CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Đõy là nghiờn cứu mụ tả tiến cứu, theo dừi dọc, khơng cú nhúm đối chứng.
Bệnh nhõn nghiờn cứu được theo dừi từ khi đến nhập viện, ra viện và sau khi ra viện tại cỏc thời điểm: 1 tuần, 1thỏng, 3 thỏng, 6 thỏng. Cỏc dữ liệu được thu thập theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu thiết kế sẵn.
2.2.2. Cơng thức tớnh cỡ mẫu 2 2 2 / 1 1 Z n
α: mức ý nghĩa thống kờ, chọn α = 0,05, tương ứng độ tin cậy 95%. Z = 1,96 là hệ số tin cậy (với độ tin cậy 95%).
p: tỷ lệ bệnh tiến triển theo dự kiến
d = 0,07 là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ quần thể.
n: số mắt tối thiểu cần nghiờn cứu để kết quả cú ý nghĩạ
Theo cỏc tỏc giả thỡ tỷ lệ bệnh glơcơm ỏc tớnh dao động từ 0,6 - 4%, chỳng tụi lấy tỷ lệ bệnh là 4% (theo Luntz MH) [1], thay vào cơng thức ta cú:
p = 0,04 Z2 = 3,84
p(1-p) = 0,04 x 0,96 = 0,034 d2 = (0,07)2 = 0,049
Theo cơng thức ta cú n = 58 mắt
Cỏch chọn mẫu: Chỳng tụi tiến hành chọn mẫu liờn tục cỏc mắt của cỏc bệnh nhõn đỏp ứng đủ tiờu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiờn cứu và đỏnh số từ 1 đến đủ mẫu nghiờn cứu, thời gian theo dừi là 6 thỏng.
2.2.3.1. Phương tiện phục vụ khỏm, chẩn đoỏn, theo dừi và đỏnh giỏ kết quả.
- Sinh hiển vi INAMI cú gắn nhón ỏp kế Goldmann, thuốc tờ tại chỗ Dicain 1%, Fluorescein, nước muối sinh lý NaCl 0,9%.
- Bảng thị lực Snellen và hộp thử kớnh - Bảng quy đổi thị lực logMAR
- Khỳc xạ kế Javal
- Thấu kớnh Volk 90 Diop
- Mỏy siờu õm hệ thống A, B (Nidek)
- Siờu õm nhỳng đo cụng suất TTT (Sonomed Model 300A+) - Siờu õm bỏn phần trước (UBM) (Sonomed LS)
- Hồ sơ theo dừi bệnh nhõn.
2.2.3.2. Phương tiện phục vụ nghiờn cứu
- Mỏy laser YAG để laser bao sau và màng hyaloid trước (YC 1800-Nidek) - Kớnh làm laser bao sau (Volk capsulotomy laser)
- Mỏy sinh hiển vi phẫu thuật đồng trục - Mỏy cắt dịch kớnh
- Mỏy phẫu thuật phaco
- Hệ thống đốn nội soi nội nhón (camera nội nhón) - Bộ dụng cụ vi phẫu:
+ Bộ dụng cụ vi phẫu dựng trong phẫu thuật cắt dịch kớnh + Bộ dụng cụ vi phẫu dựng trong phẫu thuật phaco
- Cỏc dụng cụ phẫu thuật khỏc: dịch nhầy, khỏng sinh chống bội nhiễm, thuốc chống viờm giảm phự, chỉ 10/0 poly propylene…
2.2.4. Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu
2.2.4.1. Đỏnh giỏ đặc điểm lõm sàng của bờnh nhõn trước phẫu thuật
a) Phần hỏi bệnh
- Hỏi bệnh sử: lý do đến khỏm và điều trị.
- Khai thỏc tiền sử bệnh toàn thõn (cao huyết ỏp, tiểu đường…)
- Ghi nhận cỏc phẫu thuật đó được thực hiện thuật trước đú, số lần phẫu thuật, thời gian phẫu thuật trước khi khởi phỏt glơcơm ỏc tớnh, diễn biến sau những lần điều trị trước đõy (cú thể tham khảo thơng qua hồ sơ cũ như bệnh ỏn hoặc sổ y bạ nếu cú).
- Ghi nhận thời gian từ khi khởi phỏt glụcụm ỏc tớnh đến khi được điều trị.
b) Phần khỏm mắt - Khỏm chức năng
+ Khỏm thị lực khụng kớnh và thử kớnh tối đa bằng bảng thị lực Snellen + Nhón ỏp: Nhón ỏp được đo bằng nhón ỏp kế Goldmann.
- Khỏm thực thể: bằng sinh hiển vi
+ Đỏnh giỏ tỡnh trạng giỏc mạc: đỏnh giỏ tỡnh trạng trong suốt của giỏc mạc, cỏc tổn thương giỏc mạc kốm theọ
+ Tỡnh trạng tiền phịng: xỏc định độ sõu, nơng của tiền phũng trờn lõm sàng, tiến hành soi gúc tiền phịng (nếu cú thể) bằng kớnh soi gúc tiền phịng.
+ Đỏnh giỏ tỡnh trạng mống mắt, đồng tử, mức độ dớnh giữa chõn mống mắt và giỏc mạc ngoại vi (độ rộng vựng dớnh).
+ Đỏnh giỏ tỡnh trạng trong suốt của thể thủy tinh trờn những mắt cũn thể thủy tinh.
+ Đỏnh giỏ tỡnh trạng sẹo bọng ở cỏc thời điểm trước điều trị, sau điều trị 1 thỏng, 3 thỏng, 6 thỏng.
+ Soi đỏy mắt đỏnh giỏ tỡnh trạng lừm đĩa và tỡnh trạng dịch kớnh vừng mạc (cú thể thực hiện sau điều trị, khi giỏc mạc trong hơn, tiền phũng cải thiện).
Bệnh nhõn ngồi vào mỏy sinh hiển vi, mở khe sỏng vừa phảị
Để khe sỏng nằm ngang 180 độ, điều chỉnh khe sỏng cú độ rộng 1- 2mm. Đưa khe sỏng chiếu vào mắt bệnh nhõn cho thấy khi quan sỏt thấy 2 khe sỏng: 1 trờn bề mặt giỏc mạc, 1 trờn bề mặt mống mắt.
Điều chỉnh đến khi 2 đầu khe sỏng gặp nhau ở trung tõm đồng tử.
Đọc chỉ số trờn thang đo độ rộng khe sỏng, được bao nhiờu nhõn với 1,4. Ta cú độ sõu tiền phũng sơ bộ.
Hỡnh 2.1: Cỏch đo độ sõu tiền phũng trung tõm bằng phương phỏp Smith
Janet Hunter: The paraoptometric: assessing the anterior chamber depth [82]
+ Cỏc xột nghiệm chức năng.
- Khỏm siờu õm B: đo trục nhón cầu, khảo sỏt tỡnh trạng dịch kớnh vừng mạc - Siờu õm bỏn phần trước (UBM): đo độ sõu tiền phũng trung tõm, đo độ dày thể thủy tinh, đỏnh giỏ hỡnh thỏi thể mi (được thực hiện ở cỏc thời điểm trước điều trị, sau điều trị 1 thỏng, 3 thỏng, 6 thỏng).
- Đo trục nhón cầu bằng siờu õm nhỳng.
- Đo khỳc xạ giỏc mạc, tớnh cơng suất thể thủy tinh nhõn tạo theo cụng thức SRK II
P = A1 – 0,9K – 2,5L P: cụng suất thể thủy tinh nhõn tạo
A1: hằng số của thể thủy tinh nhõn tạo K: Khỳc xạ giỏc mạc
L: độ dài trục nhón cầu
A1: hiệu chỉnh theo độ dài trục nhón cầu (L) A1 = (A – 0,5) nếu L > 24,5mm A1 = A nếu L= 22 – 24,5 mm A1 = (A+1) nếu L = 21-22 mm A1 = (A + 2) nếu L = 20-21 mm A1 = (A + 3) nếu L < 20mm
Chuẩn bị bệnh nhõn: Giải thớch cho người bệnh và người nhà hiểu tiờn lượng bệnh và phỏc đồ điều trị.
a) Điều trị nội khoa
- Chỉ định điều trị nội khoa: tất cả bệnh nhõn được chẩn đốn xỏc định glơcơm ỏc tớnh.
- Phỏc đồ điều trị nội khoa:
+ Cỏc thuốc liệt điều tiết: atropin 1%, 4% tra tại chỗ.
+ Cỏc thuốc hạ nhón ỏp tại chỗ và tồn thõn như nhúm beta – blockers, đồng vận alpha – adrenergic, nhúm ức chế men carbonic anhydrase tra tại chỗ
Glơcơm ỏc tớnh
Thành cụng Thất bại
Mắt đó đặt IOL Mắt cũn thể thủy tinh
Thành cụng Thất bại
Cắt dịch kớnh tỏi tạo tiền phũng + Phaco/IOL Điều trị nội khoa
Laser bao sau và màng hyaloid trước
Cắt dịch kớnh tỏi tạo tiền phũng
tĩnh mạch nhanh.
+ Thuốc chống viờm steroids: tại chỗ hoặc toàn thõn.
Bệnh nhõn được theo dừi trong 5-7 ngàỵ Nếu độ sõu tiền phũng được cải thiện, khơng cịn nguy cơ dớnh mống mắt – giỏc mạc thỡ cắt dần dung dịch ưu trương truyền tĩnh mạch. Nếu nhón ỏp được kiểm sốt thỡ cắt dần thuốc hạ nhón ỏp đường uống, duy trỡ và giảm dần thuốc tra hạ nhón ỏp. Tiếp tục theo dừi tỡnh trạng tiền phịng và nhón ỏp những ngày sau đú đến khi tiền phịng ổn định với thuốc dựng tại chỗ.
Những trường hợp điều trị thành cụng cần duy trỡ thuốc tra liệt điều tiết kộo dài để duy trỡ tiền phịng. Bệnh nhõn được theo dừi chặt chẽ sau điều trị.
- Đỏnh giỏ kết quả điều trị nội khoa: + Thành cụng: gồm cả 2 tiờu chuẩn
Độ sõu tiền phũng cải thiện, thể thủy tinh – mống mắt lựi về phớa sau, khơng cú sự tiếp xỳc mống mắt – giỏc mạc.
Nhón ỏp điều chỉnh với khụng hoặc cú thuốc tra hạ nhón ỏp. + Thất bại: gồm ớt nhất 1 trong 2 tiờu chuẩn
Độ sõu tiền phịng khơng cải thiện, màn mống mắt và thể thủy tinh vẫn bị đẩy ra trước, cú nguy cơ dớnh mống mắt – giỏc mạc gõy loạn dưỡng giỏc mạc.
Nhón ỏp khụng điều chỉnh với thuốc tra hạ nhón ỏp tối đa b) Điều trị mở bao sau và màng hyaloid trước bằng laser YAG - Chỉ định điều trị laser
Những bệnh nhõn đó đặt thể thủy tinh nhõn tạo, được chẩn đoỏn glơcơm ỏc tớnh, tiền phịng khụng cải thiện với điều trị nội khoạ
Mắt của những bệnh nhõn này phải đỏp ứng cỏc điều kiện: giỏc mạc đủ trong; tiền phịng khơng q nơng để thực hiện laser thuận lợị
trường hợp:
Những bệnh nhõn khụng đồng ý thực hiện laser
Những mắt giỏc mạc phự nhiều, sẹo giỏc mạc cũ hoặc cú cỏc bệnh lý ở bỏn phần trước khơng cho phộp đặt kớnh làm laser hoặc khơng thể quan sỏt rừ bao saụ
Những mắt tiền phịng q nơng hoặc xẹp hồn tồn gõy khú khăn trong quỏ trỡnh quan sỏt và cú nguy cơ gõy bỏng nội mơ khi làm laser.
- Chuẩn bị bệnh nhõn:
Bệnh nhõn được giải thớch quy trỡnh làm laser, tiờn lượng của phương phỏp điều trị mở bao sau và màng hyaloid trước bằng laser.
Bệnh nhõn được hướng dẫn ngồi vào mỏy laser YAG
Tra thuốc tờ tại chỗ Dicain 2%
Dựng nhầy hoặc thuốc mỡ corneegel phủ mặt kớnh laser bao sau, đặt kớnh vào mắt bệnh nhõn
- Cỏc thụng số và cỏch thức tiến hành laser bao sau
Đặt năng lượng laser từ 1-3 mW, tựy độ dày mỏng của bao sau
Đặt chựm tiờu sỏng từ 125-250 àm sau bao sau
Chỉnh sao cho chựm tiờu sỏng nằm chớnh xỏc ở bao sau thể thủy tinh nhõn tạọ
Vị trớ đặt chựm tia laser qua lỗ cắt mống mắt chu biờn cú sẵn hoặc laser mống mắt chu biờn đủ rộng sau đú tiến hành laser bao sau qua lỗ cắt mống mắt chu biờn mớị Hoặc đặt chựm tia laser vào vị trớ ngồi rỡa của optic thể thủy tinh nhõn tạo nếu đồng tử gión đủ rộng. Trong trường hợp khơng thể laser ở hai vị trớ trờn sẽ tiến hành laser bao sau ở vị trớ trung tõm qua lỗ đồng tử.
Tiến hành laser mở bao sau với 2 – 5 nốt laser, đảm bảo quan sỏt thấy bao sau được mở rừ ràng và khối dịch kớnh trước di động trong quỏ trỡnh laser.
+ Thành cụng: gồm 2 tiờu chuẩn sau
Nếu thấy tiền phũng sõu xuống ngay sau khi mở bao sau và màng hyaloid trước
Nhón ỏp điều chỉnh khi khơng cú hoặc với thuốc tra hạ nhón ỏp + Thất bại: gồm ớt nhất 1 trong 2 tiờu chuẩn sau
Nếu tiền phịng khơng cải thiện sau khi mở bao sau và màng hyaloid trước
Nhón ỏp khụng điều chỉnh với thuốc tra hạ nhón ỏp tối đa + Tỏi phỏt:
Theo dừi sau laser mở bao sau và màng hyaloid trước, thấy tiền phịng nơng hoặc xẹp sau một thời gian.
c) Điều trị phẫu thuật
* Chỉ định: điều trị phẫu thuật cho tất cả bệnh nhõn điều trị nội khoa và laser thất bại
* Chuẩn bị bệnh nhõn trước phẫu thuật.
- Giải thớch cỏch thức phẫu thuật, tiờn lượng bệnh cho bệnh nhõn và người nhà, những tai biến, biến chứng cú thể xảy ra trong và sau phẫu thuật cố định cắt dịch kớnh tỏi tạo tiền phịng điều trị glơcơm ỏc tớnh, những điều lưu ý về chăm súc mắt và theo dừi sau phẫu thuật.
- Giải thớch cho người bệnh hiểu và hợp tỏc trong phẫu thuõt.
- Bệnh nhõn hoặc người nhà bệnh nhõn ký giấy chấp nhận phẫu thuật và tham gia nghiờn cứụ
- Chuẩn bị cho phẫu thuật: dụng cụ phẫu thuật, vật tư tiờu hao, thuốc, khỏng sinh, nhỏ gión đồng tử trước phẫu thuật.
* Chỉ định phẫu thuật
Theo A Sharma và cộng sự (2006), Trần T N Thanh, Đỗ Tấn, ĐàọT.L.Hường cộng sự (2014)[52], [79].
Cắt dịch kớnh trung tõm
Tỏn nhuyễn thể thủy tinh đặt thể thủy tinh nhõn tạo (Phaco/IOL)
Cắt dịch kớnh trước - cắt màng hyaloid trước – cắt dõy chằng Zinn – cắt mống mắt chu biờn (HZV)
- Trờn mắt đó đặt thể thủy tinh nhõn tạo: thực hiện một bước
• Cắt dịch kớnh trước - cắt màng hyaloid trước – cắt dõy chằng Zinn – cắt mống mắt chu biờn cú sử dụng camera nội nhón
Hỡnh 2.2: Cắt dịch kớnh - màng hyaloid trước - dõy chằng Zinn - mống mắt chu biờn trờn mắt đó đặt thể thủy tinh nhõn tạo
Ẹ Bitrian and J. Capriolị Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido- zonulectomy and iridectomy for aqueous humour misdirection. American
Journal of Ophthalmology, 2010. 150(1): p. 82-87 [53]
- Trờn mắt khụng cũn thể thủy tinh cũn cấu trỳc bao sau: thực hiện
Cắt dịch kớnh trước - cắt màng hyaloid trước – cắt dõy chằng Zinn – cắt mống mắt chu biờn.
Gõy mờ đối với trẻ em hoặc bệnh nhõn cú bệnh tồn thõn đặc biệt hoặc khụng hợp tỏc. Gõy tờ bề mặt nhón cầu bằng thuốc tra dicain 2%.
- Trờn mắt bị glụcụm ỏc tớnh cịn thể thủy tinh (3 bước): Kỹ thuật cắt dịch kớnh - Phaco/IOL – HZV cú sử dụng camera nội nhón.
Bước 1: Cắt dịch kớnh trung tõm Bước 2: Tỏn nhuyễn TTT/đặt TTT nhõn tạo
Bước 3: Cắt màng hyaloids trước-dõy chằng Zinn- mống mắt chu biờn
Hỡnh 2.3: Cỏc bước thực hiện phẫu thuật trờn mắt cũn TTT
Ạ Sharma, F. Sii và P. Shah (2006). Vitrectomyphacoemulsification for the management of aqueous misdirection syndromes in phakic eyes. Ophthalmology,
113 (11), 1968-1973 [52]
Bước 1: Cắt dịch kớnh trung tõm
+ Đặt đinh nước qua trocar 23G tại vị trớ pars plana cỏch vựng rỡa 3.5 mm tại kinh tuyến 8h30 với mắt phải, kinh tuyến 4h30 với mắt trỏi để giữ ỏp lực nhón cầu ổn định trong quỏ trỡnh phẫu thuật.
+ Đặt troca 23G ở 2 vị trớ cịn lại là 10h và 2h để đặt đầu cắt dịch kớnh và đốn nội soi nội nhón.
tương ứng.
Bước 2: Tỏn nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhõn tạo
+ Rạch giỏc mạc vựng rỡa vị trớ 11h bằng pick 2.8
+ Bơm viscose vào tiền phũng để tỏi tạo tiền phũng, đồng thời để tỏch dớnh gúc tiền phũng.
+ Tiến hành xộ bao trước thể thủy tinh. Trong trường hợp đồng tử co nhỏ, khụng gión do dớnh, cú thể dựng múc mống mắt để mở rộng đồng tử, giỳp thuận lợi hơn trong quỏ trỡnh phẫu thuật.
+ Tỏch nước thể thủy tinh
+ Tỏn nhuyễn thể thủy tinh bằng mỏy phaco, rửa sạch chất nhõn + Đặt thể thủy tinh nhõn tạo trong bao, rửa sạch viscose trong tiền phũng + Khõu đường rạch giỏc mạc chỉ poly – propylene 10/0.
Bước 3: Cắt dịch kớnh trước - cắt màng hyaloid trước – cắt dõy chằng Zinn – cắt mống mắt chu biờn
+ Đưa đầu cắt dịch kớnh và camera nội nhón vào trong nhón cầu qua 2 đường troca cú sẵn.
+ Tiến hành cắt sạch dịch kớnh trước dưới sự hướng dẫn của camera nội nhón. Cắt dịch kớnh sỏt vựng pars plana cho đến khi thấy dịch thoỏt ra tự do ở 2 đường vào của đầu cắt dịch kớnh và đốn nội soi nội nhón.
+ Dựng đầu cắt dịch kớnh cắt từ bỏn phần sau ra trước, cắt qua dõy chằng Zinn ở ngoại vi và mống mắt chu biờn ở vị trớ thuận lợi, đảm bảo tạo được đường thụng đủ lớn và xuyờn suốt, khụng bị kẹt bởi mảnh mụ hoặc tổ chức nàọ
+ Quan sỏt thấy tiền phũng sõu xuống rừ rệt.
+ Khõu đúng củng mạc (nếu dựng dao 20G) và củng mạc bằng chỉ 7/0, hoặc rỳt troca và phủ kết mạc nếu dựng hệ thống cắt dịch kớnh 23G.
hyaloid trước – cắt dõy chằng Zinn – cắt mống mắt chu biờn. * Chăm súc hậu phẫu và theo dừi sau điều trị
- Thuốc giảm đau ngày đầu sau phẫu thuật
- Chống viờm, dự phũng nhiễm khuẩn bằng khỏng sinh và cortisteroid tra mắt 4-6 lần trong vũng 1 thỏng.
- Chăm súc bệnh nhõn sau phẫu thuật
- Bệnh nhõn được khỏm, thay băng hàng ngàỵ
- Bệnh nhõn ra viện được hẹn khỏm lại sau 1 tuần sau đú khỏm lại 1 thỏng, 3 thỏng, 6 thỏng.
* Đỏnh giỏ cỏc kết quả sau phẫu thuật
Kết quả được đỏnh giỏ dựa trờn cỏc tiờu chuẩn về giải phẫu, chức năng: