CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.3. KẾT QUẢ NGHIấN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ GLƠCƠM ÁC TÍNH TRấN
1.3.3. Điều trị ngoại khoa
Cựng với thời gian, cỏc phương phỏp phẫu thuật điều trị glụcụm ỏc tớnh đó cú nhiều thay đổi dựa trờn những hiểu biết ngày càng rừ ràng hơn về cơ chế bệnh sinh của glơcơm ỏc tớnh. Từ những phương phỏp phẫu thuật đơn giản đến cỏc kỹ thuật phức tạp và hiện đại ngày nay để tiến gần hơn đến cơ chế bệnh sinh, điều trị hiệu quả bệnh lý nàỵ
1.3.3.1. Rạch củng mạc kết hợp cỏc thao tỏc khỏc
Phẫu thuật rạch củng mạc lần đầu được đề xuất bởi Weber (1877), tỏc giả này dựng đường rạch củng mạc cỏch rỡa giỏc mạc 8-10mm, ấn vào củng mạc xung quanh khoảng 2 phỳt và sau đú tiền phịng được tỏi tạọ Kỹ thuật này
dự thành cụng trờn một số ca thỡ cũng gặp thất bại ở khơng ớt những trường hợp sau đú [25]. Một số tỏc giả khỏc cải tiến rạch củng mạc theo kỹ thuật của Weber kết hợp với tỏi tạo tiền phịng bằng khớ, hoặc thực hiện rạch củng mạc sau đú lấy thể thủy tinh, nhưng cũng khụng đủ để ngăn chặn bệnh tiếp tục tiến triển. Do vậy kỹ thuật này đó dần bị quờn lóng do khụng chứng tỏ được hiệu quả trong điều trị glụcụm ỏc tớnh.
Shaffer R.N (1954) đề xuất kỹ thuật rạch củng mạc để dịch kớnh thốt ra ở phớa sau kết hợp với lấy thể thủy tinh [14]. Tuy nhiờn trờn những mắt này mặc dự dịch kớnh thốt ra phớa sau qua đường rạch củng mạc nhưng glụcụm ỏc tớnh vẫn tỏi phỏt cho dự đó lấy đi thể thủy tinh vỡ bao sau vẫn nguyờn vẹn. Năm 1964, Chandler PA và Shaffer RN đề xuất một kỹ thuật mới gọi là “kỹ thuật rạch củng mạc cạnh thể thủy tinh kết hợp hỳt dịch kớnh”. Kỹ thuật này chỉ can thiệp trực tiếp vào dịch kớnh với hy vọng bảo tồn thể thủy tinh. Mục đớch là giải phúng lượng dịch bị nghẽn trong hoặc sau khối dịch kớnh, tỏi tạo tiền phũng. Chandler PA đó thực hiện kỹ thuật này trờn 6 mắt và bệnh cảnh glụcụm ỏc tớnh được cải thiện. Tuy nhiờn, trờn những mắt này đều nhanh chúng xuất hiện đục thể thủy tinh sau đú, một mắt cú biến chứng bong vừng mạc [23]. Vỡ vậy, kỹ thuật này khơng được ỏp dụng rộng rói sau đú do nguy cơ đục thể thủy tinh và biến chứng caọ
Hỡnh 1.2: Kỹ thuật rạch củng mạc và hỳt dịch kớnh
1.3.3.2. Lấy thể thuỷ tinh
Phẫu thuật lấy thể thủy tinh được Pagenstecher đề xuất (1877) và Rheindorf (1887) và được ỏp dụng rộng rói để điều trị glơcơm ỏc tớnh trong thời kỳ đầụ Kỹ thuật này được thực hiện dựa trờn giả thuyết cho rằng thể thủy tinh cú vai trị trung tõm trong cơ chế bệnh sinh của glơcơm ỏc tớnh. Năm 1950, Chandler PA đó bỏo cỏo 6 trường hợp glơcơm ỏc tớnh được điều trị thành cụng bằng lấy thể thủy tinh. Tuy vậy một điều đỏng chỳ ý là cả 6 mắt này đều cú kốm theo mất dịch kớnh trong q trỡnh phẫu thuật. Như vậy phẫu thuật lấy thể thủy tinh chỉ hiệu quả khi cú mất hiện tượng vỡ bao sau và mất dịch kớnh kốm theo, nếu khơng thỡ bệnh vẫn tỏi phỏt [70].
1.3.3.3. Phẫu thuật cắt dịch kớnh điều trị glơcơm ỏc tớnh.
Sau những phẫu thuật đơn giản ở giai đoạn đầu như rạch củng mạc, lấy thể thủy tinh, chọc hỳt dịch…,cựng với sự ra đời của mỏy cắt dịch kớnh và những hiểu biết rừ hơn về cơ chế bệnh, ngày nay đó cú nhiều cải tiến trong điều trị phẫu thuật như cắt dịch kớnh sau, cắt dịch kớnh trước… tỏi tạo tiền phũng.
* Cắt dịch kớnh cú hoặc khụng lấy thể thủy tinh
Dựa trờn giả thuyết cho rằng bệnh cảnh glụcụm ỏc tớnh là hậu quả của sự di chuyển lạc đường của thủy dịch ra bỏn phần sau và ứ đọng trong khoang dịch kớnh, nờn cỏc tỏc giả đề xuất phẫu thuật can thiệp dịch kớnh để làm giảm thể tớch dịch kớnh, bỡnh thường húa lưu thơng thủy dịch và điều chỉnh nhón ỏp. Tuy nhiờn trờn những mắt cịn thể thủy tinh, nếu chỉ cắt dịch kớnh đơn thuần và bảo tồn thể thủy tinh thỡ tỷ lệ thất bại rất cao (30-50%). Trong khi đú nếu cắt dịch kớnh trờn mắt đó đặt thể thủy tinh nhõn tạo hoặc phối hợp với can thiệp thể thủy tinh thỡ tỷ lệ thất bại giảm xuống cũn 0-15%. Cỏc nghiờn cứu đều đi đến kết luận rằng sự tồn dư hoặc tỏi phỏt của glơcơm ỏc tớnh thường gặp trờn những mắt chỉ được can thiệp cắt dịch kớnh đơn thuần và khơng can thiệp thể thủy tinh [34], [35], [52]. Bảo tồn thể thủy tinh nguyờn vẹn làm giảm khả năng thành cụng của phẫu thuật cắt dịch kớnh điều trị glơcơm ỏc tớnh.
Nguyờn nhõn là do tầm quan sỏt hạn chế, rất khú để cú thể đảm bảo là đó cắt sạch dịch kớnh trước và màng hyaloids trước mà khơng gõy tổn thương thể thủy tinh. Theo Byrnes G.A, nếu chỉ cắt dịch kớnh đơn thuần và để lại thể thủy tinh thỡ tỷ lệ đục thể thủy tinh là 30% sau 16 thỏng theo dừi và cần phẫu thuật thay thể thủy tinh sau đú [52]. Vỡ những lý do này, về mặt lý thuyết, trờn mắt vẫn cũn thể thủy tinh, cắt dịch kớnh phối hợp với lấy thể thủy tinh là một cải tiến hợp lý.
Trờn mắt cịn thể thủy tinh cịn cú một lựa chọn khỏc là cắt dịch kớnh phối hợp với cắt thể thủy tinh, phẫu thuật này cho thấy tỷ lệ thành cụng đỏng khớch lệ về mặt giải phẫu như tiền phịng được tỏi tạo, nhón ỏp điều chỉnh. Harbour và cs (1996): thành cụng 100% - 6/6 mắt [35], Momoeda S (1983) cũng bỏo cỏo kết quả thành cụng 100% về mặt giải phẫu (trờn 5 mắt) [71]. Nhưng kỹ thuật này cú nhược điểm là khú cú thể đặt thể thủy tinh nhõn tạo trong cựng một thỡ phẫu thuật do cỏc cấu trỳc bao sau và dõy chằng Zinn đó bị lấy đi, điều này làm cho kết quả thị lực hạn chế sau mổ.
Thực tế này đó khiến cỏc tỏc giả nghĩ đến một cải tiến khỏc trờn mắt bị glụcụm ỏc tớnh cịn thủy tinh thể: phối hợp cắt dịch kớnh - lấy thể thủy tinh- đặt thể thủy tinh nhõn tạo trong cựng một thỡ phẫu thuật. Điều này cho phộp khơi phục cấu trỳc giải phẫu cũng như cỏc cấu trỳc quang học của nhón cầu, giỳp cải thiện chức năng thị giỏc sau phẫu thuật.
* Tạo đường thụng giữa bỏn phần trước và bỏn phần sau
Tuy phẫu thuật cắt dịch kớnh đơn thuần trờn mắt khơng cú thể thủy tinh hoặc đó đặt thể thủy tinh nhõn tạo và cắt dịch kớnh phối hợp lấy thể thủy tinh đạt được kết quả thành cụng trờn một số trường hợp nhất định nhưng vẫn cú những mắt bệnh vẫn tỏi phỏt sau phẫu thuật. Điều này chứng tỏ chỉ cắt dịch kớnh và can thiệp thể thủy tinh là chưa đủ để giải quyết cơ chế bệnh sinh của glơcơm ỏc tớnh. Nhận định này được chứng minh trong một số nghiờn cứu khỏc nhaụ Vớ dụ trong nghiờn cứu của Tsai (1997), nếu phối hợp cắt dịch kớnh với lấy thể thủy tinh, nhưng để lại bao sau ngun vẹn thỡ tỉ lệ thành cơng chỉ là 17% (1/6 mắt). Trong khi đú nếu thực hiện cắt bao sau cựng một thỡ cho tỷ lệ
thành cụng lờn đến 83% (5/6 mắt) [34]. Debrouwere V và cộng sự nhấn mạnh rằng cắt dịch kớnh đơn thuần khơng hiệu quả trờn 66% số bệnh nhõn trong nghiờn cứu cho đến khi thao tỏc cắt dõy chằng Zinn và mở màng hyaloids trước được thực hiện phối hợp [3]. Như vậy yếu tố quyết định thành cụng của phẫu thuật là phải tạo được một đường nối thơng giữa bỏn phần sau và tiền phịng để khụi phục sự lưu thụng của thủy dịch ra tiền phũng.
Con đường nối thụng giữa bỏn phần trước và sau cú thể được tạo nờn ở những vị trớ khỏc nhau: ở trung tõm bằng cắt bao sau hoặc ở chu biờn, qua lỗ cắt mống mắt chu biờn.
Mở đường nối thụng qua bao sau
Kỹ thuật này đó được thực hiện bởi nhiều tỏc giả và đều cho kết quả thành cụng khỏ caọ Kỹ thuật này cú thể được thực hiện qua đường pars plana, phẫu thuật viờn sau khi thực hiện cắt dịch kớnh trung tõm và dịch kớnh trước sẽ dựng đầu cắt dịch kớnh để cắt bao saụ Một lựa chọn khỏc là phẫu thuật viờn tiến hành cắt bao sau và cắt dịch kớnh trước qua tiền phịng. Ở kỹ thuật này, sau khi rạch giỏc mạc, phẫu thuật viờn dựng đầu cắt dịch kớnh đưa vào tiền phũng luồn dưới thể thủy tinh nhõn tạo để cắt bao sau ở trung tõm và dịch kớnh trước, lỗ cắt bao sau khụng quỏ to để đảm bảo tớnh cõn đối và ổn định của thể thủy tinh nhõn tạo, đồng thời cũng phải đủ rộng để thực hiện thao tỏc cắt dịch kớnh trước sau đú.
Hỡnh 1.3: Thao tỏc cắt bao sau sau khi đặt IOL
Xing Liu và M. Li (2013). Phacoemulsification combined with posterior capsulorhexis and anterior vitrectomy in the management of malignant glaucoma in
phakic eyes, Acta Ophthalmologca, 91, 660-665 [64]
Kỹ thuật này được một số tỏc giả thực hiện. Tsai J và cộng sự (1997) bỏo cỏo tỉ lệ thành cơng là 83%. Như vậy vẫn cịn 17% số mắt bệnh tỏi phỏt [34]. Một nghiờn cứu của Xing Liu (2013) trờn 25 mắt bị glơcơm ỏc tớnh cịn thể thủy tinh. Tỏc giả thực hiện tỏn nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhõn tạo hậu phịng, sau đú cắt bao sau và cắt dịch kớnh trước qua tiền phịng. Phẫu thuật thành cụng trờn 100% số trường hợp với thời gian theo dừi 23 thỏng [72]. Tuy vậy, một yếu tố tiềm ẩn gõy ra sự tỏi phỏt của bệnh khi thực hiện kỹ thuật này là hiện tượng dớnh sau giữa bao sau và thể thủy tinh nhõn tạọ Trong cỏc phẫu thuật thay thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhõn tạo thơng thường, sự dớnh giữa bao sau và thể thủy tinh nhõn tạo theo thời gian là cần thiết để giỳp ổn định vị trớ thể thủy tinh nhõn tạo trong tỳi bao, cải thiện chức năng thị giỏc cho bệnh nhõn, đồng thời hạn chế sự di cư cỏc tế bào biểu mụ đến bao sau, gõy ra đục bao sau và làm giảm thị lực sau mổ. Chớnh vỡ vậy ngày nay cỏc thiết kế thể thủy tinh nhõn tạo ngày càng được cải tiến về hỡnh dỏng cũng như chất liệu để cú được sự kết dớnh bền vững với bao sau, mang lại thị giỏc tốt nhất và bền vững cho người bệnh. Tuy nhiờn, trong điều kiện mắt bị glơcơm ỏc tớnh, thỡ sự tỏch rời giữa bao sau và thể thủy tinh nhõn tạo lại rất cần thiết vỡ đõy chớnh là con đường thụng nối giữa bỏn phần sau và bỏn phần trước, phỏ vỡ vũng xoắn bệnh lý của bệnh. Khi con đường này bị bớt lại thỡ bệnh sẽ tỏi phỏt.
Mở đường nối thụng qua mống mắt – dõy chằng Zinn- màng hyaloids trước (Hyaloido – Zonulo – Vitrectomy : HZV):
Để khắc phục nhược điểm của phương phỏp cắt bao sau, cỏc tỏc giả đề nghị kiến tạo một con đường nối thụng giữa khoang dịch kớnh và tiền phịng ở ngoại vị Con đường này sẽ đi qua cỏc cấu trỳc từ trước ra sau là mống mắt – dõy chằng Zinn/một phần bao sau ở ngoại vi – màng hyaloids trước và dịch kớnh trước (HZV).
Hỡnh 1.4: Con đường lưu thơng qua DK trước-dõy chằng Zinn - mống mắt chu biờn
Robert J Campbell và M. Fava (2008). Therapeutic Options in the Management of Malignant Glaucoma Journal of Current Glaucoma Practice, 2(2), 26-31[84]
Đó cú nhiều bỏo cỏo của cỏc tỏc giả khỏc nhau về tớnh khả thi và hiệu quả của phương phỏp nàỵ Trờn những mắt bị glơcơm ỏc tớnh cịn thể thủy tinh, kỹ thuật này thường được thực hiện cựng lỳc với phẫu thuật lấy thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhõn tạo hậu phũng. Từ năm 1995, Byrnes G.A và cộng sự đó thực hiện kỹ thuật HZV trờn 10 mắt đó đặt thể thủy tinh nhõn tạo và đó thành cụng trờn 9 mắt với thời gian theo dừi 15,8 thỏng [52]. Tiếp nối thành cụng của nghiờn cứu này, cỏc tỏc giả khỏc cũng đó thực hiện kỹ thuật này trong cỏc nghiờn cứu của mỡnh và đều chứng tỏ tỷ lệ thành cụng rất cao từ 90-100% [54], [35], [73], [4]. Điều này chứng tỏ tớnh hiệu quả của phương phỏp HZV.
Con đường nối thụng từ bỏn phần sau ra tiền phịng ở ngoại vi cú một số ưu điểm so với con đường trung tõm qua cắt bao sau thể thủy tinh. Thứ nhất, phẫu thuật này phỏ vỡ sự nghẽn mống mắt –thể mi, nghẽn thể thủy tinh - thể mi, nghẽn mống mắt – dịch kớnh và nghẽn thể mi – dịch kớnh cựng một lỳc. Thứ hai, nú tạo ra đường thơng nối để thủy dịch lưu thụng tự do từ bỏn phần sau ra bỏn phần trước, khắc phục nguy cơ tỏi phỏt bệnh của phương phỏp cắt bao sau do sự dớnh giữa thể thủy tinh nhõn tạo và bao sau [74].
Phẫu thuật này cú thể thực hiện qua đường pars plana cựng với thao tỏc cắt dịch kớnh hoặc cú thể tiếp cận từ bỏn phần trước qua đường rạch giỏc mạc
vào tiền phũng. Phương phỏp tiếp cận qua bỏn phần trước chỉ thực hiện trờn mắt đó đặt thể thủy tinh nhõn tạọ Phẫu thuật viờn đưa đầu cắt dịch kớnh vào tiền phũng, cắt mống mắt chu biờn, hướng đầu cắt dịch kớnh ra phớa sau tiếp tục cắt cỏc cấu trỳc phớa sau mống mắt như dõy chằng Zinn, màng hyaloids trước và dịch kớnh trước cho đến khi thấy tiền phũng sõu xuống. Kỹ thuật này tương đối đơn giản, cú thể được thực hiện bởi cỏc phẫu thuật viờn bỏn phần trước và cũng cho kết quả ban đầu tương đối tốt. Nếu mắt cũn thể thủy tinh, cần phải thực hiện phẫu thuật tỏn nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhõn tạo trước, sau đú mới thực hiện kỹ thuật cắt mống mắt chu biờn, cắt dõy chằng Zinn, màng hyaloids trước và dịch kớnh trước. Nếu bệnh nhõn đó được cắt bố trước đú thỡ cú thể thực hiện kỹ thuật này qua lỗ cắt mống mắt chu biờn cú sẵn. Một số bỏo cỏo gần đõy đó chứng tỏ tớnh hiệu quả của kỹ thuật nàỵ Lois (2011), thực hiện trờn 5 mắt bị glơcơm ỏc tớnh đó đặt thể thủy tinh nhõn tạo, thành cụng 100% sau 5,5 thỏng theo dừi [75]. Pasaoglu I B(2012) bỏo cỏo 2 ca lõm sàng được điều trị với kỹ thuật trờn cho kết quả tốt [4]. Gần đõy nhất, Żarnowski T(2014) thực hiện HZV trờn 10 mắt đó đặt thể thủy tinh nhõn tạo, thành cụng trờn tất cả cỏc trường hợp [73]. Vỡ phẫu thuật này được thực hiện qua bỏn phần trước nờn sẽ trỏnh được cỏc biến chứng hay gặp khi cắt dịch kớnh như xuất huyết nội nhón, bong, rỏch vừng mạc, bong hắc mạc …
Tuy nhiờn cú một số khú khăn khi thực hiện thao tỏc qua tiền phũng. Thứ nhất, tiền phũng thường rất nơng do ỏp lực dịch kớnh tăng cao nờn cú thể gặp khú khăn khi cố gắng tỏi tạo và duy trỡ tiền phịng trong quỏ trỡnh phẫu thuật. Thứ hai, ở những mắt bị xẹp tiền phịng lõu, cú thể cú dớnh giữa chõn mống mắt và giỏc mạc, khi dớnh rộng và lõu ngày thỡ cần phải tỏch dớnh tốt mới cú thể phần nào tỏi tạo tiền phịng sau đú. Thứ ba, những mắt cú tiền phịng nụng hoặc
xẹp, nhón ỏp tăng cao, tựy theo thời gian mà cú tổn hại nội mơ giỏc mạc ở nhiều mức độ khỏc nhau, nếu thực hiện nhiều thao tỏc trong tiền phũng trong điều kiện giỏc mạc phự nhiều thỡ vừa khú quan sỏt, vừa làm nặng thờm tỡnh trạng tổn thương nội mụ đó cú. Ngồi ra khi cố gắng tiếp cận bỏn phần sau qua tiền phũng, do phẫu trường nhỏ, thao tỏc khơng thuận lợi, cú thể gõy tổn thương cỏc tổ chức lõn cận. Việc quan sỏt được bỏn phần sau từ phớa trước rất hạn chế, đặc biệt trong kỹ thuật HZV. Phẫu thuật viờn khú để cú thể khẳng định là đó cắt được màng hyaloids trước hay chưa, diện cắt đó đủ rộng hay chưa, lượng dịch kớnh trước lấy đi đó đủ nhiều hay chưa, do vậy phẫu thuật viờn chỉ cú thể dựa vào tiến triển của tiền phịng trong q trỡnh phẫu thuật để nhận định là đó tiếp cận được bỏn phần sau hay chưa và lỳc nào cần dừng phẫu thuật. Vỡ vậy trong trường hợp này, đõy gần như là kỹ thuật “mự”, khụng quan sỏt rừ phẫu trường