CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.3. Lõm sàng huyết học bệnh β-thalassemia
1.3.5. β-thalassemia nặng (β-thalassemia major)
Hầu hết β-thalassemia nặng được coi như là thể đồng hợp tử β- thalassemia, cả hai gen HBB đều bị đột biến. Bệnh được gọi là thiếu mỏu
Cooley, do Thomas Cooley là người đầu tiờn mụ tả lõm sàng năm 1925.
1.3.5.1. Sinh lý bệnh
Bệnh sinh cơ bản của β-thalassemia nặng là do khụng tổng hợp hay tổng hợp được ớt mạch globin β do cả hai gen HBB đều đột biến (phụ thuộc vào kiểu hỡnh β0-thalassemia hay β+-thalassemia và cỏc biến thể).
Do thiếu mạch β-globin để kết hợp thành globin của hemoglobin, nờn thừa dư nhiều mạch globin α. Mạch globin α thừa dư khụng hũa tan, kết tụ làm tổn thương màng tế bào, kết tụ ở hồng cầu ngoại biờn gõy thiếu mỏu tan mỏu, kết tụ ở tủy xương gõy sinh hồng cầu khụng hiệu quả. Tủy tăng sinh, nhưng tạo hồng cầu khụng hiệu quả, nhiều hồng cầu non bị phỏ hủy sớm. Đời sống hồng cầu ngắn, gõy lỏch to, cường lỏch [41] [42].
● Thiếu mỏu, do hồng cầu vỡ sớm, do tạo hồng cầu khụng hiệu quả ở tủy.
● Biến dạng xương, do tủy tăng sinh, khoang tủy mở rộng, vỏ xương mỏng, loóng xương, xương biến dạng rừ là xương sọ, xương cột sống làm chốn ộp thần kinh và góy xương.
● Nhiễm sắt nặng nề, do tăng hấp thu sắt ở ruột, quỏ tải sắt vỡ phải truyền mỏu nhiều, hậu quả là:
- Nhiễm sắt ở da, da sạm, tăng sắc tố da;
- Nhiễm sắt ở gan gõy xơ gan, suy gan;
- Nhiễm sắc tố mỏu ở cơ tim làm tim to, suy tim, rối loạn nhịp tim, viờm màng ngoài tim, chết do bệnh tim;
- Nhiễm sắt ở hệ nội tiết gõy tiểu đường, suy tuyến yờn, thiểu năng giỏp, làm chậm phỏt triển, chậm dậy thỡ, suy thượng thận, thiểu năng cận giỏp.
21
● Cường lỏch:
- Đời sống hồng cầu ngắn;
- Giảm bạch cầu;
- Giảm tiểu cầu;
- Tăng khối lượng huyết tương.
Hỡnh 1.7. Bệnh sinh β-thalassemia nặng (Theo Fucharoen, et al )[17] 1.3.5.2. Lõm sàng 1.3.5.2. Lõm sàng
Đặc điểm lõm sàng của β-thalassemia nặng liờn quan chặt chẽ với cơ chế bệnh sinh được trỡnh bày ở trờn.
Tuổi phỏt hiện bệnh: Bệnh cú biểu hiện lõm sàng sớm, thường được chẩn đoỏn từ lỳc 6 thỏng đến 2 tuổi
Thiếu mỏu là biểu hiện được phỏt hiện sớm, từ ban đầu trẻ bị thalassemia. Thiếu mỏu xảy ra từ từ, tăng dần, mức độ từ vừa đến nặng, đũi hỏi phải truyền mỏu nhiều lần, thường xuyờn. Biểu hiện tan mỏu mạn tớnh như vàng da, lỏch to, gan to, nước tiểu sẫm màu. Triệu chứng vàng da thường nhẹ, triệu chứng lỏch to- gan to rất phổ biến. Lỏch thường to nhiều, đụi khi rất to, tới hố chậu, gõy cường lỏch, làm tăng tỡnh trạng thiếu mỏu. Gan to, chắc, dễ tiến tới xơ gan, suy gan.
22
Hỡnh 1.8. Gan to, lỏch to ở bệnh nhõn β-thalassemia nặng
Biến dạng xương, đặc biệt là xương mặt, xương sọ, hai gũ mỏ cao, bướu trỏn, bướu đỉnh, sống mũi tẹt, hàm trờn vẩu, được gọi là “bộ mặt thalassemia”. Khoang tủy mở rộng, chụp xương sọ cú hỡnh chõn túc (hair-on- end). Cú hiện tượng loóng xương, cú thể thấy biểu hiện góy xương.
23
Biểu hiện nhiễm sắt nặng do tăng hấp thu sắt ở ruột, do truyền mỏu nhiều và do sinh hồng cầu khụng hiệu quả. Tỡnh trạng nhiễm sắc tố sắt mụ (hemochromatosis) rất nặng nề ở tất cả cỏc cơ quan. Da sạm xỉn màu đồng, nhiễm sắt nặng ở gan, ở cơ tim, làm gan to, xơ gan, tim to, suy tim, rối loạn nhịp tim. Nhiễm sắt nặng ở hệ nội tiết làm suy chức năng nhiều bộ phận. Chậm phỏt triển cơ thể, chậm dậy thỡ, rối loạn nội tiết, suy tuyến yờn, giảm nội tiết hướng sinh dục, tiểu đường phụ thuộc insulin, suy thượng thận, thiểu năng tuyến giỏp và cận giỏp.
Trẻ dễ bị nhiễm khuẩn, cú thể cú biểu hiện loột ở cẳng chõn khú hồi phục.
● Nếu khụng được điều trị, đa số tử vong trước 5 tuổi, ớt khả năng sống quỏ 10 tuổi. Nguyờn nhõn tử vong do:
- Suy tim sung huyết do nhiễm sắt cơ tim;
- Rối loạn nhịp tim
- Nhiễm khuẩn thứ phỏt, nhất là ở bệnh nhõn cắt lỏch;
- Suy chức năng nhiều bộ phận [48]
Nếu được điều trị đầy đủ bằng truyền mỏu kế hoạch, thải sắt, ghộp tế bào gốc tạo mỏu, bệnh nhõn cú thể cú cuộc sống bỡnh thường.
1.3.5.3. Huyết học
Cú nhiều biến đổi khỏ đặc hiệu trong β-thalassemia nặng.
- Hồng cầu giảm nặng cú biến đổi hỡnh thỏi nhiều, hồng cầu nhược sắc, to nhỏ khụng đều, nhiều hồng cầu nhỏ, cú nhiều hồng cầu hỡnh bia, hồng cầu hỡnh giọt nước, hồng cầu mảnh, bắt màu khụng đều (polychromasia), cú hồng cầu hạt kiềm, cú hồng cầu cũn nhõn, nguyờn hồng cầu. Hồng cầu lưới tăng. Cỏc chỉ số hồng cầu thay đổi, MCV giảm, MCH giảm, MCHC đa số cũng giảm.
Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng.
24
Trong tủy thấy tăng sản tủy, cú thể thấy nguyờn hồng cầu khổng lồ do thiếu folat.
- Thành phần hemoglobin thay đổi khỏ đặc hiệu, HbF tăng cao từ 20%
đến 90%, HbA2 tăng từ 2% đến 8%, HbA1 giảm nặng cũn từ 0% đến 80%, tựy thuộc vào kiểu đột biến β0 hay β+-thalasemia.
- Bạch cầu và tiểu cầu giảm khi cú cường lỏch.
Hỡnh 1.11. Hỡnh ảnh mỏu ngoại biờn β-thalassemia nặng ( Blood Atlas of Hematology Cerola TK, kapff 24. 1991) ( Blood Atlas of Hematology Cerola TK, kapff 24. 1991)