CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.4. CẬN LÂM SÀNG
4.4.1. Công thức máu
Số lượng bạch cầu trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 7.65±3.75 G/L. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hương (9.32±5.74 G/L)
Số lượng hồng cầu trung bình là 3.35±0.43 T/L. Nồng độ hemoglobin (HGB) trung bình là 106.6±26.0 g/L. Số bệnh nhân có HGB < 120 g/L là 70.4%.
Số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Song Thao (RBC: 3.3±0.64 G/L, HGB: 106.12±20.14 g/L). Có 67.7% bệnh nhân có HGB dưới 120 g/L [12].
Tỷ lệ bệnh nhân có HGB < 120 trong nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Mai Hương là 81.4%, Nguyễn Chiến Thắng là 65.22% [5] [40].
Thiếu máu ở bệnh nhân xơ gan là do suy chức năng gan dẫn đến giảm tổng hợp các acid amin là thành phần cấu tạo của hemoglobin, mặt khác bệnh nhân xơ gan cũng có biến chứng xuất huyết tiêu hóa gây mất máu cấp tính. Ngồi ra, ở bệnh nhân xơ gan người ta cịn nhận thấy có biểu hiện mất máu mạn tính do chảy máu tiêu hóa rỉ rả mà bệnh nhân khơng để ý.
Số lượng tiểu cầu trung bình: 100.5±65 G/L. Có 77.6% bệnh nhân có tiểu cầu giảm dưới 150G/L.
Kết quả của chúng tơi có sự tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Phạm Hữu Anh (số lượng tiểu cầu trung bình là 109.1±88.0 G/L, 79.4% bệnh nhân có giảm tiểu cầu) [38]; Nguyễn Thị Linh (số lượng tiểu cầu trung bình là 116±84.88 G/L, 75.01% bệnh nhân có tiểu cầu dưới 150G/L) [39]. Tỷ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu trong nghiên cứu của Bùi Văn Trung là 80.1%; Nguyễn Thị Mai Hương là 59.8% [5].
Giảm tiểu cầu là bất thường phổ biến về huyết học, gặp ở 64 – 84% bệnh nhân xơ gan. Nguyên nhân là do giảm thrombopoietin, suy tủy xương, tăng bắt giữ tại lách, tăng tiêu thụ tiểu cầu. Giảm tiểu cầu có liên quan đến tiên lượng bệnh kém hơn. Giảm tiểu cầu còn dẫn đến những hạn chế về thủ thuật chẩn đốn hay các điều trị xâm lấn [39].
4.4.2. Đơng máu
Trên bệnh nhân xơ gan, ăn uống kém, tế bào gan bị tổn thương ảnh hưởng đến q trình chuyển hóa các chất mà hậu quả là thiếu dinh dưỡng, giảm hấp thu vitamin K ở ruột do đó giảm tổng hợp các yếu tố đơng máu phụ thuộc vitamin K (II, V, VII, X), hoặc tổng hợp nên các yếu tố khơng có hoạt tính đơng máu như PIVKA (Proteins formed in vitamin K absence – Protein tạo thành khi thiếu vitamin K), kết quả là làm giảm tỷ lệ prothrombin.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giá trị trung bình của tỷ lệ prothrombin (PT) là 60.7±24.9%, của INR là 1.94±1.34. Tỷ lệ bệnh nhân có PT dưới 70% là 69.4%.
So sánh với các nghiên cứu khác, chúng tơi thấy có khác nhau giữa các nghiên cứu.
Tỷ lệ bệnh nhân có PT dưới 70% trong nghiên cứu của Nguyễn Chiến Thắng 72.46%, Võ Ngọc Khánh Vân là 77.8%, Trần Quang Trạng: 66.67% [40].
Giá trị trung bình của PT(%) trong nghiên cứu của Phạm Hữu Anh là 55.3±21.6% [38].
Chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hương là 1.85±0.618; Robert: 1.785 (0.89 – 4.29); và Uri Kartoun là 1.5±0.5 [5] [43] [46].
Tuy nhiên có điểm chung giữa các nghiên cứu này là rối loạn đông máu rất thường gặp ở các bệnh nhân xơ gan, tỷ lệ prothrombin có xu hướng giảm, chỉ số INR có xu hướng tăng.
4.4.3. Sinh hóa máu
Kết quả xét nghiệm sinh hóa của các bệnh nhân xơ gan trong nghiên cứu của chúng tôi như sau:
*Nồng độ ure và creatinin
Nồng độ ure và creatinin máu trung bình là 4.79±3.59 mmol/L và 97.92±44.7µmol/L. Có 8 bệnh nhân có creatinin ≥ 130µmol/L, chiếm 8.2%. Các bệnh nhân này đều có biểu hiện suy thận cấp và khơng có biểu hiện tổn thương về mặt thực thể (khơng có bất thường về hình thái thận trên siêu âm, protein niệu âm tính, hồng cầu niệu dưới 50 tế bào/vi trường).
Nồng độ creatinin máu trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hương là 85.13±44.33µmol/L, có 7.8% bệnh nhân có creatinin ≥ 130µmol/L [5]. Theo Nguyễn Thị Linh tỷ lệ bệnh nhân có creatinin máu tăng trên 130µmol/L là 7.59% [39]. Kết quả nghiên cứu của Đào Anh Tuấn thu được nồng độ creatinin trung bình là 109.9±52.06µmol/L [48]; Maria Fragaki: 96.36 µmol/L [32].
*Nồng độ bilirubin
Nồng độ bilirubin tồn phần là 62.0±87.2µmol/L, nồng độ bilirubin trực tiếp là 34.9±54.4µmol/L.
So sánh với các nghiên cứu khác, chúng tơi thấy có sự khác biệt về giá trị bilirubin toàn phần giữa các nghiên cứu.
Bảng 4.24. So sánh giá trị Bilirubin của một số nghiên cứu
Nghiên cứu Bilirubin toàn phần (TB±SD)
Tỷ lệ xơ gan Child B và C
Nghiên cứu của chúng tơi 62.0±87.2 µmol/L 72.4% Nguyễn Thị Thu Trang [49] 80.1 (5.1 – 983.4)µmol/L 87.5% Nguyễn Thị Linh [39] 91.8±122.79 µmol/L 85% Nguyễn Thị Song Thao [12] 120.8±116.6 µmol/L 95.2% Nguyễn Thị Mai Hương [5] 128.2±151.26 µmol/L 100%
Robert [43] 91.5 µmol/L 100%
Uri Kartoun [46] 42.75±73.53 µmol/L -
Maria Fragaki [32] 47.88±59.68 µmol/L -
*Men AST, ALT
Men AST và ALT trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 212.2±359.4U/L và 74.3±62.5U/L.
Kết quả chúng tôi thu được tương tự nghiên cứu của một số tác giả khác. Nghiên cứu trên 1897 bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Bạch Mai của Nguyễn Thị Linh cho thấy men AST và ALT của bệnh nhân xơ gan lần lượt là 206.74±1060.50U/L và 75.49±193.88U/L [39]. Kết quả men gan trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Song Thao, AST: 207.6±272U/L; ALT: 143.1±168.9U/L [12].
So với một số nghiên cứu khác, kết quả AST và ALT của chúng tôi lại cao hơn. Như nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hương (AST 144.1±165.57U/L) [5]; Phạm Hữu Anh (AST 143±87.7U/L, ALT 103±72.7U/L, tác giả này nghiên cứu trên các bệnh nhân xơ gan có HbsAg(+)) [38]; Nguyễn Thị Thu Trang (AST 118U/L và ALT 59.2U/L) [49].
*Protein và Albumin
Nồng độ protein và albumin trung bình ở các bệnh nhân của chúng tơi là 68.8±9.2 g/L và 32.4±7.8g/L. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác, nghiên cứu của Đào Thị Hương trên các bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa tại Bệnh viện Gang Thép, cho thấy albumin trung bình là 32.40±6.15 g/L [50]; tác giả Maria Fragaki nghiên cứu trên 195 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Heraklion – Hy Lạp, thu được kết quả nồng độ albumin trung bình là 33±7.2 g/L [32]; nồng độ protein trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Song Thao là 70.5±9.9 g/L [12].
Nồng độ albumin trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của các tác giả: Nguyễn Thị Linh (27.69±6.15g/L); Nguyễn Thị Mai Hương (24.2±5.3 g/L); Nguyễn Thị Thu Trang (26.3 g/L) [39] [5] [49]. Sự khác biệt này là do sự khác nhau về mức độ nặng của xơ gan trong quần thể nghiên cứu.
Giảm albumin máu là do giảm tổng hợp từ gan, do chế độ dinh dưỡng kém ở các bệnh nhân xơ gan đặc biệt xơ gan do rượu. Giảm albumin máu là một trong những lý do góp phần hình thành dịch cổ trướng do làm giảm áp lực keo trong lòng mạch [39]. Albumin cũng là một trong các chỉ số đánh giá mức độ nặng của bệnh gan theo thang điểm Child – Pugh.
4.4.4. Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng.
Trong nghiên của chúng tơi, có 38/98 bệnh nhân được tiến hành nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng. Trong số này có 26.3% bệnh nhân khơng thấy các bũi giãn TMTQ trên nội soi, giãn TMTQ độ I chiếm 2.6%, giãn độ II chiếm 39.5%, giãn độ III chiếm 31.6%.
Kết quả nghiên cứu của Mã Phước Nguyên cho thấy, trong 166 bệnh nhân xơ gan, có 32.5% bệnh nhân khơng có giãn TMTQ, giãn độ I chiếm 21.1%, 30.7% bệnh nhân có giãn độ II và 15.7% bệnh nhân có giãn độ III [51].
Nghiên cứu của Nguyễn Chiến Thắng nhận thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân khơng có giãn TMTQ là 30.3%, giãn độ I: 11.6%, giãn độ II: 15.9%, giãn độ III: 42.2% [40].
Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mai Hương, có 83/102 bệnh nhân được tiến hành nội soi dạ dày, trong số đó có 90.4% bệnh nhân có giãn TMTQ, tỷ lệ giãn độ I là 10.9%, giãn độ II: 34.9%, giãn độ III: 44.6% [5].
Giãn TMTQ là một trong những biến chứng chính của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Biến cố này xảy ra ở 30 – 70% bệnh nhân xơ gan và liên quan đến mức độ nặng của xơ gan [39]. Các hiệp hội gan mật đều khuyến cáo: tất cả các bệnh nhân xơ gan phải được nội soi dạ dày để đánh giá sự có mặt, cũng như mức độ giãn TMTQ tại thời điểm chẩn đốn xơ gan. Sau đó, bệnh nhân cần được nội soi để theo dõi và có biện pháp dự phịng xuất huyết tiêu hóa. Hội gan mật Mỹ (AASLD) khuyến cáo: nếu khơng có giãn TMTQ cần lặp lại nội soi sau 2 – 3 năm ở các bệnh nhân xơ gan còn bù và lặp lại hàng năm với các bệnh nhân xơ gan mất bù; nếu giãn độ I cần nội soi kiểm tra trong vịng 2 năm; nếu có giãn độ II III, cần nội soi thắt TMTQ, sau đó thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày cho tới khi khơng cịn khả năng thắt được [39].