1.1. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
1.1.5. Những biện pháp điều trị chung ARDS
trong ARDS)
1.1.5.1. Sử dụng corticoid
Có nhiều quan điểm khác nhau về sử dụng corticoid ở bệnh nhân ARDS, có một số tác giả ủng hộ nhưng một số tác giả khác phản đối. Các nghiên cứu về sử dụng corticoid còn cho kết quả trái ngược nhau [2].
Khuyến cáo của Hiệp hội Chăm sóc tích cực Intensive Care Society
(2019) việc sử dụng corticoid cần được nghiên cứu thêm, cần nghiên cứu đa trung tâm mạnh và theo dõi trong thời gian dài tập trung cả vào các lợi ích và các gây hại [76].
1.1.5.2. Truyền dịch
Nghiên cứu FACTT do Hiệp hội ARDS Network tiến hành năm 2006 [2] đã cho thấy là cần thực hiện việc làm giảm áp lực mao mạch phổi đến mức thấp nhất song không làm tổn hại tưới máu các cơ quan hệ thống và điều này
giúp làm giảm thời gian cần TKCH và thời gian nằm điều trị tại khoa Hồi sức cho bệnh nhân. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu khơng cho thấy có lợi ích về tỷ lệ tử vong.
So sánh giữa chiến lược truyền dịch thận trọng và chiến lược truyền dịch tự do hoặc chăm sóc qui chuẩn, Hiệp hội Chăm sóc tích cực (2019) gợi ý nên sử dụng chiến lược truyền dịch thận trọng ở bệnh nhân ARDS (mức độ khuyến cáo: yếu) [76].
1.1.5.3. Surfactant ngoại sinh
Truyền surfactant ngoại sinh được sử dụng thành công ở trẻ sơ sinh bị ARDS, một tình trạng bệnh do giảm sản xuất surfactant. Tuy nhiên, ở người trưởng thành bị ARDS thì lại thấy khác. Ngay từ sớm có nhiều thử nghiệm đánh giá dùng surfactant đã chứng minh được có cải thiện oxy máu nhưng lại không cải thiện tỷ lệ tử vong [59].
1.1.5.4. Nitric oxide (NO)
Tác dụng của NO làm giãn mạch phổi ở vùng được thơng khí nên làm giảm hiệu ứng shunt ở phổi. Sự cải thiện oxy máu ở mức độ vừa phải nhưng khơng được duy trì sau ngày điều trị thứ nhất. Nếu đưa NO liên tục và liều cao thì có thể ngộ độc do hiện tượng methemoglobin máu. Tuy nhiên, NO có vai trị trên một số bệnh nhân ARDS có tình trạng giảm oxy máu trơ dai dẳng và tăng áp lực động mạch phổi [59].
Hiệp hội Chăm sóc tích cực (2019) gợi ý không sử dụng iNO (nebulised prostacyclin) ở bệnh nhân ARDS (mức độ khuyến cáo yếu) [76].
1.1.5.5. Sử dụng an thần, giảm đau và giãn cơ
Hầu hết các bệnh nhân ARDS đều cần an thần và giảm đau trong quá trình TKCH. Ngồi hiệu quả làm tăng dung nạp với máy thở, thuốc an thần và giảm đau còn làm giảm tiêu thụ oxy, do đó có tác dụng gián tiếp làm cải thiện oxy hóa máu động mạch. Các thuốc an thần bao gồm nhóm benzodiazepin
(diazepam, lorazepam, midazolam), barbiturat và propofol. Trong đó midazolam là thuốc an thần được khuyến cáo sử dụng do có nhiều ưu điểm hơn các thuốc khác trong nhóm (khởi phát tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn khoảng 1 giờ). Cần phải kết hợp với các thuốc giảm đau để kiểm soát đau cho bệnh nhân. Fentanyl (thuốc giảm đau gây nghiện thuộc nhóm opiat) dùng theo đường tĩnh mạch là thuốc được ưu tiên lựa chọn. Trong trường hợp dùng thuốc an thần và giảm đau tối đa mà vẫn chống máy hoặc bệnh nhân khởi động máy thở hơn 35 lần/phút, cần phối hợp thêm thuốc giãn cơ [4].
Theo Tobin các thuốc giãn cơ hiệu quả và được dung nạp ban đầu tốt [141]. Theo tổng kết của Rittayamia thuốc giãn cơ được sử dụng thường qui ở 25-55% bệnh nhân ARDS [123]. Bệnh nhân ARDS mức độ trung bình đến nặng (P/F<150) truyền cisatracurium trong 48 giờ làm cải thiện oxy máu bền vững hơn và có Pplat thấp hơn, làm giảm nồng độ cytokine tiền viêm (interleukin 1β, IL-6, IL-8) ở cả trong huyết thanh và dịch rửa phế quản phế nang. Thuốc ức chế thần kinh cơ nên được dùng sớm và dùng ngắn ở bệnh nhân ARDS nặng [123].
Hiệp hội Chăm sóc tích cực (2019) gợi ý không sử dụng thuốc giãn cơ cho tất cả bệnh nhân ARDS (mức độ khuyến cáo: yếu). Hiệp hội gợi ý sử dụng cisatracurium besylate truyền tĩnh mạch liên tục 48 giờ ở những bệnh nhân ARDS mức độ nặng và vừa ở giai đoạn sớm (mức độ khuyến cáo: yếu) [76].
1.1.5.6. Truyền máu
Từ kết quả nghiên cứu, nhiều tác giả đề nghị nên hạn chế truyền khối hồng cầu ở hầu hết bệnh nhân ARDS, trừ khi nồng độ hemoglobin thấp hơn 7 g/dL hoặc có những nguyên nhân khác bắt buộc phải truyền máu [76].
1.1.5.7. Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal membrane oxygenation - ECMO)
Dùng ECMO với mục đích cải thiện oxy hoá máu và loại bỏ CO2 bằng một màng trao đổi khí qua tuần hồn ngồi cơ thể. Trong đại dịch cúm H1N1
năm 2009, ECMO được nhìn nhận như là một “biện pháp cuối cùng” cho các bệnh nhân ARDS khơng cải thiện được oxy hóa máu bằng các phương thức TKCH. Ở bệnh nhân ARDS qua các kết quả nghiên cứu ECMO cải thiện tốt oxy hóa máu nhưng tỉ lệ tử vong vẫn chưa được cải thiện. Mặt khác, đây là một phương pháp can thiệp có khá nhiều biến chứng nhất là nhiễm khuẫn, hoại tử chi, chảy máu và rất tốn kém [2, 62, 111],[76],[141].
Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (2017) American Thoracic Society khuyến cáo cần có thêm bằng chứng để khảng định ECMO có lợi hay khơng có lợi ở bệnh nhân ARDS nặng. Do đó, tiếp tục nghiên cứu đánh giá tiên lượng lâm sàng ở những bệnh nhân ARDS nặng mà có chạy ECMO [62].
1.1.5.8. Giảm gánh nặng thở máy bằng thải CO2 bằng tuần hoàn ngoài cơ thể.
Kỹ thuật thải CO2 bằng tuần hoàn ngoài cơ thể (ECCO2R: Extracorporeal CO2 removal) dùng thiết bị tuần hoàn ngoài cơ thể tĩnh mạch-tĩnh mạch hoặc động mạch-tĩnh mạch tại tốc độ dòng máu thấp 300-1000 ml/phút. Tại tốc độ dòng này là đủ để thải CO2 hiệu quả và cũng cho phép oxy hóa máu ở mức độ nhỏ [123].
Theo Hiệp hội Chăm sóc tích cực (2019) việc sử dụng ECCO2R cần phải có nghiên cứu đa trung tâm đủ mạnh và theo dõi trong thời gian dài tập trung vào cả lợi ích và nguy hại, phân tích cả về chi phí trước khi đưa ra kết luận về vai trò của ECCO2R [76].