Chương 1 : TỔNG QUAN
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ARD SỞ TRẺ EM
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng của ARDS theo giai đoạn tiến triển của bệnh
Về phương diện lâm sàng tiến triển của ARDS cũng diễn biến 3 giai đoạn: khởi phát, toàn phát và hồi phục.
- Giai đoạn khởi phát
Giai đoạn khởi phát tương ứng với giai đoạn viêm cấp và xuất tiết của ARDS. Tổn thương viêm cấp và xuất tiết xảy ra gần như lập tức sau tác động của tác nhân gây tổn thương phổi và tiến triển trong thời gian khoảng thời gian một tuần [6]. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy hầu hết biểu hiện lâm sàng của ARDS thường xuất hiện trong vịng 3 ngày sau khi có sự tác động của yếu tố gây tổn thương phổị Theo nghiên cứu thuần tập của Stapleton và cộng sự [39] đã nêu ở trên, trong số các bệnh nhân đã tiến triển thành ARDS, 76% bệnh nhân
tiến triển thành ARDS trước 24 giờ và 93% bệnh nhân tiến triển thành ARDS trước 72 giờ. Thời gian khởi phát ở nhóm bệnh nhân tổn thương phổi trực tiếp (0 – 2 ngày) có vẻ thấp hơn ở nhóm tổn thương phổi gián tiếp (1 – 5 ngày).
Trong giai đoạn khởi phát, bên cạnh các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý là nguyên nhân gây ARDS thì các triệu chứng khởi phát của ARDS thường không đặc hiệụ Sự khởi phát được đánh dấu bằng sự xuất hiện của các triệu chứng hơ hấp mới như khó thở, thở nhanh, co kéo cơ hơ hấp, nghe phổi có thể có rales ẩm cùng với tổn thương lan tỏa trên phim Xquang. Với các bệnh nhân có bệnh hơ hấp hoặc bệnh tim bẩm sinh trước đó, đang được điều trị bằng thở oxy hoặc thở máy cũng cần xem xét chẩn đốn ARDS nếu tình trạng suy hơ hấp xấu đi nhanh, đồng thời xuất hiện những tổn thương mới, lan tỏa hai bên trên phim Xquang phổi và tiến tiến triển nhanh [1],[3].
- Giai đoạn toàn phát
Giai đoạn toàn phát tương ứng với giai đoạn tổn thương tăng sinh của ARDS. Giai đoạn này thường kéo dài trong vòng 1 đến 2 tuần tùy từng bệnh nhân. Khi bước vào giai đoạn toàn phát, hầu hết các bệnh nhân ARDS đều cần hỗ trợ oxy hoặc thơng khí nhân tạo do tình trạng thiếu oxy trầm trọng. Khái niệm “thiếu oxy máu trơ” của bệnh nhân trong giai đoạn này để chỉ sự khó khăn trong việc cải thiện oxy máu cho bệnh nhân. Các biện pháp thông thường trong thở máy như tăng áp lực thở vào, tăng PEEP, thậm chí tăng cả FiO2 cũng khó cải thiện được tình trạng oxy hóa của bệnh nhân. Các dấu hiệu dễ nhận thấy trên lâm sàng gồm: bệnh nhân tím hơn, SpO2 giảm và tăng nhu cầu oxy trong khí thở vào (FiO2). Các chỉ số khác giúp đánh giá sâu hơn tình trạng thiếu oxy của bệnh nhân như: PaO2, tỷ lệ PaO2/FiO2, chỉ số oxygen (OI = FiO2 x MAP x 100/PaO2)... [61]. Cũng có thể sử dụng các chỉ số như tỷ lệ
SpO2/FiO2 hay chỉ số bão hòa oxy (OSI = FiO2 x MAP x 100/SpO2) trong trường hợp khơng làm được khí máụ Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan giữa SpO2/FiO2 và PaO2/FiO2 cũng như giữa chỉ số OI và OSI [62],[63]. Tại Hội nghị đồng thuận về ARDS ở trẻ em (The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference) năm 2015, các chuyên gia về ARDS ở trẻ em đồng thuận cao trong việc sử dụng chỉ số SpO2/FiO2 thay cho PaO2/FiO2. Theo đó tỷ lệ SpO2/ FiO2 ≤ 264 được coi là có giá trị tương đương như chỉ số PaO2/FiO2 ≤ 300 trong tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS [61]. Một đặc điểm nữa của bệnh nhân ARDS trong giai đoạn này là hiện tượng “phổi cứng”. Độ đàn hồi của phổi giảm có thể nhận thấy bằng việc quan sát di động của lồng ngực, theo dõi nhu cầu áp lực thở vào để đạt được một thể tích khí lưu thơng (Vt) mong muốn hoặc theo dõi chỉ số complience trên máy thở để đánh giá.
Trong giai đoạn này, ngồi biểu hiện của tình trạng suy hơ hấp nặng, bệnh nhân ARDS thường có biểu hiện của tình trạng suy chức năng đa cơ quan như: suy tuần hoàn, suy chức năng cơ tim, suy thận, rối loạn điện giải, rối loạn đông máụ.. Các quá trình viêm trong cơ chế bệnh sinh ARDS ngoài làm tổn tổn thương phế nang và tế bào nội mô mao mạch cịn có thể làm tổn thương các cơ quan khác, bao gồm cả gan, thận, não, máu và hệ thống miễn dịch. Tuy nhiên, suy chức năng các cơ quan khác chủ yếu là do hậu quả của suy hô hấp gây thiếu oxy tổ chức. Não và tim là hai cơ quan nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy nên thường biểu hiện trước. Các cơ quan khác như gan, thận ... cũng có thể là hậu quả của tình trạng thiếu oxy, mặc dù có thể biểu hiện muộn hơn. Bệnh nhân ARDS có thể tử vong trong giai đoạn này do tình trạng thiếu oxy máu nặng hoặc do suy chức năng đa cơ quan.
- Giai đoạn xơ hóa và hồi phục
Những bệnh nhân sống sót qua giai đoạn tồn phát sẽ chuyển sang giai đoạn xơ hóa và hồi phục. Biểu hiện sớm nhất của giai đoạn hồi phục này là sự cải thiện về hô hấp và các chỉ số đánh giá oxy máụ Các chỉ số thở máy giảm dần và bệnh nhân có thể cai được máỵ Tuy nhiên giai đoạn này bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng xơ hóa phế nang và khoảng kẽ tiến triển. Đơi khi tạo thành các kén khí và khí phế thũng. Thời gian để bệnh nhân hồi phục hoàn tồn phụ thuộc nhiều vào mức độ xơ hóa ở phổi và các biến chứng do xơ hóa gây rạ