- Suy tim NYHA IIIIV Can thiệp ĐMV phả
4.2.6.4. Tắc mạch đoạn xa
Theo dõi trong quá trình thủ thuật PCI cấp cứu có 3 BN bị tắc mạch đoạn xa, chiếm tỷ lệ 0,6%. Kết quả chụp ĐMV ở 3 BN này: tắc hoàn toàn ĐMV do huyết khối, những yếu tố này có thể nguyên nhân gây tắc mạch đoạn xa. Biến chứng xảy ra trong thủ thuật đặt Stent tại vị trí đoạn I ĐM liên thất trước, chụp ĐMV biểu hiện hình ảnh “cắt cụt” phía đoạn mạch xa, dịng chảy ĐMV đạt TIMI 0-1. Xử trí: tiếp tục nong bóng đoạn mạch tắc đến khi dịng chảy đạt TIMI 3. Sau thủ thuật cả 3 BN đều được dùng lovenox 0,4 ml x 2 bơm/ngày (trong 3 ngày).
Chúng tôi loại trừ khả năng tắc mạch đoạn xa gây NMCT trong thủ thuật bằng các kết quả xét nghiệm CK và CK-MB sau thủ thuật, và không thay đổi so với CK và CK-MB trước thủ thuật. Tắc mạch đoạn xa là 1 biến chứng thường hay xảy ra trong thủ thuật và cũng có nguy cơ gây NMCT trong thủ thuật, đối với thủ thuật viên việc phát hiện biến chứng này và xử trí kịp thời là biện pháp an toàn và hiệu quả.
Bảng 4.6. Tỷ lệ tắc mạch đoạn xa trong một số nghiên cứu
Tác giả Tỷ lệ
Chúng tôi 0,6%
Nguyễn Quang Tuấn [15] 1,2%
J. P. S. Henriques [82] 1,5%
4.2.7. Các biến chứng nội khoa
4.2.7.1. Hội chứng tái tưới máu
Trong tổng số 188 BN can thiệp tắc hồn tồn ĐMV (36,8%) có 37 BN (7,2%) biểu hiện hội chứng tái tưới máu. Các BN này được chẩn đoán NMCT, kết quả chụp ĐMV của 37 BN đều là huyết khối gây tắc hoàn toàn, hồn cảnh xuất hiện sau khi nong bóng chỗ tắc. Biểu hiện lâm sàng rõ nhất là rối loạn nhip tim và huyết áp động mạch tối đa tụt < 100 mmHg, ngồi ra BN kêu đau ngực và khó thở.
Xử trí: truyền tĩnh mạch Dobutamin cho các trường hợp tụt huyết áp, truyền lidocain và sốc điện cho nhịp nhanh thất và rung thất, truyền tĩnh mạch cordarone cho rung nhĩ và nhịp nhanh nhĩ, đặt máy tạo nhịp tạm thời cho 1BN bloc nhĩ-thất cấp III. Các BN khó thở và đau ngực được thở oxy.
Theo chúng tơi, thời gian NMCT có liên quan đến cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng tái tưới máu, trong đó nổi bật vai trị của của sự thay đổi chuyển hóa cơ tim: tái tưới máu sau thiếu máu cơ tim có thể làm chậm sự phục hồi chức năng cơ tim, thời gian NMCT càng kéo dài có thể sự hoại tử cơ tim càng lớn so với hoại tử ban đầu, mặt khác thời gian NMCT càng qua đi thì có sự thích nghi tưới máu cơ tim sau chỗ tắc bằng tuần hoàn bàng hệ.
4.2.7.2. Rối loạn nhịp tim trong thủ thuật
Theo dõi bằng monitoring điện tâm đồ trong q trình làm thủ thuật có 50 trường hợp RLNT (9,8%). Trong đó có 37 trường hợp (7,2%) RLNT trong PCI cấp cứu đều do hội chứng tái tưới máu và 13 trường hợp trong PCI có chuẩn bị (can thiệp đau thắt ngực).
RLNT trong hội chứng tái tưới máu xuất hiện sau khi nong bóng. Tỷ lệ các loại RLNT bao gồm: chậm xoang (1,6%), nhanh xoang (1,2%), rung nhĩ (0,4%), tim nhanh nhĩ (0,4%), ngoại tâm thu thất (1,6%), nhịp nhanh thất (1,8%), rung thất (0,6%), bloc nhĩ-thất cấp III (1,0%). Các trường hợp RLNT như chậm xoang, nhanh xoang, rung nhĩ, tim nhanh nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất và rung thất đều xuất hiện trong thủ thuật can thiệp ĐM liên
thất trước. các trường hợp nhịp chậm xoang và bloc nhĩ thất cấp III đều xuất hiện trong thủ thuật can thiệp ĐMV phải và ĐM mũ. Yếu tố nguy cơ chính cho các RLNT này là can thiệp tắc hồn tồn ĐMV (huyết khối),
RLNT khơng do hội chứng tái tưới máu: chiếm tỷ lệ ít hơn so với RLNT trong hội chứng tái tưới máu. Các RLNT xuất hiện sau khi nong ĐMV bằng bóng và bơm TCQ. Tỷ lệ các loại RLNT bao gồm: chậm xoang (0,4%), rung nhĩ (0,6%), nhịp nhanh nhĩ (0,2%), ngoại tâm thu thất (0,6%), nhịp nhanh thất (0,6%), rung thất (0,4%). Trong đó các nhịp chậm xoang đều xuất hiện trong can thiệp ĐMV phải. Yếu tố nguy cơ chính trong các RLNT này do các BN có suy tim NYHA III-IV.
Kết quả các RLNT trong thủ thuật được xử trí bằng các biện pháp: sốc điện và truyền tĩnh mạch lidocain đối với nhịp nhanh thất và rung thất, đặt máy tạo nhịp tam thời đối với bloc nhĩ-thất cấp III, atropine đối với nhịp chậm xoang kèm theo cho BN thở oxy, cordarone truyền tĩnh mạch đối với rung nhĩ và tim nhanh nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ và nhịp nhanh xoang biểu hiện trong vịng 10-20 giây sau đó tự hết.
4.2.7.3. Bệnh thận do thuốc cản quang (CIN)
* Tỷ lệ mắc CIN: hiện nay có 2 tiêu chuẩn được áp dụng để chẩn đoán
xác định mắc CIN: nồng độ creatinin máu sau thủ thuật tăng ≥ 44,2 µmol/l hoặc tăng ≥ 25% so với trước khi dùng TCQ mà không do các nguyên nhân khác [57], [111], [112].
Theo nghiên cứu của Hồ Văn Phước: nếu áp dụng tiêu chuẩn nồng độ creatinin máu sau thủ thuật tăng ≥ 44,2 µmol/l thì tỷ lệ mắc CIN là 10,4%, nếu dùng tiêu chuẩn nồng độ creatinin máu sau thủ thuật tăng ≥ 25% thì tỷ lệ mắc CIN là 29,9% [11]. Nghiên cứu của Luis Gruberg thì áp dụng tiểu chuẩn nồng độ creatinin máu tăng ≥ 44,2 µmol/l sau thủ thuật so với trước thủ thuật để xác định tỷ lệ mắc CIN [93]. Hiện nay, theo Ilan Goldenberg và khuyến cáo của Hội Điện quang Canada năm 2011: chẩn đoán CIN khi nồng độ creatinin tăng
≥ 44,2 µmol/l so với trước thủ thuật thì chẩn đốn CIN có độ chính xác cao, như vậy có giá trị theo dõi và tiên lượng BN ngắn và dài hạn [74], [112].
Trong nghiên cứu, chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn nồng độ creatinin máu sau thủ thuật tăng ≥ 44,2 µmol/l so với nồng độ creatinin máu trước thủ thuật. Theo tiêu chuẩn này đã có 40/511 BN mắc CIN, chiếm tỷ lệ 7,8%.
* Các mức độ nguy cơ mắc CIN: trong q trình làm thủ thuật có rất
nhiều yếu tố nguy cơ dự báo mắc CIN, do vậy chúng tôi đánh giá nguy cơ bằng cho điểm mỗi BN theo thang điểm được áp dụng [116], [129]. Nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Natalia V. Zaytseva [109] cho thấy tỷ lệ các mức độ nguy cơ dự báo mắc CIN giảm từ thấp đến rất cao. Điều này cho thấy tỷ lệ nguy cơ mắc CIN trong PCI là thấp.
* Giới tính: nghiên cứu của Roxana Mehran thì nữ giới có nguy cơ mắc
CIN gấp 1,5 lần so với nam giới (OR = 1,54; 95% CI từ 1,3 đến 1,8; p < 0,0001) [133]. Nghiên cứu của Charanjit S. Rihal và cộng sự với 7.585 BN được dùng TCQ trong thủ thuật can thiệp, kết quả không cho thấy mối tương quan giữa giới tính với CIN. Nghiên cứu của Natalia V. Zaytseva về tỷ lệ mắc CIN sau PCI ở những BN đái tháo đường cũng thì tỷ lệ mắc CIN ở nam giới cao hơn nữ giới (6,9% > 3,1%) [48], [109]. Trong các bảng điểm nguy cơ mắc CIN của nhiều tác giả và khuyến cáo của hội điện quang Canada gần đây cũng chưa cho thấy yếu tố nguy cơ về giới tính [112], [133].
Như vậy so với các nghiên cứu trên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi không cho thấy mối tương quan giữa giới tính với tỷ lệ mắc CIN.
* Nhóm tuổi: Rich MW và Crecelius CA đã nghiên cứu về các yếu tố
mắc CIN trong PCI, cho rằng tuổi ≥ 70 là yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng mắc CIN [128]. Nghiên cứu của Hồ Văn Phước lập 2 nhóm tuổi ≥ 70 và < 70: tuổi ≥ 70 có tỷ lệ mắc CIN cao hơn tuổi < 70 với p = 0,045 [11]. Kết quả tỷ lệ mắc CIN ở nhóm tuổi ≥ 70 cao hơn tỷ lệ mắc CIN ở nhóm tuổi < 70 tuổi với p < 0,05 (bảng 3.17). Như vậy, tuổi ≥ 70 là yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng mắc CIN trong PCI.
* Nồng độ creatinin máu tại hai thời điểm của thủ thuật: đã có nhiều
nghiên cứu nói về ảnh hưởng của TCQ sử dụng trong thủ thuật can thiệp đối với chức năng thận. Nghiên cứu của Hồ Văn Phước về một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thận sau PCI cũng cho kết quả nồng độ creatinin sau thủ thuật tăng hơn trước thủ thuật rõ rệt với p < 0,05 [11]. Nghiên cứu của Probal Roy về nồng độ creatinin máu sau PCI ở những BN đái tháo đường type 2 cũng có kết quả nồng độ creatinin máu sau thủ thuật tăng cao hơn trước thủ thuật với p < 0,001 [120].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn nồng độ creatinin máu sau thủ thuật tăng ≥ 44,2 µmol/l so với nồng độ creatinin máu trước thủ thuật, phân tích nồng độ trung bình creatinin máu của 40 BN mắc CIN cho thấy nồng độ trung bình creatinin máu tại thời điểm sau thủ thuật tăng cao hơn thời điểm trước thủ thuật (p < 0,001). Như vậy, chức năng thận bị ảnh hưởng do sử dụng TCQ trong thủ thuật PCI.
* Thể tích và đặc tính hóa học của thuốc cản quang: trong nghiên cứu của Roxana Mehran và cộng sự có 80,4% BN được dùng > 150 ml TCQ (thể tích trung bình là 260,9 ± 12,2 ml) và cho thấy có mối tương quan giữa thể tích TCQ với CIN (p = 0,045; OR = 1,24) [133]. Nghiên cứu của Charanjit S. Rihal và cộng sự với thể tích trung bình TCQ được dùng là 292 ± 139 ml ở nhóm CIN và 285 ± 133 ml ở nhóm khơng mắc CIN [48]. Thể tích TCQ trong các nghiên cứu trên rất lớn so với thể tích TCQ trong nghiên cứu của chúng tôi (nhiều nhất là 300 ml, ít nhất là 100 ml). Do vậy, kết quả đã phân tích khơng cho thấy mối tương quan giữa CIN với thể tích TCQ dùng cho BN trong thủ thuật.
Trong thử nghiệm RECOVER so sánh tác dụng TCQ loại ion hóa (hexabrix) với loại khơng ion hóa cho thấy: tỷ lệ mắc CIN ở nhóm ion hóa cao hơn tỷ lệ mắc CIN ở nhóm khơng ion hóa, theo Sang-Ho Jo và cộng sự đặc tính hóa học của TCQ là yếu tố nguy cơ mắc CIN [136]. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 3 loại TCQ được sử dụng trong thủ thuật: hexabrix 320, xenetic
300 và ultravis 300, cả 3 loại TCQ này đều áp lực thẩm thấu thấp. Trong đó, hexabrix là loại ion hóa, xenetic và ultravis là loại khơng ion hóa. Qua phân tích kết quả: tỷ lệ mắc CIN ở những BN được dùng TCQ loại ion hóa cao hơn tỷ lệ mắc CIN ở những BN được dùng TCQ loại khơng ion hóa. Nguy cơ mắc CIN ở những BN được dùng TCQ ion hóa cao gấp 3,5 lần so với những BN được dùng TCQ khơng ion hóa (OR = 3,54; 95% CI từ 1,83 đến 6,82; p < 0,001).
* Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến CIN: chúng tơi phân tích một
số yếu tố nguy cơ có liên quan với CIN:
Sốc tim (Killip IV): tỷ lệ mắc CIN ở những BN sốc tim cao hơn tỷ lệ mắc CIN ở những BN không sốc tim. Nguy cơ mắc CIN ở những BN sốc tim cao gấp 9 lần so với những BN không sốc tim (OR = 9,06; 95% CI từ 3,05 đến 26,95 với p < 0,001).
EF < 29%: tỷ lệ mắc CIN ở những BN có EF < 29% cao hơn tỷ lệ mắc CIN ở những BN có EF ≥ 29%. Nguy cơ mắc CIN ở những BN có EF < 29% cao gấp 4 lần so với những BN có EF ≥ 29% (OR = 4,27; 95% CI từ 1,86 đến 9,78 với p < 0,01).
Suy tim NYHA III, IV: nghiên cứu của Roxana Mehran và cộng sự cho thấy có 38,5% NYHA III, IV trước thủ thuật có nguy cơ mắc CIN cao hơn so với NYHA I, II với p < 0,0001 [133]. Nghiên cứu của Charanjit S. Rihal và cộng sự cũng có kết quả tương tự, với 35,4% BN có NYHA III, IV trước thủ thuật bị mắc CIN [48].
Bảng 4.7. Nguy cơ mắc CIN đối với suy tim NYHA III-IV
Tác giả OR 95% CI p
Chúng tôi 2,37 1,03 - 5,45 < 0,05
Hồ Văn Phước [11] 1,41 1,23 - 1,62 < 0,0001 Roxana Mehran [133] 2,68 2,89 - 3,44 < 0,0001 Charanjit S. Rihal [48] 1,53 1,12 - 2,10 < 0,005
Như vậy so với các các nghiên cứu trên, nguy cơ mắc CIN ở những BN suy tim NYHA III-IV cao gấp 2,3 lần so với những BN suy tim NYHA I-II (OR = 2,37; 95% CI từ 1,03 đến 5,45 với p < 0,05).
Trong sốc tim, EF < 29% và suy tim NYHA III, IV cung lượng tim giảm do đó lưu lượng máu đến thận giảm, TCQ làm tăng hoạt tính co mạch thận dẫn đến thiếu oxy nhu mô thận làm tăng nguy cơ mắc CIN.
Tăng huyết áp: tăng huyết áp có mối liên quan đến chức năng thận, do vậy trong thủ thuật can thiệp phải sử dụng TCQ. Kết quả nghiên cứu: tỷ lệ mắc CIN ở những BN tăng huyết áp cao hơn tỷ lệ mắc CIN ở những BN không tăng huyết áp, nguy cơ mắc CIN ở những BN tăng huyết áp cao gấp 2,6 lần so với những BN không tăng huyết áp (OR = 2,63; 95% CI từ 1,19 đến 5,84 với p < 0,05). Ilan Goldenberg và Shlomi Matetzky cho rằng tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ tiên lượng mắc CIN (OR = 1,20, 95% CI từ 1,06 đến 1,36) [74].
Suy thận: nghiên cứu của Luis Gruberg và cộng sự cho thấy CIN chiếm 1/3 trong số 439 BN được PCI có nồng độ creatinine máu ≥ 177 µmol/l, mặc dù dùng TCQ khơng ion hóa nhưng tỷ lệ mắc CIN trong suy thận mạn tính rất cao (55%) [93]. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 8 BN suy thận mắc CIN (100%) và 32 BN không suy thận mắc CIN (6,4%). Như vậy cho thấy suy thận trước thủ thuật là nguy cơ rất cao đối với CIN, hay nói cách khác suy thận là yếu tố tiên lượng độc lập mắc CIN.