hủy hoại sức khỏe hoặc dựng chất ma tỳy… ra khỏi đối tượng hưởng bảo hiểm.
• Phải nghỉ việc để điều trị chớnh là hệ quả thường xảy ra trong cỏc trường hợp người lao động bị ốm đau. Đõy cũng chớnh là điều kiện quan trọng để xỏc định nhu cầu bảo hiểm thực sự của người lao động, đồng thời đảm bảo nguồn chi đỳng mục đớch và phỏt huy tỏc dụng tớch cực của quỹ BHXH. Bởi vỡ, do phải nghỉ việc để điều trị, khụng những chi phớ thường ngày của người lao động bị tăng lờn do phải chi trả cỏc dịch vụ y tế mà thu nhập của người lao
động bị giỏn đoạn.. từ đú cần phải cú nguồn đảm bảo cho những chi phớ tăng lờn hoặc thu nhập bị mất đú.
• Thời gian tối thiểu tham gia BHXH cũng là một điều kiện cần thiết để xõy dựng đối tượng hưởng bảo hiểm ốm đau. Tuy nhiờn, khụng giống như quy định thời gian tham gia BHXH đối với chế độ thai sản dành cho đối tượng là lao động nữ mang thai và lao động nữ sinh con là tối thiểu sỏu thỏng; ở chế độ ốm đau lại khụng quy định mức thời gian tối thiểu đó tham gia BHXH bắt buộc để làm điều kiện bắt buộc khi giải quyết chế độ ốm đau cho người lao động. Theo quy định của phỏp luật, BHXH bắt buộc ỏp dụng đối với những hợp đồng lao động từ 3 thỏng trở lờn. Như vậy cú nờn hiểu là những người lao động đang làm việc tại cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp cú thời gian đúng bảo hiểm xó hội từ 3 thỏng trở lờn thỡ được hưởng chế độ ốm đau? Phỏp luật cần quy định cụ thể thời gian tối thiểu đúng bảo hiểm xó hội để được hưởng chế độ này.Trong điều kiện kinh tế hiện nay, khi quỹ BHXH hạch toỏn độc lập với ngõn sỏch Nhà nước, việc cõn đối thu chi trở thành điều kiện đặc biệt quan trọng cho sự tồn tại và tăng trưởng của quỹ thỡ việc quy định điều kiện bắt buộc về thời gian tham gia bảo hiểm xó hội của người lao động trước khi hưởng bảo hiểm lại thực sự cần thiết. + Điều kiện về thủ tục: Điều 112 Luật BHXH, Quyết định 777/QĐ-BHXH ngày 17/5/2010 về việc ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.
Đõy là điều kiện liờn quan trực tiếp tới hồ sơ hưởng bảo hiểm ốm đau của người lao động. Tựy từng trường hợp cụ thể mà cỏc giấy tờ trong bộ hồ sơ phải cú là văn bản đề nghị người sử dụng lao động, bệnh ỏn, xỏc nhận y tế, giấy chứng nhận bệnh điều trị dài ngày, quyết định cho hưởng BHXH của cơ quan BHXH cú thẩm quyền… Trong đú, xỏc nhận của tổ chức y tế về sự kiện người lao động nghỉ việc để điều trị do ốm đau, tai nạn rủi ro là điều kiện cú tớnh quyết định về thủ tục.
Nếu cỏc điều kiện về nội dung được coi là điều kiện cần thỡ điều kiện về thủ tục là điều kiện đủ. Xỏc nhận của tổ chức y tế cú thẩm quyền là cần thiết, bởi đú chớnh là những chứng cứ phỏp lý chứng minh sự kiện bảo hiểm đó phỏt sinh và là căn cứ phỏp lý để cơ quan BHXH thanh toỏn tiền bảo hiểm với cỏc đối tượng thụ hưởng. Xỏc nhận y tế chỉ được coi là hợp lệ khi tổ chức y tế cấp giấy xỏc nhận được thành lập và hoạt động hợp phỏp theo quy định của Bộ Y tế. Theo Mục III.3.b Thụng tư 19/2003 /TT-BLĐTBXH ngày 22 thỏng 9 năm 2003 hướng dẫn thi hành Hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 41/CP ngày 06 thỏng 7 năm 1995 của Chớnh phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Bộ Luật Lao động về kỷ luật lao động và trỏch nhiệm vật chất đó được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 33/2003/NĐ-CP
ngày 02 thỏng 4 năm 2003 của Chớnh phủ thỡ: trường hợp người lao động nghỉ cú giấy nghỉ ốm của cơ sở y tế cú thẩm quyền theo quy định của phỏp luật hoặc cú xỏc nhận của cơ sở y tế được thành lập hợp phỏp khỏm và điều trị được coi là cú lý do chớnh đỏng. Và tại Điều 6, Điều lệ của BHXH cũng quy định phải cú xỏc nhận của cơ sở y tế cú thẩm quyền.
Như vậy, theo phỏp luật hiện hành, người lao động tham gia BHXH bị ốm đau hoặc bị tai nạn, rủi ro phải nghỉ việc để điều trị, cú xỏc nhận của tổ chức y tế cú thẩm quyền thỡ được hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau.
2.2 Chế độ bảo hiểm đối với người lao động chăm súc con ốm đau:
Ở nước ta, chế độ bảo hiểm đối với người lao động chăm súc con ốm đau ra đời cựng với sự ra đời của BHXH. Về nguyờn tắc chung, đối tượng hưởng bảo hiểm chỉ bao gồm những người mẹ nghỉ việc để chăm súc con ốm. Chỉ trong những trường hợp đặc biệt (chẳng hạn mẹ chết hoặc con ở với bố do mẹ đi cụng tỏc) thỡ việc trợ cấp mới cú thể được thực hiện cho người bố. Về sau, chế độ bảo hiểm chăm súc con ốm được ỏp dụng cho cả lao động nam và
nữ, trong đú lao động nữ được ưu tiờn hơn trong những trường hợp nhất định. Ngoài điều kiện người lao động tham gia bảo hiểm ở chế độ này cũn phụ thuộc vào những yếu tố khỏc nhau: độ tuổi của con ốm mà người lao động cần phải nghỉ việc chăm súc, sự tớnh toỏn về thời gian nghỉ việc hợp lý trỏnh sự lạm dụng của người lao động ảnh hưởng tới quỹ BHXH. Trờn cơ sở này, điều kiện cụ thể đặt ra ở từng gia đỡnh cú thể khỏc nhau tựy thuộc vào mức độ chi phối của cỏc yếu tố trờn đến chớnh sỏch BHXH.
+ Điều kiện nội dung: Theo quy định của phỏp luật hiện hành, người lao động tham gia BHXH khi nghỉ việc để chăm súc con ốm đau được bảo hiểm khi đủ cỏc điều kiện sau: • Cú con dưới bảy tuổi bị ốm đau
Theo nội dung khoản này thỡ chỉ đề cập tới điều kiện là con dưới 7 tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm súc con và cú xỏc nhận của cơ sở y tế mà khụng núi tới người lao động là nam hay nữ hưởng chế độ này nờn chế độ bảo hiểm chăm súc con ốm được ỏp dụng chung cho cả lao động nam và nữ.
• Người lao động phải nghỉ việc để chăm súc con và cú xỏc nhận của tổ chức y tế cú thẩm quyền.
Trường hợp cả cha và mẹ đều tham gia BHXH, nếu một người đó hết thời hạn hưởng chế độ mà con vẫn ốm đau thỡ người kia được hưởng chế độ khi ốm đau.
+ Điều kiện thủ tục: Điều 112 Luật BHXH, Quyết định 777/QĐ-BHXH ngày 17/5/2010 về việc ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.