THỰC QUẢN (EPVENT)
1.3.1. Cơ sở lý luận và sự phát triển của phương pháp
Hiện nay, thơng khí thế nào cho tối ưu ở bệnh nhân ARDS vẫn chưa rõ [141]. Có 2 thơng số cài đặt quan trọng trong thơng khí ở bệnh nhân ARDS là Vt và PEEP. Thơng khí với Vt thấp đã chứng minh được lợi ích [3],[7],[15],
[23],[142],[67]. Nhưng PEEP cài đặt thế nào cho tối ưu trong ARDS vẫn chưa rõ, hiện nay có rất nhiều phương pháp tiếp cận khác nhau để cài đặt PEEP cho bệnh nhân ARDS [123].
Cách tiếp cận mới trong nghiên cứu của chúng tơi đó là ‘cá thể hóa cài đặt PEEP ở bệnh nhân ARDS dựa vào đo Pes’: Vấn đề quan trọng nhất
trong TKCH là Ptp (đại lượng gây lực ép thực sự lên phổi), Ptp = Pplat - Ppl (xem hình minh họa 1.7). Theo cơng thức tính Ptp, nếu hai bệnh nhân có Pplat giống nhau nhưng Ppl khác nhau sẽ có nguy cơ VILI khác nhau và có thể cần PEEP khác nhau. Để tính được Ptp, trong thực hành lâm sàng, Pplat dễ dàng được đo, nhưng đo trực tiếp Ppl thì rất xâm lấn và nhiều tai biến. Để giải quyết vấn đề này, một giải pháp lợi dụng sự tương quan giữa Ppl và Pes [34],[104],[138],[147],[151],[94] trong đó Pes có thể đo được trên lâm sàng nhờ một ống thơng có bóng đặt trong thực quản (đoạn 1/3 dưới của thực quản rất gần với màng phổi nên đo Pes tại vị trí này được gán là đại diện cho Ppl- xem hình 1.6 và 1.7) [37],[65],[138],[139].
Theo Talmor, ở bệnh nhân ARDS, Ppl hay PEEP thay đổi rất khác nhau và khơng thể tiên đốn được, nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố như béo phì, mức độ tràn dịch ổ bụng, thành ngực và cơ hoành...[65],[68],[102, 104],[127],[128]. Ppl thay đổi rộng trong những cá thể bệnh nhân ARDS có thể ảnh hưởng đến sự nở phổi bởi máy thở [65] nên cá thể hóa trong cài đặt PEEP ở bệnh nhân ARDS là rất quan trọng. Ví dụ, với cùng mức PEEP tương đối cao là 18 cmH2O có thể lại là quá thấp ở bệnh nhân có Ppl là 20 cmH2O, dẫn đến xẹp phổi ở thì thở ra (Ptp cuối thì thở ra = - 2 cmH2O), nhưng nếu mức PEEP 18 cmH2O lại là quá cao ở bệnh nhân ARDS có Ppl chỉ bằng 5 cmH2O (Ptp cuối thì thở ra = 13 cmH2O), làm ảnh hưởng đến huyết động, tăng thơng khí khoảng chết và nở phổi q mức ở cuối thì hít vào. Thơng khí lý tưởng cần phải cá thể hóa trong chỉnh PEEP sao cho giữ được Ptp PEEP ≥
0 cmH2O để giữ cho phổi không bị xẹp.Và Ptp plat ≤ 25 cmH2O để tránh phổi bị căng quá mức [65],[139],[150],[151]. Như vậy, mức PEEP cần được điều chỉnh một cách cá thể hóa tùy theo nhu cầu của từng bệnh nhân và phụ thuộc vào cơ học thành ngực, cơ học phổi. Ở bệnh nhân có Ppl ước tính cao đang TKCH, sự giãn nở phổi thấp gây ra thiếu ơxy do đó cần phải tăng PEEP để duy trì Ptp PEEP dương để có thể cải thiện ơxy mà không gây ra căng phế nang quá mức. Ngược lại, ở những bệnh nhân có Ppl thấp, làm thấp PEEP sẽ giữ Ptp thấp, giảm chấn thương thể tích, giảm căng phế nang quá mức và cũng làm giảm ảnh hưởng lên huyết động của PEEP cao.
Hình 1.7. Hình minh họa cho tính Ptp. Trong đó A là Paw/Palv, B là Pes/Ppl, C là Ptp [89]. Pes/Ppl, C là Ptp [89].
Năm 2008, dựa vào những kết quả nghiên cứu trước đó về đo Pes và những kết quả ban đầu của những nghiên cứu về ứng dụng của đo Pes trong chỉnh PEEP ở bệnh nhân suy hơ hấp cấp, một nhóm nghiên cứu đứng đầu là Talmor đã đề xuất một bảng chỉnh PEEP cho bệnh nhân ARDS dựa trên kết quả đo Pes, gọi là EPVent1 (esophageal pressure-guided ventilation 1) [139].
Bảng 1.5. Bảng chỉnh PEEP cho bệnh nhân ARDS theo EPVent1
Bước 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
FiO2 0,4 0,5 0,5 0,6 0,6 0,7 0,7 0,8 0,8 0,9 0,9 1,0
PtpPEEP 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10 10
Bảng chỉnh PEEP này đã được ứng dụng trong một nghiên cứu nổi tiếng của Talmor vào năm 2008 [139] để chỉnh PEEP cho bệnh nhân ARDS.
Đến năm 2014 [65], Talmor đề xuất một bảng chỉnh PEEP ở bệnh nhân ARDS dựa trên đo Pes sửa đổi (gọi là bảng EPVent2: esophageal pressure- guided ventilation 2).
Bảng 1.6. Bảng chỉnh PEEP cho bệnh nhân ARDS theo EPVent2
Bước 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
FiO2 0,3 0,4 0,5 0,5 0,6 0,6 0,7 0,7 0,8 0,8 0,9 0,9 1,0
PtpPEEP 0 0 0 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6
1.3.2. Những nghiên cứu đã được tiến hành và kết quả
1.3.2.1. Nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu ứng dụng Pes trong điều chỉnh PEEP được bắt đầu từ những ca lâm sàng bởi Piraino và Brouwer [43],[139],[140]. Hai tác giả đã đưa ra những ca lâm sàng béo phì, hoặc có tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch ổ bụng, suy hô hấp phải thở máy xâm nhập. Các bệnh nhân này trong quá trình điều trị bị thất bại với các phương pháp chỉnh PEEP thường qui để duy trì oxy máu (được đánh giá bởi tỉ lệ PaO2/FiO2), các tác giả này đã tiến hành đặt ống thông thực quản vào thực quản để đo Pes và tiến hành chỉnh PEEP trên máy thở theo kết quả Pes thực quản thu được. Và kết quả oxy máu cụ thể là tỉ lệ PaO2/FiO2 của các bệnh nhân này được cải thiện rất tốt. Tuy nhiên, đây mới chỉ dừng lại là các ca lâm sàng có tính đơn lẻ, cá biệt, chưa thể đại diện cho quần thể lớn.
Một nghiên cứu của Pirrone và cộng sự năm 2016 trên những bệnh béo phì (BMI > 35), trên 18 tuổi, có suy hơ hấp phải thở máy thở [119]. Nghiên cứu tuyển được 14 bệnh nhân. Kết luận, PEEP được dùng theo kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng khơng thỏa đáng cho thơng khí tối ưu ở những bệnh nhân béo phì. Chỉnh PEEP theo phương pháp dựa vào đo Pes kết hợp với thủ thuật huy động phổi làm cải thiện có ý nghĩa thể tích phổi, đàn hồi hệ hô hấp, oxy.
Một nghiên cứu nổi tiếng được thực hiện bởi Tamor và cộng sự đăng trên tạp chí The new england journal of medicine, năm 2008 [138],[139]. Nghiên cứu tuyển các bệnh nhân ARDS theo tiêu chuẩn Âu-Mỹ 1994 và chia ngẫu nhiên bệnh nhân thành hai nhóm, nhóm 1 TKCH mà PEEP được điều chỉnh dựa trên các kết quả đo Pes thơng qua một ống thơng có bóng đặt trong thực quản (nhóm can thiệp), trong nhóm này cài đặt PEEP sao cho để đạt tới Ptp từ 0-10 cm H20 tại cuối thì thở ra, dựa vào thang trượt PaO2 và FiO2 (xem bảng 1.5). Nhóm 2 chỉnh PEEP dựa trên ARDS Network protocol - nhóm chứng (xem bảng 1.3) [144], cả hai nhóm đều sử dụng Vt thấp theo chiến lược thơng khí bảo vệ phổi.
Nghiên cứu này sử dụng ôxy (tỉ lệ PaO2/FiO2) như là tiêu chí chính để so sánh hai phương pháp thơng khí trên. Kết quả là nghiên cứu đã kết thúc sớm bởi vì hiệu quả mạnh mẽ của nó, sau khi tuyển được 61 bệnh nhân vào nghiên cứu. Khơng có tác dụng khơng mong muốn liên quan đến nghiên cứu trong mỗi nhóm. PaO2/FiO2 tại thời điểm 72 giờ ở nhóm can thiệp cao hơn là 88 mmHg so với nhóm chứng (95% CI 78,1- 98,3; p = 0,002), và sự cải thiện này có chứng cớ tại giờ thứ 24 và 48 (p = 0,001 qua phân tích đo lặp lại). Đàn hồi hệ thống hơ hấp cũng cải thiện một cách có ý nghĩa trong nhóm can thiệp (p = 0,002 thơng qua phân tích đo lặp lại tại thời điểm 24, 48 và 72 giờ). Trong nhóm can thiệp cũng có xu hướng tỷ lệ tử vong thấp hơn ở ngày thứ 28 và tháng thứ 6.
Một nghiên cứu khác được thực hiện bởi Yang năm 2013 trên những bệnh nhân ARDS có tăng áp lực ổ bụng (áp lực trong ổ bụng > 12 cmH20) [150]. Nghiên cứu tuyển được 15 bệnh nhân ARDS theo tiêu chuẩn của Hội nghị thống nhất Âu-Mỹ 1994: 7 bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng, 8 bệnh
nhân khơng có tăng áp lực ổ bụng. Kết quả : PEEP chỉnh theo Pes thì cao hơn PEEP chỉnh theo bảng PEEP của ARDSnet trong cả hai nhóm bệnh nhân với tăng áp lực ổ bụng (17,3 ± 2,6 cmH20 so với 6,3 ± 1,6 cmH20) và khơng có tăng áp lực ổ bụng (9,5 ± 2,1 cmH20 so với 7,8 ± 1,9 cmH20). Ở những bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng, tỷ lệ PaO2/FiO2 cao hơn trong nhóm chỉnh PEEP theo Pes so với nhóm chỉnh PEEP theo bảng PEEP của ARDSnet (272 ± 40 mmHg so với 209 ± 50 mmHg), CRS (compliance respiratory system) và CL (compliance of lung) thì cao hơn trong nhóm chỉnh PEEP theo Pes so với nhóm chỉnh PEEP theo bảng PEEP của ARDSnet.
Một nghiên cứu của Rodriguez năm 2013 trên 11 bệnh nhân trong giai đoạn sớm của ARDS [107]. Nghiên cứu phát hiện ra có mối tương quan tuyến tính giữa Paw và Ptp. VD/Vt (death volume/tidal volume) cao hơn có ý nghĩa trong khi thơng khí tại giá trị Ptp plat (> 18 cmH2O) so với tại Ptp plat thấp (p < 0,001). PaO2 giảm khi Ptp PEEP trở nên âm (p < 0,001). Kết luận: Lựa chọn PEEP dựa trên Ptp và VD/Vt ở bệnh nhân ARDS có thể giúp tránh xẹp phổi hoặc căng phổi quá mức.
Nghiên cứu của Grasso năm 2012 [75] khi chỉnh PEEP theo Pes ở những bệnh nhân ARDS nặng phải chạy ECMO cũng cho ra kết luận chỉnh PEEP dựa vào Pes giúp cải thiện chỉ số oxy máu.
Nghiên cứu gần đây của Chen năm 2017 [51] trên 53 bệnh nhân ARDS khi chỉnh PEEP theo Pes cũng cho kết quả giúp cải thiện chỉ số oxy máu.
Nghiên cứu của Beitler năm 2019 [31] cũng cho thấy nhóm bệnh nhân chỉnh PEEP theo Pes ít phải sử dụng các biện pháp cứu nguy oxy hơn nhóm chỉnh PEEP theo ARDSnet.
1.3.2.2. Nghiên cứu trong nước
Có hai nghiên cứu trong nước được thực hiện bởi Ngơ Trọng Tồn, Đào Xuân Cơ, Dương Đức Mạnh, Nguyễn Gia Bình [15],[19]. Hai nghiên cứu này tuyển những bệnh nhân ARDS mức độ trung bình và nặng theo tiêu chuẩn Berlin 2012. Hai nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức tích cực
bệnh viện Bạch Mai. Một nghiên cứu thực hiện trên 6 bệnh nhân ARDS và một nghiên cứu thực hiện trên 30 bệnh nhân ARDS. Cả hai nghiên cứu này đều lấy sự thay đổi tỉ lệ PaO2/FiO2 khi thở máy theo Pes so với mức nền trước khi thở máy theo Pes làm tiêu chí đánh giá. Kết quả, hai nghiên cứu này đã chỉ ra ở những bệnh nhân ARDS khi chỉnh PEEP theo Pes thì có sự cải thiện đáng kể tỷ lệ PaO2/FiO2 trong thời gian thơng khí theo Pes được theo dõi khi so sánh với mức nền (xem biểu đồ 1.1 và 1.2).
Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ PaO2/FiO2 tăng đáng kể so với mức nền ở những ngày thơng khí theo chiến lược EPVent (tổng kết trên 6 bệnh nhân ARDS mức độ
trung bình và nặng)
Biểu đồ 1.2. Thay đổi tỷ lệ PaO2/FiO2 trước và sau cài đặt PEEP theo EPVent tổng kết trên 30 bệnh nhân ARDS (T1 là thời điểm nền ngay trước khi thơng khí theo
Pes, T2 là thời điểm sau thơng khí theo Pes ở ngày đầu tiên)
108 183 198 193 285 242 175 201 0 50 100 150 200 250 300 NỀN 24 H 48 H 72 H NGÀY THỨ 4 NGÀY THỨ 5 NGÀY THỨ 6 NGÀY THỨ 7 0 50 100 150 200 250
ARDS nặng * ARDS trung
bình ** Chung ** 80,3 138,8 123,2 137 213,1 192,8 T1 T2 *p<0,05
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hồi Sức Tích Cực và khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, khoa Hồi sức Tích cực bệnh viện Lão Khoa Trung ương.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Thời gian 36 tháng (từ 7/2015 đến 7/2018).
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Nghiên cứu tuyển bệnh nhân ≥ 16 tuổi bị ARDS mức độ nặng hoặc trung bình theo định nghĩa Berlin năm 2012 về ARDS (xem bảng 1.2) và bệnh nhân hoặc người đại diện pháp lý của bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân bị loại ra khỏi nghiên cứu khi có một trong các vấn đề sau [65]: - Có tràn khí màng phổi.
- Có tràn dịch màng phổi nặng một bên hoặc hai bên. - Có chống chỉ định dùng thuốc an thần, giãn cơ.
- Tổn thương não cấp: xuất huyết não, nhồi máu não, chấn thương sọ não...
- Bệnh nhân có bệnh lý nặng giai đoạn cuối như ung thư di căn, xơ gan, suy thận giai đoạn cuối...
- Đã áp dụng các biện pháp điều trị trước khi được tuyển như NO, ECMO, nằm sấp, thở máy cao tần.
Và các chống chỉ định đặt ống thông thực quản vào thực quản, bao gồm các chống chỉ định sau [25],[34],[47, 48],[151].
- Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản
- Bệnh nhân có chấn thương hoặc phẫu thuật thực quản gần đây - Bệnh nhân loét thực quản
- Bệnh nhân có u thực quản
- Bệnh nhân có viêm túi thừa thực quản - Bệnh nhân có rối loạn đơng máu nặng
- Bệnh nhân có lỗ thơng màng phổi phế quản lớn
2.1.5. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
- Người nhà bệnh nhân khơng cịn đồng ý tham gia vào nghiên cứu nữa. - Bệnh nhân không đáp ứng với thuốc an thần, giãn cơ (không thể an thần, giãn cơ cho bệnh nhân).
2.1.6. Tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
2.1.6.1. Sepsis và sốc nhiễm trùng
- Sepsis (nhiễm trùng hệ thống): là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe doạ tính mạng do đáp ứng khơng được điều phối của cơ thể đối với nhiễm trùng. Rối loạn chức năng cơ quan biểu hiện bởi SOFA ≥ 2 hoặc thay đổi ≥ 2, mà thường phối hợp với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện lớn hơn 10% [121],[135].
- Sốc nhiễm trùng (sepsis shock): là sepsis có suy tuần hồn, rối loạn tế bào và chuyển hố có nguy cơ tử vong cao hơn sepsis đơn thuần. Bệnh nhân có tụt huyết áp kéo dài cần phải dùng vận mạch để duy trì HATB động mạch ≥ 65 mmHg mặc dù khơng có thiếu dịch và nồng độ lactate huyết thanh ≥ 2 mmol/L. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện lớn hơn 40% [121],[135].
2.1.6.2. Viêm phổi
- Viêm phổi mắc phải cộng đồng là tình trạng nhiễm trùng nhu mơ phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đơng đặc phổi và bóng mờ đơng đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao.
- Viêm phổi mắc phải bệnh viện: Viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện. - Viêm phổi liên quan đến thở máy: Viêm phổi xảy ra sau khi đặt nội khí quản 48 giờ đến 72 giờ.
2.1.6.3. Chẩn đoán và độ nặng ARDS (xem bảng 2.1)
2.1.6.4. ĐIỂM APACHII, SOFA và RASS (xem phụ lục B, C và D) 2.1.6.5. Phác đồ EPVent2 (xem bảng 1.6)
2.1.6.6. Phác đồ ARDSnet với PEEP thấp (xem bảng 1.3) 2.1.6.7. CCW
CCW = 𝑉𝑡𝑒
𝑑𝑃𝑒𝑠
dPes: chênh áp lực thực quản (delta esophageal pressure) [44].
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Với mục tiêu 1: Nghiên cứu quan sát mơ tả và quan sát phân tích.
Đặt ống thông thực quản và đo Pes (gồm PesENDin và PesENDex) ở 34 bệnh nhân ARDS, mỗi bệnh nhân được đo tại nhiều thời điểm khác nhau, gồm thời điểm nền To (trước can thiệp theo phác đồ của mỗi nhóm), và các ngày can thiệp sau đó T1, T2, T3... cho đến lâu nhất có thể để khảo sát sự thay đổi của chúng. Đồng thời cũng đo các chỉ số cơ học phổi Ppeak, PEEP, BMI, CRS, Ccw, Vte/kg.... tại các thời điểm tương ứng đo Pes để tiến hành phân tích tìm ra mối tương quan.
Với mục tiêu 2: Được thiết kế là nghiên cứu tiến cứu-can thiệp, có nhóm chứng so sánh, nhóm can thiệp thơng khí điều chỉnh PEEP theo phác đồ EPVent2 và nhóm chứng thơng khí chỉnh PEEP theo bảng PEEP thấp của nhóm ARDSnet.
2.2.2. Tiêu chí đánh giá
2.2.2.1. Các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 1, gồm:
- Thay đổi Pes:
+ Sự thay đổi PesENDin qua các thời điểm nghiên cứu. + Sự thay đổi PesENDex qua các thời điểm nghiên cứu.
- Mối tương quan:
+ Đánh giá mối tương quan giữa PesENDin, PesENDex với BMI tại thời điểm nền.
+ Đánh giá mối tương quan giữa PesENDin, PesENDex với CCW tại thời điểm nền.
+ Đánh giá mối tương quan giữa PesENDex với PEEP tại thời điểm nền. + Đánh giá mối tương quan giữa PesENDin với Ppeak tại thời điểm nền. + Đánh giá mối tương quan giữa PtpPEEP với PEEP tại thời điểm nền. + Đánh giá mối tương quan giữa Ptpplat với Vte/kg tại thời điểm nền.
2.2.2.2. Các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 2, gồm: