Chương 1 : TỔNG QUAN
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.5. Nội dung và các biến nghiên cứu
2.2.5.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: tính theo tháng
- Giới: nam hoặc nữ
- Khu vực sống: thành thị hoặc nông thôn
- Tiền sử bệnh, bệnh nền và cơ địa đặc biệt của bệnh nhân:
Tiền sử đẻ non: bệnh nhân có tiền sử sinh trước 37 tuần, xác định bằng khai thác tiền sử từ gia đình, tham khảo các giấy tờ cũ.
Suy dinh dưỡng: bệnh nhân có cân nặng dưới 5 độ bách phân vị theo giá trị tham chiếu cân nặng theo tuổi của tổ chức y tế thế giới (WHO).
Có bệnh mạn tính: bệnh nhân đang mắc hoặc/và đang được điều trị một trong các bệnh mạn tính như: hen phế quản, bệnh phổi mạn ở trẻ đẻ non, động kinh, bại não, tim bẩm sinh, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, ung thư…
2.2.5.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ARDS ở trẻ em
ạ Đặc điểm khởi phát ARDS ở trẻ em
- Thời gian khởi phát: là khoảng thời gian tính từ thời điểm tác động của căn nguyên hoặc khi bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên đến thời điểm bệnh nhân được xác lập chẩn đốn, tính theo ngàỵ Chia thành 2 nhóm: 1 – 3 ngày và 4 – 7 ngàỵ
- Tính chất khởi phát: bệnh nhân ARDS khởi phát mới bằng các triệu mới hay nặng lên trên nền một bệnh hô hấp từ trước.
- Nguyên nhân khởi phát: tại phổi (viêm phổi do vi khuẩn, virus, hít sặc, đuối nước…) hay ngồi phổi (sau sốc, nhiễm khuẩn huyết, chấn thương…)
- Căn nguyên vi sinh gây bệnh: xác định qua xét nghiệm nuôi cấy dịch phế quản, cấy máu, xét nghiệm phản ứng khuếch đại chuỗi gen (Polymerase Chain Reaction: PCR) hay xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme (Enzyme Linked Immunosorbent Assay: ELISA).
Cấy dịch nội khí quản: được chỉ định cho tất cả bệnh nhân tại thời điểm nhập khoạ
Cấy máu: chỉ định cho các bệnh nhân lâm sàng có nghi ngờ nhiễm khuẩn máụ
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm nuôi cấy, xét nghiệm PCR, ELISA nhanh được thực hiện theo quy trình kỹ thuật của khoa vi sinh Bệnh viện nhi trung ương. Trong trường hợp xác định được nhiều căn nguyên cùng một lúc sẽ căn cứ vào đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng khác để chẩn đoán căn nguyên chính gây bệnh.
b. Đặc điểm lâm sàng của ARDS ở trẻ em
- Tình trạng suy hơ hấp:
Nhu cầu thơng khí nhân tạo: bao gồm các phương thức thở máy (thở
máy thông thường hay thở máy HFO) và các chỉ số máy thở như:
+ FiO2: là biến liên tục ghi nhận trên máy thở, chia thành 3 biến rời rạc là < 60%, 60 – 80% và > 80%
+ PIP: là biến liên tục ghi nhận trên máy thở, chia thành 2 biến rời rạc là ≤ 30mmHg và > 30mmHg
+ PEEP: là biến liên tục ghi nhận trên máy thở, chia thành 3 biến rời rạc là ≤ 10 mmHg, 10 – 15 mmHg và > 15 mmHg.
+ MAP và tần số thở: là biến liên tục ghi nhận trên máy thở. Mức độ giảm oxy máu xác định qua các chỉ số:
+ SpO2: là biến liên tục ghi nhận trên máy Monitoring, chia thành 2 biến rời rạc là ≥ 92% và < 92%.
+ PaO2: là biến liên tục ghi nhận trên kết quả xét nghiệm khí máu, chia thành 3 biến rời rạc là ≤ 60 mmHg, 61 – 80 mmHg và > 80 mmHg.
+ Chỉ số oxygen: là một biến liên tục được tính tốn dựa trên cơng thức OI = (MAP x FiO2 x 100)/PaO2, chia thành 3 biến rời rạc: < 8, 8 – 15 và ≥ 16.
- Tình trạng huyết động:
Nhịp tim: là biến liên tục ghi nhận qua máy monitoring. Đối chiếu với bảng chỉ số giới hạn của nhịp tim theo tuổi (Phụ lục 4) chia thành 2 biến rời rạc là: nhịp tim bình thường và nhịp tim tăng.
Huyết áp: là biến liên tục ghi nhận qua máy đo và theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập qua catheter động mạch quaỵ Ghi nhận chỉ số huyết áp âm thụ Đối chiếu với Bảng chỉ số giới hạn của huyết áp theo tuổi (Phụ lục 4) chia thành 2 biến rời rạc là: huyết áp bình thường hoặc tăng và huyết áp giảm.
Số thuốc vận mạch: ghi nhân số lượng các thuốc vận mạch bệnh nhân đang dùng tại thời điểm chẩn đốn.
- Tình trạng suy đa tạng: ghi nhận số tạng suy tại thời điểm chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng và chỉ số giới hạn của nhịp tim, huyết áp theo Tiêu chuẩn của Hội nghị đồng thuận về nhiễm trùng huyết và suy đa tạng ở trẻ em năm 2005 [138] được trình bày tại Phụ lục 4.
c. Đặc điểm cận lâm sàng của ARDS ở trẻ em
Các xét nghiệm cận lâm sàng được làm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện nhi trung ương.
- Kết quả xét nghiệm khí máu để đánh giá các chỉ số:
pH máu là biến số liên tục ghi nhận trên xét nghiệm khí máu, chia thành 3 biến rời rạc:
+ Bình thường: pH = 7,35 – 7,45 + Giảm: pH < 7,35
+ Tăng: pH > 7,45
PaCO2 máu là biến số liên tục ghi nhận trên xét nghiệm khí máu, chia thành 3 biến rời rạc:
+ Bình thường: PaCO2 = 35 – 45 mmHg + Giảm: PaCO2 < 35 mmHg
HCO3- máu là biến số liên tục ghi nhận trên xét nghiệm khí máu, chia thành 3 biến rời rạc:
+ Bình thường: HCO3- = 22 - 26 mEq/l + Giảm: HCO3- < 22 mEq/l
+ Tăng: HCO3- > 22 mEq/l
BE máu là biến số liên tục ghi nhận trên xét nghiệm khí máu, chia thành 3 biến rời rạc:
+ Bình thường: BE = -2 – 2 mEq/l + Giảm: BE < -2 mEq/l
+ Tăng: BE > 2 mEq/l
- Kết quả xét nghiệm công thức máu để đánh giá các chỉ số:
Số lượng bạch cầu: là biến số liên tục ghi nhận trên xét nghiệm công thức máụ Chia thành 3 biến rời rạc: bình thường, giảm và tăng theo giới hạn tham chiếu theo nhóm tuổi (Phụ lục 4).
Nồng độ Hemoglobin: là biến số liên tục ghi nhận trên xét nghiệm công thức máụ Chia thành 2 biến rời rạc:
+ Bình thường: ≥ 90 g/l + Giảm: < 90 g/l
Số lượng tiểu cầu: là biến số liên tục ghi nhận trên xét nghiệm công thức máụ Chia thành 3 biến rời rạc:
+ Bình thường: 150 – 300 G/l + Giảm: < 150 G/l
+ Tăng: > 300 G/l
- Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu để đánh giá các chỉ số:
Lactat máu: là biến số liên tục ghi nhận trên xét nghiệm sinh hóa máụ Chia thành 2 biến rời rạc:
+ Bình thường: ≤ 2 mmol/l + Tăng: > 2 mmol/l
Đường máu: là biến số liên tục ghi nhận trên xét nghiệm sinh hóa máụ Chia thành 3 biến rời rạc:
+ Bình thường: 3,3 – 5,6 mmol/l + Giảm: < 3,3 mmol/l
+ Tăng: > 5,6 mmol/l
Điện giải đồ: ghi nhận trên kết quả điện giải đồ ở xét nghiệm sinh hóa máụ Chia thành 2 biến rời rạc:
+ Bình thường: kết quả xét nghiệm điện giải đồ bình thường.
+ Bất thường: khi có một trong các rối loạn về Na+, K+ hoặc Ca++. Cụ thể: Na+ < 130 mmol/l hoặc Na+ > 145 mmol/l
K+ < 3,5 mmol/l hoặc K+ > 5,1 mmol/l Ca++ < 1,1 mmol/l hoặc > 1,25 mmol/l
- Kết quả xét nghiệm đông máu cơ bản để đánh giá các chỉ số:
Tỷ lệ prothrombin máu: là biến liên tục ghi nhận trên xét nghiệm sinh hóa máụ Chia thành 2 biến rời rạc:
+ Bình thường: ≥ 70% + Giảm: < 70%
Thời gian hoạt hóa riêng phần Thrombin (APTT) máu: là biến liên tục ghi nhận trên xét nghiệm sinh hóa máụ Chia thành 2 biến rời rạc:
+ Bình thường: < 1,5 lần so với chứng + Tăng: ≥ 1,5 lần so với chứng
Fibrinogen máu: là biến liên tục ghi nhận trên xét nghiệm sinh hóa máụ Chia thành 2 biến rời rạc:
+ Bình thường: ≥ 1,5 g/l + Giảm: < 1,5 g/l
2.2.5.3. Kết quả điều trị ARDS ở trẻ em
Cải thiện oxy hóa máu được đánh giá qua sự thay đổi của các chỉ số: SpO2, PaO2, PaCO2, P/F, OI sau điều trị so với trước điều trị.
Thời điểm đánh giá: bệnh nhân được theo dõi và đánh giá trong 7 ngày đầu điều trị (N1, N2, …, N6, N7) để so sánh với thời điểm trước điều trị (thời điểm N0). Mỗi ngày bệnh nhân được đánh giá thường quy 4 lần cách nhau 6 giờ. Việc đánh giá bệnh nhân cũng được tiến hành bất cứ thời điểm nào bệnh nhân có biểu hiện nặng lên và cần phải thay đổi trong phương thức thơng khí cũng như các điều trị khác. Các đánh giá này do bác sỹ lâm sàng quyết định. Giá trị của các chỉ số trong ngày được tính là trung bình cộng của các lần đánh giá.
- Tỷ lệ tử vong tại khoa điều trị tích cực: Tỷ lệ tử vong chung
Tỷ lệ tử vong theo mức độ nặng Tỷ lệ tử vong theo căn nguyên
- Thời điểm tử vong và thời gian điều trị:
Thời điểm tử vong: là thời điểm bệnh nhân được xác định tử vong hoặc xin về (trong trường hợp bệnh nhân nặng xin về)
Thời gian nằm khoa hồi sức Thời gian thơng khí nhân tạo
- Biến chứng điều trị và thời điểm xuất hiện biến chứng:
Tai biến áp lực: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến áp lực dựa vào:
+ Lâm sàng: bệnh nhân có tình trạng suy hơ hấp nặng lên nhanh, tím nặng, SpO2 tụt nhanh, nhịp tim nhanh, huyết áp tăng hoặc giảm, người bệnh chống máy, áp lực đỉnh đường thở tăng caọ Khám thấy lồng ngực căng (một hoặc hai bên), di động kém, giảm hoặc mất rì rào phế nang, gõ vang.
+ X quang phổi: có hình ảnh tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất. + Chọc thăm dị màng phổi ra khí.
Viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh viện:
+ Lâm sàng: bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng nhiễm khuẩn mới sau 48 giờ nhập viện như ho và xuất tiết đờm đặc, sốt hoặc sốt tăng, có thể rét run, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm.
+ Cận lâm sàng: các xét nghiệm về nhiễm trùng như bạch cầu tăng, CRP hoặc Procalcitonin tăng, Xquang có tình ảnh tổn thương phổi mới, ni cấy đờm, dịch phế quản có vi khuẩn gây bệnh phù hợp với đặc điểm của nhiễm khuẩn bệnh viện.
Nhiễm khuẩn huyết do nhiễm khuẩn bệnh viện:
+ Lâm sàng: bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng nhiễm khuẩn mới sau 48 giờ nhập viện như sốt hoặc sốt tăng, có thể kèm theo rét run, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm.
+ Cận lâm sàng: các xét nghiệm về nhiễm trùng như bạch cầu tăng, CRP hoặc Procalcitonin tăng, cấy máu có vi khuẩn gây bệnh phù hợp với đặc điểm của nhiễm khuẩn bệnh viện.
Loét do tì đè: khi bệnh nhân có lt ở một trong các vị trí vùng chẩm, tai, khủyu tay, xương cùng, hơng, gót chân và cổ chân xuất hiện trong quá trình nằm thở máỵ
2.2.5.4. Một số yếu tố liên quan với tỷ lệ tử vong của ARDS ở trẻ em
- Nhóm yếu tố liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân: Nhóm tuổi: ≤ 12 tháng và > 12 tháng
Giới: nam và nữ
Bệnh nền và cơ địa đặc biệt: có hoặc khơng
- Nhóm yếu tố liên quan đến đặc điểm khởi phát ARDS: Thời gian khởi phát: ≤ 3 ngày và 4 - 7 ngày
Căn nguyên khởi phát: tại phổi và ngoài phổi, căn nguyên liên quan sởi và các căn nguyên khác.
- Nhóm yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh nhân trước điều trị: Mức độ thiếu oxy máu: SpO2, PaO2, P/F, S/F, OI, OSỊ
Tình trạng suy đa tạng kèm theo: khơng và có.
- Nhóm yếu tố theo dõi trong điều trị với tỷ lệ tử vong:
Các chỉ số đánh giá oxy hóa máu trong điều trị: P/F, S/F, OI, OSỊ Biến chứng điều trị: có hoặc khơng