- Đo cung lượng tim qua catheter Swan-Ganz bằng phương pháp hịa
lỗng nhiệt: dựa vào sự chênh lệch nhiệt độ dung dịch tiêm và nhiệt độ cơ thể,
đầu nhận cảm nhiệt sẽ đo được sự chênh lệch nhiệt độ theo thời gian, từ đó vẽ
ra dạng sóng của nhiệt độ thay đổi theo thời gian cho phép tính tốn dịng
máu chảy. Diện tích dưới sóng cân xứng đảo ngược với cung lượng tim. Được
tính tốn theo phương trình Stewart - Hamilton. Nhiệt độ bơm vào sử dụng
nhiệt độ của nước đá. Thể tích dịch bơm vào là 5ml/lần qua cổng gần của catheter Swan-Ganz, tốc độ bơm nhanh dưới 4 giây. Cổng xa có bộ phận nhận cảm nhiệt giúp ghi lại các thay đổi nhiệt độ máu theo diễn biến thời gian và
hiển thịthay đổi này dưới dạng đường biểu diễn hịa lỗng nhiệt [95].
- Chỉ số tim: CI = CO/S da. Trong đó CO là cung lượng tim; S là diện tích da của bệnh nhân tính theo đơn vị m2.
* Đo độbão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ bão hòa oxy máu tĩnh
mạch trộn:
- Đo độbão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)
Chuẩn bị dụng cụ:
+ 02 bơm tiêm nhựa 5ml: 01 bơm dùng hút máu có lẫn dung dịch trong
ống thơng và 01 bơm chứa dung dịch natriclorua 0,9% để bơm rửa ống thông
+ 01 ống mao quản (Ciba-Corning).
+ Các dụng cụ sát khuẩn: dung dịch betadine, gạc.
Cách lấy mẫu bệnh phẩm:
+ Tạm thời ngừng truyền dịch, máu, truyền thuốc (trừ thuốc vận mạch). + Sát khuẩn đầu ra nịng gần của catheter Swan-Ganz (có cổng ra thông với nhĩ phải), dùng bơm tiêm 5ml hút 5 ml máu đầu tiên (để tránh lượng máu bị hịa lỗng do dịch truyền), sau đó dùng 01 ống mao quản (Ciba-Corning) lấy máu, khi đầy ống mao quản thì dùng tay bịt đầu ống lại không để cho khơng khí lọt vào. Chụp mũ đầu kim lại. Dùng bơm tiêm 5 ml có sẵn dung
+ Ngay sau đó mẫu máu được đưa vào máy đo khí máu Gem Premier
3000 đặt tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai đểđo độ bão hòa oxy
máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).
- Đo độbão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2):
Chuẩn bị dụng cụ:
+ 02 bơm tiêm nhựa 5ml: 01 bơm dùng hút máu có lẫn dung dịch trong
ống thơng và 01 bơm chứa dung dịch natriclorua 0,9% đểbơm rửa ống thông
+ 01 ống mao quản (Ciba-Corning)
+ Các dụng cụ sát khuẩn: gạc, dung dịch betadine.
Cách lấy bệnh phẩm máu:
+ Tạm thời ngừng truyền dịch, máu, truyền thuốc (trừ thuốc vận mạch). + Sát khuẩn đầu ra nịng xa của catheter Swan-Ganz (có cổng ra thông với
động mạch phổi), dùng bơm tiêm 5ml hút 5 ml máu đầu tiên (để tránh lượng máu bị hịa lỗng do dịch truyền), sau đó dùng 01 ống mao quản (Ciba-Corning)
lấy máu, khi máu đã đầy ống mao quản thì dùng tay bịt đầu ống lại khơng để cho
khơng khí lọt vào. Chụp mũ đầu kim lại. Dùng bơm tiêm 5 ml có sẵn dung dịch
natriclorua 0,9% bơm rửa ống thông, cho các đường truyền tiếp tục chảy.
- Ngay sau đó mẫu máu được đưa vào máy đo khí máu Gem Premier
3000 đặt tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai đểđo độ bão hòa oxy
máu tĩnh mạch trộn (SvO2).
* Kỹ thuật siêu âm tim:
- Đo cung lượng tim bằng siêu âm Doppler tim qua thành ngực tại
đường ra thất trái [72],[74].
Đo cung lượng tim bằng siêu âm Doppler tim qua thành ngực tại đường
ra thất trái cùng thời điểm đo cung lượng tim bằng phương pháp hịa lỗng nhiệt qua catheter Swan-Ganz. Siêu âm tim được thực hiện bởi các bác sỹ đã
Tính cung lượng tim bằng siêu âm Doppler tim qua thành ngực tại vị trí
đường ra thất trái được tính theo cơng thức:
CO (l/ph) = VTI(LVOT) x S x TS.
Trong đó: TS: là tần sốtim đo trên điện tâm đồ.
S là diện tích của thiết diện đo tại đường ra thất trái tính theo cơng thức S= π(d/2)2.
d là đường kính đường ra thất trái đo tại mặt cắt trục dọc cạnh ức trái.
Đo đường kính đường ra thất trái tại mặt cắt cạnh ức trái bằng siêu âm 2D, đo
ở chỗbám van động mạch chủ thời kỳ tâm thu. Lấy trung bình 3-5 lần đo.
Hình 2.10. Đo đường kính đường ra thất trái bằng siêu âm Doppler tim qua thành ngực.
VTI (LVOT): tích phân vận tốc dòng chảy theo thời gian của phổ Doppler xung dòng chảy ghi tại đường ra thất trái. Đo tích phân vận tốc thời gian dòng chảy động mạch chủ trên mặt cắt 5 buồng bằng Doppler xung, cửa sổ Doppler
đặt dưới van động mạch chủ 5mm. Thanh cắt tạo góc dưới 200, tốt nhất là
thẳng hàng (song song) với dòng chảy. Nếu rung nhĩ phải đo liên tục 10 chu chuyển tim rồi lấy giá trị trung bình.
Hình 2.11. Hình ảnh minh họa đo cung lượng tim bằng siêu âm Doppler tim qua thành ngực tại đường ra thất trái.
Cách đo phân suất tống máu trên siêu âm M-mode, tại thời điểm nghiên cứu [72], [74].
+ Phân suất tống máu được tính theo cơng thức:
EF = (Vd - Vs)/Vd x 100.
Trong đó:
- Vd = thể tích cuối tâm trương thất trái. - Vs = thể tích cuối tâm thu thất trái.
Đo các chỉ số đường kính được thực hiện trên mặt cắt trục dọc cạnh ức trái ở khoảng giữa dây chằng hoặc chỗ bờ tự do van hai lá. Đường kính cuối
tâm trương thất trái Dd và cuối tâm thu Ds đo được theo quy ước của hội siêu
âm Hoa kỳ. Giá trịbình thường 55-80% [73].
Phân loại suy chức năng tâm thu theo hội siêu âm Hoa Kỳ: mức độ nhẹ
EF 45-55%, mức độ vừa EF 30 - 45%, mức độ nặng EF ≤ 30% [73].
- Xét nghiệm Pro- BNP: được tiến hành trên máy Roche Elecsys 2010,
sử dụng kỹ thuật điện hoá phát quang (ECLIA) tại khoa Hoá sinh bệnh viện Bạch mai.
2.2.6. Thu thập số liệu (có mẫu bệnh án kèm theo)
Những thông số chung: Họ, tên, tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, ngày vào viện, ngày ra viện, điểm APACHE II (có phụ lục kèm theo), điểm SOFA (có phụ lục kèm theo) khi vào khoa Hồi sức tích cực, đường vào của nhiễm khuẩn, liều thuốc vận mạch, tăng co bóp cơ tim, kết quả điều trị.
Các thông tin theo thời điểm:
- Các thời điểm đo các thông số huyết động: + T0: tại thời điểm bắt đầu nghiên nghiên cứu. + T6: tại thời điểm 6 giờ sau thời điểm T0. + T12: tại thời điểm 12 giờ sau thời điểm T0. + T24: tại thời điểm 24 giờ sau thời điểm T0. + T48: tại thời điểm 48 giờ sau thời điểm T0. + T72: tại thời điểm 72 giờ sau thời điểm T0.
- Các số liệu thu thập theo thời điểm:
+ Mạch,
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), + Áp lực mao mạch phổi bít (PCWP).
+ Cung lượng tim (CO),
+ Chỉ số tim (CI).
+ Phân suất tống máu (EF). + Sức cản mạch hệ thống (SVR).
+ Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2).
+ Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).
+ Liều thuốc noradrenalin, dobutamin.
Các thông số cận lâm sàng:
+ Công thức máu: hemoglobin, hematocrit, sốlượng bạch cầu, tiểu cầu.
+ Đơng máu cơ bản.
+ Sinh hóa máu: Procalcitonin, Ure, Creatinin, Bilirubin, Pro-BNP.
+ Nồng độ Lactat máu,
+ Khí máu động mạch: pH, PaCO2, PaO2,
+ Cấy máu, cấy bệnh phẩm ổ nhiễm khuẩn.
2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu.
- Các số liệu được xử lý theo các phép toán thống kê y học, phần mềm SPSS. - Các giá trị tự do được biểu diễn dưới dạng trị số trung bình, độ lệch chuẩn với khoảng tin cậy 95%.
- So sánh các giá trị trung bình và tỉ lệ bằng thuật tốn T-test và test2,
- Sử dụng phương trình tương quan tuyến tính để tìm hiếu mối tương
quan giữa các thông số huyết động không xâm nhập và xâm nhập, mối tương
quan có giá trị thống kê với.
|r| > 0,7: tương quan rất chặt chẽ.
|r|= 0,5- 0,7: tương quan chặt chẽ. |r| = 0,3- 0,5: tương quan trung bình.
|r| < 0,3: tương quan yếu
- So sánh, đánh giá độ tin cậy của phương pháp theo dõi sử dụng phương pháp Bland- Altman.
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu.
Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn theo phác đồ
của khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai. Trước khi được lựa chọn nghiên cứu, bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được giải thích kỹ việc cần thiết phải làm chẩn đốn, theo dõi tình trạng huyết động cũng như nguy cơ có thể
gặp phải khi làm một sốthăm dị (như đặt catheter Swan- Ganz có nguy cơ rối loạn nhịp tim, nhiễm khuẩn...), khi gia đình bệnh nhân đồng ý sẽ ký vào bản cam kết. Kết quả của biện pháp thăm dị chỉ nhằm mục đích nghiên cứu và
điều trị cho bệnh nhân, mọi thơng tin được giữ bí mật tuyết đối. Đề cương
nghiên cứu đầy đủ rõ ràng và đã được Hội đồng chuyên môn- đạo đức của
2.2.9. Sơ dồ nghiên cứu: