1.4.1 .Chỉ định
1.5. CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
1.5.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt gan
Phẫu thuật cắt gan đã có lịch sử hơn 100 năm, khởi đầu chỉ là các phẫu thuật liên quan tới chấn thương hoặc vết thương bụng.
Trường hợp cắt gan đầu tiên được tiến hành bởi Langenbuch vào năm 1888, BN sau đó phải phẫu thuật lại do chảy máu.
Năm 1897, Cantlie công bố những hiểu biết của ông về giải phẫu của gan, dẫn tới việc kiểm soát mất máu tốt hơn ở những ca phẫu thuật gan mật.
Năm 1896, Kousnetzoff và Pensky đưa ra kỹ thuật garo và thắt mạch máu trong phẫu thuật cắt gan.
Năm 1908 Pringle giới thiệu kỹ thuật cặp cuống gan chung kiểm sốt dịng máu vào gan, kỹ thuật này hiện vẫn đang được sử dụng hàng ngày trong các phẫu thuật cắt gan.
Năm 1952, Lortat – Jacob đưa ra phương pháp cắt gan mang tên của mình với ngun lý chính là kiểm sốt mạch máu trước khi cắt nhu mơ.
Năm 1963, Tôn Thất Tùng lần đầu báo cáo phương pháp cắt gan của mình trên “The Lancet”, nguyên lý chính của phương pháp này là cắt nhu mơ trước sau đó kiểm sốt cuống mạch trong nhu mô.
Năm 1982, Bismuth đưa ra kỹ thuật cắt gan phối hợp hai phương pháp của Lortat-Jacob và Tôn Thất Tùng.
Năm 2002, Belghiti đưa ra phương pháp cắt gan sử dụng động tác treo gan.
1.5.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật1.5.2.1. Chẩn đốn hình ảnh 1.5.2.1. Chẩn đốn hình ảnh
Các kỹ thuật CĐHA được sử dụng để phát hiện và đánh giá kích thước của khối u cũng như xác định giai đoạn bệnh theo TNM của UBTG dựa vào mức độ xâm lấn mạch máu và các tạng xung quanh. Với các tiến bộ trong kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, CĐHA có thể cung cấp cho PTV bản đồ chi tiết của động mạch, tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa, đây là các yếu tố rất quan trọng trong lập kế hoạch phẫu thuật.
1.5.2.2. Chẩn đốn mơ học bằng chọc sinh thiết kim nhỏ
Chọc hút có hướng dẫn siêu âm được khuyến cáo sử dụng cho các u nhỏ hoặc các u khơng có tính chất điển hình (tăng sinh động mạch) trong ít nhất hai loại kĩ thuật CĐHA và có mức AFP bình thường, đặc biệt là đối với các bệnh nhân có thể ghép gan theo khuyến cáo năm 2005 của Hội nghiên cứu gan Mỹ.
1.5.2.3. Đánh giá chức năng gan
Đánh giá chức năng gan dựa trên phân loại Child-Pugh là phổ biến và được hầu hết các PTV sử dụng. Trong cắt gan, tỉ lệ tử vong sau mổ ở BN Child-A là 3,7% tăng lên 16,7% ở BN Child-B. Vì vậy đối với các trường hợp
Child-A sẽ cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn, Child-B thực hiện cắt gan nhỏ chọn lọc, Child-C chống chỉ định cắt gan.
Tuy nhiên thực tế có những trường hợp chức năng gan đã bị suy giảm khá nhiều chuẩn bị bước sang Child-B song vẫn được phân loại là Child-A. Vì vậy một số tác giả đề nghị sử dụng thêm các yếu tố khác để đánh giá chức năng gan bao gồm: áp lực tĩnh mạch cửa và độ thanh thải Indocyanine (test ICG).
ICG15< 15% có ý nghĩa chức năng gan cịn đảm bảo (tương đương Child-A) cho phép cắt gan lớn, ICG15 ≥ 15% cho phép thực hiện cắt gan chọn lọc và ICG15>40% là chống chỉ định cắt gan. Đa số các NC về chỉ định cắt gan đều sử dụng phối hợp độ Child-Pugh và nồng độ ICG15 để lựa chọn
phương pháp thích hợp nhưng tại Việt Nam hiện chưa thực hiện được xét nghiệm này.
1.5.2.4. Đo thể tích gan lành cịn lại
Thể tích gan cịn lại khơng đủ đã được xác định là nguyên nhân chính gây suy gan sau mổ. Thuật ngữ hội chứng gan nhỏ được sử dụng rộng rãi trong ghép gan và cắt gan điều trị UBTG.
Hội chứng gan nhỏ xảy ra khi tỉ lệ thể tích gan cịn lại/ trọng lượng cơ thể <1% hoặc tỉ lệ thể tích gan cịn lại/thể tích gan chuẩn <30%. Hội chứng này gây suy gan sau mổ và có tỉ lệ tử vong lên tới 50% .