4.3.1.3 .Cắt nhumô gan
4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN
4.4.1.3. Tai biến và tử vong trong mổ
Trong nghiên cứu có 3 trường hợp tổn thương rách tĩnh mạch ở thì kiểm sốt mạch máu và giải phóng gan gồm: 1 trường hợp rách tĩnh mạch cửa phải, 1 trường hợp rách tĩnh mạch gan phải, và 1 trường hợp rách tĩnh mạch chủ.
Có một trường hợp rách mặt sau bên phải tĩnh mạch cửa phải trong q trình phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch này. Kinh nghiệm của chúng tơi thấy rằng, khi phẫu tích thành tĩnh mạch thường mỏng dễ gây rách, do vậy cần thận trọng, nhẹ nhàng, không vội vàng. Tĩnh mạch cửa phải nằm ở lớp sâu của cuống cửa, do vậy cần tiếp cận từ mặt sau của tĩnh mạch cửa. Người phụ một dùng tay trái kéo khối tá tụy làm xoay cuống gan để bộc lộ mặt sau bên phải cuống gan. Tiến hành mở phúc mạc ở mặt trước và mặt sau tĩnh mạch cửa phải phần trên cuống gan. Tiếp theo đi dọc theo tĩnh mạch cửa lên phía trên đến ngã ba tĩnh mạch cửa phải và trái. Ở vị trí này cần chú ý các nhánh tĩnh mạch của phân thùy 1(bình thường là 2 ở bên phải và trái) cần cắt bỏ các nhánh đổ vào tĩnh mạch cửa phải. Tiếp theo luồn một dây cao su qua tĩnh mạch cửa phải nhằm mục đích dễ dàng garo tĩnh mạch này trước khi đi vào nhu mô gan.
Một trường hợp rách tĩnh mạch gan phải cũng trong q trình phẫu tích nhằm mục đích kiểm sốt tĩnh mạch này trước khi tiến hành cắt nhu mô gan. Theo Tôn Thất Tùng (1986), mốc bên ngồi của tĩnh mạch gan phải rất khó
nhận biết một cách chính xác, đặc biệt trong trường hợp khối u lan sát vào thành tĩnh mạch và do đó dễ bị tổn thương, theo thống kê của tác giả tỉ lệ gặp biến chứng này là 10/1055 trường hợp (~0,95%) .
Kinh nghiệm của chúng tôi nhằm tránh biến chứng này là khi kiểm soát tĩnh mạch gan phải cần chú ý giải phóng phía bên tĩnh mạch chủ dẫn tới tĩnh mạch gan phải. Bình thường tĩnh mạch này khơng nhìn rõ do bị cầu nhu mơ gan phải (dây chằng Makuuchi) đi từ phía trên vịng qua mặt bên phải của tĩnh mạch chủ. Để bộc lộ được tĩnh mạch gan phải cần phải cắt dây chằng Makuuchi, nhờ đó chúng ta có thể kiểm sốt tĩnh mạch gan phải. Đây là thì mổ nguy hiểm vì tĩnh mạch gan phải bám một đoạn dài vào tĩnh mạch chủ hoặc tách làm hai và một vết rách ở tĩnh mạch gan phải ở vị trí này cũng tương đương vết rách thành bên tĩnh mạch chủ gây mất máu lớn và nguy cơ tắc mạch do khí. Do vậy việc kiểm sốt tĩnh mạch gan phải trước khi cắt nhu mơ gan là khơng cần thiết vì tĩnh mạch này có thể kiểm sốt đơn giản bằng ép nhu mơ gan, sau đó được thắt trong nhu mơ gan ở cuối thì cắt nhu mơ gan. Chỉ tiến hành trong trường hợp tĩnh mạch gan phải dài, dễ dàng phẫu tích.
Một trường hợp rách tĩnh mạch chủ dưới, bệnh nhân tử vong trong mổ do không kiểm sốt được q trình mất máu. Đây là một biến chứng nặng, BN có thể tử vong tức thì do mất máu hoặc do thốt khí vào buồng tim, tỉ lệ biến chứng này theo Tôn Thất Tùng và cộng sự (1986) là 22/1055 (~2,1%) trong đó tử vong 4/22 trường hợp và hay gặp trong các trường hợp cắt gan lớn, do BN đến muộn và khối u xâm lấn rộng làm thay đổi cấu trúc giải phẫu. Kinh nghiệm của tác giả trong xử trí biến chứng này là trước hết phải cầm máu tạm thời bằng ngón tay của người phụ hoặc dùng gạc đè tạm vào tĩnh mạch chủ dưới ở trên tĩnh mạch thận phải, trong khi đó PTV nhanh chóng cắt bỏ gan phải hoặc thùy phải để có khơng gian xử lý vết thương .
Kinh nghiệm trong trường hợp của chúng tôi, khối u nằm sát tĩnh mạch chủ dưới gần về phía tĩnh mạch gan phải, q trình cắt nhu mơ gan và giải
phóng khối u gây rách tĩnh mạch chủ dưới, chảy máu ồ ạt, không bù kịp lượng máu mất, bệnh nhân tử vong ngay trên bàn mổ. Đối với các trường hợp khối u nằm sát tĩnh mạch chủ, nên phẫu tích và đặtgaro chờ tĩnh mạch chủ dưới. Ngồi ra, nếu thấy cần thiết, có thể kiểm sốt tĩnh mạch chủ đoạn trên gan để đề phịng khi có tai biến chảy máu lớn trong mổcó thể garo tĩnh mạch chủ sớm nhằm chủ động hơn trong việc kiểm soát chảy máu cũng như hạn chế tắc khí trong mạch máu.
4.4.2. Kết quả gần