Chương 1 : TỔNG QUAN
1.3. Các biện pháp thăm dò huyết động và đánh giá chức năng tâm thu
1.3.2. Catheter tĩnh mạch trung tâm
* Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Tiền gánh, hậu gánh và sức co bóp cơ tim là yếu tố quan trọng quyết
định CO. Tiền gánh là thể tích tâm thất cuối thì tâm trương trước khi tâm thất
co bóp. Trong bệnh cảnh sốc cần phải đánh giá tiền gánh đểxác định xem liệu BN có cần truyền thêm dịch không để đảm bảo CO. CVP và PCWP thường
được sử dụng nhất để đo tiền gánh thất phải và thất trái. CVP đã được dùng
để đánh giá lượng máu đổ về TMTT và được coi là áp lực phản ánh tuần hoàn
tĩnh mạch trở về. Giá trị CVP bình thường 2-8mmHg. CVP được đo qua bộ
phận nhận cảm áp lực nối với catheter TMTT đặt dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong. Giá trị của phương pháp đo CVP ở BN SNK vẫn cịn đang tranh
cãi. Khơng có ngưỡng giá trịCVP nào xác định CO của BN tăng đáp ứng với
liệu pháp truyền dịch, tuy nhiên nếu CVP thấp phản ánh tình trạng thiếu dịch.
Ngược lại, CVP tăng thường không liên quan với tình trạng đủ dịch trong
lịng mạch. Đặc biệt mỗi thơng số đo tiền gánh ở một thời điểm không đặc
trưng cho toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng. Những thay đổi các thơng số sau test
truyền dịch sẽ hữu ích hơn là chỉ đo tiền gánh đơn thuần. Dù có những hạn
chế, phương pháp đo CVP, đặc biệt khi giá trị thấp, cùng với các biện pháp
theo dõi khác, CVP đã được sử dụng có hiệu quả để hướng dẫn và đánh giá
liệu pháp hồi sức dịch trong SNK [12],[13],[55],[56].
* Theo dõi ScvO2qua catheter tĩnh mạch trung tâm.
Trong suốt quá trình điều trị ban đầu SNK, những thông số sinh lý như
HA, nhịp tim, lưu lượng nước tiểu sẽ phản ánh kết quả hồi sức. Mặc dầu những giá trị này hồn tồn bình thường nhưng vẫn có sự mất cân bằng giữa lượng
oxy cung cấp và tiêu thụ dẫn đến thiếu oxy mô. Theo dõi SvO2 được sử dụng
như một biện pháp thay thế đánh giá sự cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ
oxy. Trong một số bệnh như SNK, sốc tim SvO2 thấp thường dựbáo tiên lượng xấu. Trong SNK, có thể tăng SvO2 thứ phát do rối loạn phân bố dòng máu (máu trở về hệ tuần hồn tĩnh mạch mà khơng có trao đổi oxy). Tuy nhiên
những BN SNK vẫn có SvO2 thấp hoặc bình thường do có hiện tượng bất
thường sử dụng oxy tế bào, dẫn đến rối loạn chức năng của ty thể và làm giảm
tiêu thụ oxy tại tế bào. Theo dõi SvO2 ở BN SNK thường hữu ích hơn vì SvO2 thấp thường kết hợp với CO thấp và cần phải tiến hành các biện pháp điều trị
tăng cung cấp oxy cho tổ chức và hạn chế tối thiểu hiện tượng giảm tưới máu
mô do SNK, tuy nhiên để đo được SvO2 cần phải đặt catheter ĐMP. So sánh
thêm, đo ScvO2 qua catheter TMTT, là thủ thuật được chỉ định thường quy ở
BN nặng để đo CVP, truyền thuốc vận mạch. Nguyên lý, đo ScvO2 phản ánh mức độ sử dụng oxy của não và phần trên của cơ thể. Ở người khỏe mạnh,
ScvO2 ởTMCT cao hơn ở TMCD do sự gia tăng nhu cầu chuyển hóa của não.
Do động mạch phổi chứa máu từ cả hai TMCT và TMCD nên SvO2 lớn hơn
ScvO2. Sự đảo ngược về mặt sinh lý khác nhau giữa ScvO2 và SvO2 có thể
quan sát thấy rõ trong SNK. Trong suốt quá trình theo dõi huyết động, dòng
máu đến mạc treo giảm báo hiệu sự gia tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của tạng,
điều này dẫn đến giảm độ bão hòa oxy tĩnh mạch ở phần dưới cơ thể. Trong khi dòng máu tới não được duy trì trong suốt thời gian sốc gây ra sự giảm ScvO2 hơn so với SvO2. Các nghiên cứu thấy ScvO2 khác SvO2 nhưng sự thay
đổi SvO2 song song với sự thay đổi ScvO2. Sự thay đổi ScvO2 phản ánh rối
loạn huyết động và có thể phản ánh hiệu quả điều trị [12],[13],[14]. Nghiên
cứu của River và cộng sự chỉ sử dụng một thông số khác nhau là ScvO2> 70%
là mục tiêu điều trị so với nhóm chứng, kết quả là giảm tỷ lệ tử vong 15%
[34]. Hướng dẫn điều trị SNK của Surviving Sepsis Campaign đã coi vai trò
ScvO2 và SvO2 tương đương nhau để điều trị SNK. Việc theo dõi ScvO2 là
một thành công trong kiểm soát sớm huyết động trong SNK [10].