1 điểm 2 điểm 3 điểm
Tuổi < 50 ≥ 50 -
Bạch cầu < 15 ≥ 15 -
Ure (mmol/L) < 5 ≥ 5 -
PT (s) < 1.5 1.5 – 2 > 2
Bilirubin < 7.3 7.3 – 14.6 > 14.6
Tính điểm từ ngày 1 cho tới ngày 7 khi nhập viện nếu điểm trên 8 thì là tiên lượng xấu. Chỉ số Glasgow chỉ nhạy trong giai đoạn đầu khi nhập viện [36].
1.3.3.3. Chỉ số Lille
Khả năng sống trên 6 tháng với Lille>0.45 là khoảng 25%; với Lille<0.45 là khoảng 85%. Dùng để đánh giá đáp ứng điều trị bằng corticoid sau 7 ngày đối với viêm gan và xơ gan do rượu nếu Lille >0.45 là không đáp ứng [35].
Lille score = 3.19– 0.101 × tuổi + 0.147× albumin (g/l ngày 0) + 0.0165×(sự thay đổi của bilirubin mmol/l)
– 0.206 ×( 1 nếu có suy thận, 0 nếu khơng suy thận) – 0.0065×bilirubin (mmol/l ngày 0) –0.0096×PT(s)
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là 98 bệnh nhân xơ gan nằm điều trị tại khoa Nội Thận tiết niệu – Tiêu hóa bệnh viện Gang Thép.
Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 10/2020 đến 07/2021.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chuẩn đoán là xơ gan dựa trên hai hội chứng: Hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa [7] [23].
Hội chứng suy tế bào gan gồm:
+ Lâm sàng: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, có thể vàng da vàng mắt, sao mạch, lịng bàn tay son, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, phù 2 chân mềm ấn lõm, cổ trướng…
+ Cận lâm sàng: Protenin máu giảm, nhất là albumin, gama globulin tăng, A/G đảo ngược; PT giảm; bilirubin tăng. Ngồi ra cịn có hội chứng hủy hoại tế bào gan: AST, ALT tăng
Hội chứng tăng ALTMC: lách to, cổ trướng tự do, tuần hoàn bàng hệ, giãn vỡ
TMTQ, tĩnh mạch cửa dãn trên 12 mm trên siêu âm.
+ Siêu âm: nhu mô gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn (khi đường kính tĩnh mạch cửa lớn hơn 12 mm). Lách có thể to, tĩnh mạch lách giãn.Trên thực tế để đánh giá lách to, tĩnh mạch lách giãn chúng tôi dựa vào kết quả siêu âm.
+ Nội soi thực quản dạ dày: Giãn TMTQ, giãn tĩnh mạch tâm phình vị. Giãn TMTQ chia làm 3 độ theo Hội nội soi Nhật Bản [4]:
+ Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc.
+ Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo nhưng chiếm nhỏ hơn 1/3 lòng thực quản.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân xơ gan ung thư hóa hoặc nghi ngờ ung thư: CT scanner ổ bụng, siêu âm có ổ tăng âm hoặc nghi ngờ vùng tăng âm, có huyết khối tĩnh mạch cửa.
- Bệnh nhân xơ gan hôn mê nghi ngờ do nguyên nhân khác: đột quỵ não, ngộ độc… - Bệnh nhân khơng có đầy đủ các xét nghiệm để có thể phân loại xơ gan theo MELD và Child- Pugh.
- Bệnh nhân xơ gan có bệnh lý thận trước đó (biểu hiện trên xét nghiệm nước tiểu có protein niệu > 0.5g/l, siêu âm thận có nang thận, u thận, ranh giới đài bể thận khơng rõ, thận teo nhỏ), có bệnh lý về đường tiết niệu, có bít tắc đường niệu, có điều trị thuốc độc đến thận
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu mô tả, hồi cứu kết hợp tiến cứu.
2.2.1. Cách chọn mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện, chọn mẫu có chủ đích.2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1).
Tất cả các bệnh nhân vào nghiên cứu đều được hỏi bệnh và khám một cách tỉ mỉ, được làm các xét nghiệm ngay trong vòng 24 giờ đầu và được theo dõi về mặt lâm sàng và xét nghiệm để nhận xét tiến triển của bệnh. Đánh giá tiên lượng bệnh sau 07 ngày và sau 30 ngày. Nếu bệnh nhân ra viện trước 30 ngày thì chúng tơi theo dõi thơng qua gọi điện để phỏng vấn người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân.
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy:
- Công thức máu: Hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu.
- Sinh hóa máu: Ure, creatinin, điện giải đồ, billirubin, AST, ALT, protein tồn phần và albumin.
- Đơng máu: Tỷ lệ prothrombin, thời gian prothrombin, PT- INR. - Siêu âm ổ bụng.
- Nội soi dạ dày tá tràng
Các xét nghiệm máu đều được lấy trong vòng 24 giờ đầu nhập viện và được thực hiện tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Gang Thép.
2.2.3. Các biến số và chỉ số sử dụng trong nghiên cứu.
2.2.3.1. Các biến số
- Đặc điểm chung: tuổi, giới.
- Các yếu tố nguy cơ của xơ gan: rượu, VGB, VGC.
- Một số đặc điểm lâm sàng: triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể. - Cậm lâm sàng: cơng thức máu, đơng máu, sinh hóa, nội soi dạ dày.
- Các biến chứng của xơ gan: nhiễm trùng dịch cổ chướng, xuất huyết tiêu hóa, hơn mê gan, hội chứng gan thận.
2.2.3.2. Chỉ số sử dụng trong nghiên cứu
* Chỉ số MELD: Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chỉ số MELD đã
sửa đổi theo UNOS [6] [4] [26]. Cơng thức tính điểm MELD cho mỗi bệnh nhân như sau:
MELD = 3.8×ln[billirubin (mg/dl)] + 9.6×ln[creatinin (mg/dl)] + 11.2×ln[INR] + 6.4
- Billirubin hoặc Creatinin < 1.0 mg/dl được làm tròn là 1.0 mg/dl. - Nồng độ creatinin cao nhất là 4.0mg/dl.
- Nồng độ billirubin, creatinin huyết thanh, INR được lấy trong vòng 24 giờ đầu nhập viện.
- Điểm MELD tính tốn được sẽ làm trịn đến giá trị gần nhất.
- Đánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan (sống sót hay tử vong) trong qua trình nằm viện. Sau đó, so sánh số điểm MELD giữa tỷ lệ sống và tỷ lệ tử vong.
* Điểm Child – Pugh
Bảng 2.5. Thang điểm Child - Pugh
Điểm 1 2 3
Bilirubin (µg/l) < 34 34 - 51 > 51 Albumin máu (g/l) > 35 28 - 35 <28
PT (%) > 70 40 - 70 <40
Cổ trướng không Nhẹ Vừa
Giai đoạn của bệnh não do gan 0 1 và 2 3 và 4 Child Pugh A: 5 – 6 điểm, tiên tượng tốt, xơ gan còn bù.
Child Pugh C: 10 – 15 điểm, tiên tượng xấu.
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá
* Nhiễm trùng dịch cổ trướng được chẩn đoán dựa trên [7]:
+ Xét nghiệm BCĐNTT trong DCT ≥ 250 tế bào/µl dịch
+ Hoặc xét nghiệm BCĐNTT trong DCT ≤ 250 tế bào/µl dịch, cấy dịch màng bụng tìm ra vi khuẩn
* Chẩn đốn hội chứng gan thận theo tiêu chuẩn của Câu lạc bộ cổ trướng
Quốc tế [37]:
- Tiêu chuẩn chính:
+ Bệnh gan cấp hay mạn tính với suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Creatinin huyết thanh > 130µmol/l hoặc độ thanh thải creatinin 24h dưới 40ml/phút
+ Protein niệu < 500mg/ngày và khơng có bằng chứng trên siêu âm bệnh của nhu mô hay ống thận.
+ Loại trừ các nguyên nhân gây suy thận do giảm thể tích. - Tiêu chuẩn phụ:
+ Thể tích nước tiểu < 500 ml/ngày. + Lượng natri niệu < 10 mEq/l.
+ Áp lực thẩm thấu niệu lớn hơn áp lực thẩm thấu máu. + Hồng cầu niệu < 50 tế bào/ vi trường
+ Natri máu < 130 mEq/l.
* Hội chứng não gan:
Bảng 2.6. Phân độ bệnh não – gan Parsons – Smith biến đổi [31] Phân độ Dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu thần kinh Glasgow
0 Bình thường Chỉ phát hiện qua các test thần kinh – tâm thần
15 I Giảm tập trung chú ý Run, khó phối hợp động tác 15 II Lơ mơ, mất định hướng,
thay đổi tích cách
Loạn giữ tư thế, mất điều hịa động tác, loạn vận ngơn
11 – 15 III Lú lẫn, ngủ gà, đáp ứng
với kích thích
Loạn giữ tư thế, mất điều hòa động tác
8 – 11
* Xuất huyết tiêu hóa:
Lâm sàng:
- Nôn ra máu thường xuất hiện đột ngột, nôn ra máu đỏ tươi với số lượng nhiều. Đại tiện phân đen hoặc ỉa máu nâu đỏ trường hợp chảy máu nhiều. Mạch nhanh, huyết áp tụt có thể có dấu hiệu sốc do mất máu.
Cận lâm sàng:
- Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm
- Nội soi được coi là phương pháp chẩn đốn có giá trị nhất. Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch tâm phình vị.
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng chương trình SPSS 16.0, Excel và Medcalc - Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm.
- Các biến số định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.
- Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05; với khoảng tin cậy 95%.
- Tìm hiểu mối tương quan giữa hai biến định lượng với hệ số tương quan tuyến tính r:
+│r│ ≥ 0.7: tương quan rất chặt chẽ. + 0.5 ≤ │r│< 0.7: tương quan chặt chẽ. + 0.3 ≤ │r│< 0.5: tương quan vừa. + │r│ < 0.3: rất ít tương quan. + r (+): tương quan thuận. + r (-): tương quan nghịch
- Giá trị tiên lượng của điểm MELD và Child – Pugh được tính tốn dựa vào diện tích dưới đường cong ROC (AUC)
+ AUC > 0.9: có giá trị tiên lượng tốt
+ 0.8 < AUC < 0.9: có giá trị tiên lượng khá
+ 0.7 < AUC < 0.8: có giá trị tiên lượng trung bình + AUC ≤ 0.7: có giá trị tiên lượng yếu
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu khoa học.
Tất cả các bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn chọn bệnh đều được mời tham gia vào quá trình nghiên cứu.
Bệnh nhân chỉ được đưa vào mẫu nghiên cứu khi đồng ý tham gia. Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa để đảm bảo bí mật.
Bệnh nhân được phổ biến quyền lợi của mình, có quyền rút ra khỏi q trình nghiên cứu.
Nghiên cứu được Ban Giám đốc và Hội đồng khoa học Bệnh viện Gang Thép chấp thuận và ủng hộ.
Chương 4
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu trên 98 bệnh nhân xơ gan tại Khoa Nội thận tiết niệu – Tiêu hóa – Bệnh viện Gang Thép, trong thời gian từ 01/2021 đến 10/2021, chúng thôi đã thu được các kết quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.3.1.1. Đặc điểm về tuổi. 3.1.1. Đặc điểm về tuổi. Bảng 3.7.Đặc điểm về tuổi Nhóm tuổi n Tỷ lệ (%) < 40 1 1.0 40 – 49 30 30.6 50 – 59 42 42.9 ≥ 60 25 25.5 Tổng 98 100 Tuổi trung bình (TB ± SD) 54.5±9.4
Nhận xét: Tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu là 54.5±9.4 tuổi.
Trong đó nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 50 – 59 tuổi (42.9%). Nhóm tuổi 40 – 49 tuổi chiếm 30.6%, nhóm trên 60 tuổi chiếm 25.5%, chỉ có 01 bệnh nhân dưới 40 tuổi (chiếm 1%).
3.1.2. Đặc điểm về giới.
Nhận xét: Trong 98 bệnh nhân nghiên cứu, nam giới chiếm 95.9%, chỉ có 4
bệnh nhân nữ chiếm 4.1%.
3.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA XƠ GAN3.2.1. Các yếu tố nguy cơ gây xơ gan 3.2.1. Các yếu tố nguy cơ gây xơ gan
Biểu đồ 3.3. Các yếu tố nguy cơ của xơ gan
Nhận xét: Rượu là yếu tố nguy cơ gây xơ gan có tỷ lệ cao nhất 67.3%. Rượu
kết hợp với viêm gan virus chiếm 20.4%. Xơ gan do virus viêm gan B và C là lượt chiếm 6.1% và 2.0%. Có 4.1% bệnh nhân khơng xác định được yếu tố nguy cơ gây xơ gan.
3.2.1. Phân bố yếu tố nguy cơ theo giới
Nhận xét:
Ở nam giới yếu tố nguy cơ chính của xơ gan là rượu (70.2%) và rượu phối hợp với virus viêm gan (21.3%).
Ở nữ giới, 50% bệnh nhân xơ gan do viêm gan virus B, 25% do viêm gan C, 25% chưa tìm thấy yếu tố nguy cơ gây xơ gan.
3.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG3.3.1. Tri giác 3.3.1. Tri giác
Bảng 3.8. Đặc điểm về tri giác
Tri giác n Tỷ lệ (%)
Tỉnh 80 81.6
Lơ mơ 18 18.4
Hôn mê 0 0
Tổng 98 100
Nhận xét: Các bệnh nhân chủ yếu nhập viện với tình trạng tri giác tỉnh táo
(81.6%), có 18 bệnh nhân lơ mơ (chiếm 18.4%), khơng có bệnh nhân hơn mê.
3.3.2. Một số đặc điểm lâm sàng khác
Nhận xét: Các triệu chứng hay gặp ở các bệnh nhân xơ gan là vàng da vàng
mắt (73.5%), xuất huyết dưới da (68.4%), cổ trướng (52.0%), phù (40.8%), tuần hoàn bàng hệ (36.7%), gan to và lách to gặp trong 24.5% và 13.3% các bệnh nhân.
3.3.3. Mức độ cổ trướng
Biểu đồ 3.6. Mức độ cổ trướng
Nhận xét: Có 48.0% bệnh nhân khơng có cổ trướng trên lâm sàng. Cổ
trướng mức độ ít chiếm 15.3%, mức độ vừa chiếm 19.4%, 17.3% bệnh nhân trong nghiên cứu có cổ trướng mức độ nhiều.
3.4. CẬN LÂM SÀNG 3.4.1. Công thức máu Bảng 3.9. Công thức máu TB SD Max Min WBC (G/L) 7.65 3.75 20.9 1.4 RBC (T/L) 3.35 0.43 4.85 1.74 HGB (g/L) 106.6 26.0 167 49 PLT (G/L) 100.5 65.0 383 17
Nhận xét: Giá trị trung bình của các chỉ số trong xét nghiệm công thức máu:
Số lượng bạch cầu 7.65±3.75 G/L; số lượng hồng cầu 3.35±0.43 T/L.
Nồng độ huyết sắc tố (HGB) và số lượng tiểu cầu ở mức thấp, lần lượt là 106.6±26.0g/L và 100.5±65 G/L. Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan có HGB<120 g/L là 70.4%, bệnh nhân có số lượng tiểu cầu dưới 150 G/L chiếm 77.6%
3.4.2. Đông máu
Bảng 3.10. Đông máu
TB SD Max Min
PT (%) 60.7 24.9 110 12.3
INR 1.94 1.34 10.90 0.88
Nhận xét: Thời gian prothrombin trung bình là 60.7±24.9 (%); chỉ số INR trung bình là 1.94±1.34.
3.4.3. Sinh hóa máu
Bảng 3.11. Sinh hóa máu
TB SD Max Min Đơn vị
Ure 4.79 3.59 23.7 1.3 mmol/L Creatinin 97.92 44.7 363 40 µmol/L Bilirubin TP 62.0 87.2 590 8.8 µmol/L Bilirubin TT 34.9 54.4 358 2.8 µmol/L AST 212.2 359.4 3105 17 U/L ALT 74.3 62.5 405 12 U/L Protein TP 68.8 9.2 88 47 g/L Albumin 32.4 7.8 49 17 g/L
Nhận xét: Các giá trị trung bình của xét nghiệm sinh hóa:
Nồng độ Ure máu trung bình là 4.79±3.59mmol/L; Creatinin máu trung bình là 97.92±44.7µmol/L;
Bilirubin toàn phần và trực tiếp theo thứ tự là 62.0±87.2 µmol/L và 31.9±54.4 µmol/L;
Men gan AST là 212.2±359.4 U/L, ALT là 74.3±62.5 U/L, đều ở mức cao, trong đó men AST tăng cao hơn so với ALT;
3.4.4. Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng
Biểu đồ 3.7. Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng
Nhận xét: Trong 98 bệnh nhân của chúng tơi, có 38 bệnh nhân được tiến
hành nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng. Trong đó chủ yếu có giãn TMTQ độ II và III (39.5 và 31.6%), có 1 bệnh nhân (2.6%) có giãn TMTQ độ I. Có 26.3% bệnh nhân không thấy bũi giãn TMTQ trên nội soi.
3.5. BIẾN CHỨNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ3.5.1. Biến chứng 3.5.1. Biến chứng
Bảng 3.12. Biến chứng
n Tỷ lệ (%)
Nhiễm trùng dịch cổ trướng 11 11.2
Xuất huyết tiêu hóa 28 28.6
Bệnh não gan 21 21.4
Hội chứng gan thận 8 8.2
Có biến chứng 47 48
Nhận xét: Có 48% bệnh nhân xơ gan có biến chứng. Hay gặp nhất là các
biến chứng xuất huyết tiêu hóa (28.6%), bệnh não gan (21.4%). Nhiễm trùng dịch cổ trướng chiếm 11.2%. Có 8 bệnh nhân (8.2%) có hội chứng gan thận.
3.5.2. Kết quả điều trị Bảng 3.13. Kết quả điều trị n Tỷ lệ (%) Sống 80 81.6 Tử vong 18 18.4 Tổng 90 100
Nhận xét: Tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân xơ gan trong nghiên cứu là
18.4%.
3.5.3. Liên quan giữa biến chứng và tỷ lệ tử vong
3.5.3.1. Tỷ lệ tử vong của các biến chứng
Bảng 3.14. Tỷ lệ tử vong của các biến chứng
Biến chứng Kết quả p Sống Tử vong n % n % Nhiễm trùng dịch cổ trướng Có 10 90.9 1 9.1 p>0.05 Khơn g 70 80.5 17 19.5 Xuất huyết tiêu hóa Có 17 60.7 11 39.3 p<0.001 Khơn g 63 90.0 7 10.0 Bệnh não gan Có 7 33.3 14 66.7 p<0.001 Khơn g 73 94.8 4 5.2 Hội chứng gan thận Có 1 12.5 7 87.5 p<0.001 Khơn g 79 87.8 11 12.2 Chung Có 29 61.7 18 38.3