Chƣơng 1 : TỔNG QUAN
1.5. Các yếu tố tiên lƣợng đáp ứng buồng trứng
1.5.3. Đếm nang thứ cấp
Nang thứ cấp là các nang nhỏ của buồng trứng đƣờng kính từ 2 -10 mm
có thể đo và đếm đƣợc bằng siêu âm. Đếm số nang noãn thứ cấp của buồng trứng ở đầu chu kỳ kinh qua siêu âm đầu dò âm đạo đƣợc xem là phƣơng tiện khảo sát đơn giản, không xâm nhập. Tuy nhiên, kỹ thuật thực hiện đếm nang thứ cấp có thể bị ảnh hƣởng bởi ngƣời thực hiện siêu âm có khuynh hƣớng sai số nhiều hơn khi số nang thứ cấp cao.
Sự phát triển nang noãn từ giai đoạn nang nỗn ngun thủy đến phóng nỗn có liên quan đến sự gia tăng về kích thƣớc của nang nỗn. Nang nỗn ngun thủy có kích thƣớc khoảng 30μm nên không thể quan sát đƣợc trên siêu âm, chỉ đến khi nang noãn đạt đến giai đoạn thứ cấp, có sự hình thành của hốc
chứa dịch và đạt kích thƣớc nhất định (2 –10 mm) mới có thể thấy và đếm đƣợc
trên siêu âm [66].
AFC thƣờng dùng để đánh giá dự trữ buồng trứng, nhƣng thực ra, AFC khơng bao gồm các nang nỗn ngun thủy, sơ cấp và thứ cấp nhỏ, mà AFC chỉ phản ánh số nang noãn thứ cấp có khả năng đáp ứng với kích thích của FSH.
Khác với các nghiên cứu về sự thay đổi của AMH theo tuổi đƣợc thực hiện trên một số lƣợng lớn bệnh nhân, các nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa AFC và tuổi chỉ đƣợc thực hiện trên một số lƣợng bệnh nhân khá nhỏ [62], [63], [67], [68]. Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy AFC giảm dần theo tuổi và có sự khác biệt đáng kể về AFC giữa các cá thể có cùng độ tuổi.
Nghiên cứu của Wellons và cs (2013), Freour và cs (2012) cho thấy ngƣời hút thuốc có AFC thấp hơn ngƣời không hút thuốc ở cùng độ tuổi, điều này cũng phù hợp với nghiên cứu cho rằng tăng nguy cơ mãn kinh sớm ở các phụ nữ hút thuốc [54], [69]. Phụ nữ dùng thuốc ngừa thai có AFC thấp hơn ngƣời khơng dùng ở cùng độ tuổi, đặc biệt số AFC có kích thƣớc trên 6mm [70], [71].
Các yếu tốảnh hưởng đến kết quả của AFC
Sự thuận tiện của AFC so với các yếu tố khác là siêu âm đầu dị âm đạo có sẵn ở tất cả các trung tâm TTTON. AFC có thể thực hiện và có kết quả ngay lập tức. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là kỹ thuật thực hiện AFC nhƣ thế nào để có độ tin cậy của AFC cao. Độ tin cậy của AFC giữa 2 ngƣời thực hiện và giữa 2 lần thực hiện của cùng một ngƣời đã đƣợc phân tích kỹ [72], [73] và đã chỉ ra các hạn chế của AFC.
Kỹ thuật siêu âm đƣợc sử dụng phổ biến nhất là siêu âm 2 chiều. Kết quả cho thấy AFC dao động từ +8 đến -7 khi thực hiện 2 lần bởi cùng 1 bác
sĩ và dao động từ +7 đến -5 khi thực hiện bởi 2 bác sĩ có kinh nghiệm [72].
điều trị bệnh nhân và gây ra các sai lầm đo lƣờng khi tổng hợp số liệu để làm nghiên cứu [74].
Kỹ thuật siêu âm 3 chiều và phân tích ngồi thời điểm siêu âm đƣợc thực hiện với mong muốn cải thiện độ tin cậy của AFC. Tuy nhiên, sự cải thiện này không đáng kể và kỹ thuật này còn làm tăng thêm thời gian thực hiện, chi phí và mất đi ƣu điểm có kết quả nhanh của AFC [75], [76], [77].
Độ tin cậy của AFC đƣợc đánh giá trong các trƣờng hợp: Giữa 2 chu kỳ kinh khác nhau của một bệnh nhân đƣợc thực hiện bởi một bác sĩ, giữa các ngày
trong cùng chu kỳ kinh nguyệt của 1 bệnh nhân, giữa 2 loại máy siêu âm 2 chiều và 3 chiều, giữa 2 ngƣời thực hiện và giữa 2 lần thực hiện bởi cùng một bác sĩ. AFC cũng dao động đáng kể giữa 2 lần thực hiện bởi cùng 1 bác sĩ và bởi 2 bác sĩ có kinh nghiệm [75].
Nhiều nghiên cứu đƣợc ghi nhận AFC có sự dao động đáng kể giữa các chu kỳ kinh nguyệt liên tiếp [72], [73], [78], [79]. Van Disseldorp và cs (2010) nhận thấy hệ số tƣơng quan của AFC giữa 2 chu kỳ kinh liên tiếp là 0,71 (95% KTC:
0,63 – 0,77) [79].
Sự dao động của AFC giữa các ngày trong cùng chu kỳ kinh nguyệt cũng lớn với hệ số tƣơng quan khá thấp là 0,69 [80]. Sự dao động này chủ yếu do thay đổi của số nang thứ cấp có kích thƣớc lớn (6 – 10mm) [47]. Do đó, AFC đƣợc khuyến cáo thực hiện vào các ngày cố định của chu kỳ từ ngày 2 đến ngày
4 [81]. Điều này gây bất tiện cho bệnh nhân, thời gian làm việc của nhân viên y
tếvà khó áp dụng cho các bệnh nhân có chu kỳ kinh khơng đều.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy AFC có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng. Tuy nhiên, giá trị ngƣỡng của AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và cao rất thay đổi.
Trung tâm IVF Chicago [39] đƣa ra một bảng về mối liên quan giữa AFC và đáp ứng của buồng trứng với thuốc kích thích và cơ hội thành cơng của IVF nhƣ sau:
Bảng 1.1. Tương quan giữa AFC và kết quả thụ tinh trong ống nghiệm [39]
AFC (nang)
Đáp ứng của buồng trứng khi tiêm thuốc KTBT và cơ hội thành công của TTTON
Dƣới 4 Số lƣợng nỗn rất thấp, đáp ứng rất kém hoặc khơng đáp ứng với
FSH. Nguy cơ hủy chu kỳ rất cao.
Cân nhắc khơng làm TTON với chính nỗn bệnh nhân này. 4 - 6 Sốlƣợng nỗn ít, liên quan đến đáp ứng kém với thuốc.
Tỉ lệ hủy chu kỳ cao hơn bình thƣờng, tỉ lệ có thai thấp hơn bình thƣờng.
7 - 10 Giảm sốlƣợng nang nỗn, tỉ lệ hủy chu kỳcao hơn bình thƣờng cơ
hội có thai giảm mức trung bình so với bình thƣờng.
11 - 15 Bình thƣờng (thấp), đáp ứng với thuốc đôi khi thấp, nhƣng thơng thƣờng là trung bình, nguy cơ hủy chu kỳtăng nhẹ.
Cơ hội có thai giảm nhẹ so với nhóm tốt nhất.
16 - 30 Bình thƣờng (tốt), đáp ứng của buồng trứng rất tốt với thuốc kích thích, có thểđáp ứng tốt với liều FSH thấp.
Rất ít nguy cơ hủy chu kỳ, 1 vài chu kỳcó nguy cơ q kích.
Tỉ lệ có thai cao nhất so với các nhóm khác.
Trên 30 Sốlƣợng nang nỗn cao, giống đáp ứng của buồng trứng đa nang. Nguy cơ cao của đáp ứng quá mức và hội chứng QKBT.