CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. ĐIỀU TRỊ U THẦN KINH THÍNH GIÁC
1.5.2. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật và hướng xử trí:
* Chảy máu [6]:
Chảy máu trong mổ:
− Do tổn thương TM như rách xoang TM xích ma, xoang TM đá trên, vịnh TM cảnh hoặc các mạch máu trong vùng GCTN (tĩnh mạch Dandy, …). Nếu rách nhỏ được cầm lại dễ dàng bằng ép nhẹ với surgicel và bơng, tuy nhiên rách lớn có thể phải khâu buộc hoặc bít lấp.
− Do tổn thương ĐM: rách ĐM tiểu não trước dưới, đặc biệt khi ĐM này tạo thành một quai chui vào ống tai trong. Tai biến này ít gặp nhưng
31
nguy hiểm do gây nhồi máu thân não. Nếu xảy ra đứt cần kẹp ĐM lại, thở máy và điều trị chống phù não (corticoid, dẫn lưu não thất, ...).
Chảy máu sau mổ:
− Xảy ra với tỷ lệ < 1%, gây tụ máu trong GCTN dẫn đến nhồi máu thân não. Biểu hiện bằng hội chứng TALNS và dấu hiệu TK khu trú: liệt nửa người, suy hô hấp, nhịp tim chậm, tăng huyết áp tâm thu, giãn đồng tử. Khi nghi ngờ biến chứng này cần chụp CLVT sọ não cấp cứu để chẩn đoán, nếu tụ máu nhiều phải dẫn lưu não thất, mở lại hốc mổ lấy máu tụ và cầm máu.
* Thần kinh trung ương [6]:
− Phù não gây TALNS: do thiếu máu và dập não trong quá trình bộc lộ và lấy u. Để giảm thiểu biến chứng này cần hạn chế vén não, mở tháo DNT sớm để giảm áp lực, kết hợp sử dụng thuốc lợi tiểu, corticoid (dexamethasone) và liệu pháp tăng thơng khí. Trường hợp tối cấp đe doạ biến chứng tụt kẹt cần mở lại hốc mổ và cắt một phần tiểu não. − Viêm màng não (VMN): tỷ lệ khoảng 0,14-8,2% với hai thể nhiễm
khuẩn và vô khuẩn (do bột xương trong quá trình khoan rơi vào trong DNT). Biến chứng này có thể hạn chế được bằng cách đảm bảo vô khuẩn trong quá trình phẫu thuật (một số phẫu thuật viên còn pha kháng sinh vào dung dịch bơm rửa), không để bột xương sau khi khoan rơi vào DNT, bít lấp các thơng bào xương thái dương và đóng vết mổ tốt để tránh rò DNT.
− Đau đầu kéo dài sau mổ: tỷ lệ khoảng 0-73%, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đường mổ, kĩ thuật mổ, thời gian đánh giá… tuy nhiên hay gặp ở đường mổ qua hố sọ giữa (do dập não) và đường dưới chẩm (do dập não, bột xương rơi vào DNT, kẹt dây TK chẩm vào vết mổ, dính màng não vào các cơ vùng cổ gáy, …).
32
* Liệt các dây thần kinh sọ [6],[104]:
− Liệt mặt ngoại biên: do dây VII bị phù nề, co kéo, bỏng nhiệt do đơng điện, thậm chí bị đứt trong q trình phẫu tích u. Biến chứng này có thể được hạn chế bằng cách phát hiện sớm dây VII ở đầu thì phẫu thuật dựa vào các mốc giải phẫu cố định ở đáy ống tai trong và GCTN, tránh co kéo khối u quá nhiều, không đông điện quanh dây VII.
− Liệt dây V: gây tê bì vùng mặt và mất cảm giác giác mạc, làm tăng nguy cơ viêm loét giác mạc nếu đi kèm với liệt mặt ngoại biên.
− Liệt dây VI: gây nhìn đơi, biến chứng này rất hiếm gặp, xảy ra với những khối u quá lớn, phát triển về phía trước và dính vào dây TK này. − Liệt các dây IX-X-XI: tỷ lệ khoảng 4%, gây nuốt sặc dẫn đến nguy cơ
viêm phổi do hít. Một số trường hợp bệnh nhân cần phải đặt sonde dạ dày hoặc mở khí quản, hướng dẫn tập luyện phục hồi chức năng nuốt và phát âm.
* Rò dịch não tuỷ [104],[105]:
− DNT rò qua vết mổ hoặc vịi tai với tỷ lệ khoảng 1-5%. Do có đường thông thương với khoang dưới nhện, rị DNT có thể dẫn đến VMN. Ngăn ngừa bằng cách đóng kín màng não, bít lấp các thơng bào xương thái dương và vịi tai, khâu đóng vết mổ theo bình diện giải phẫu.
− Khi xảy ra rị DNT cần được xử lí triệt để bằng cách khâu thêm vết mổ, băng ép, cho thuốc lợi tiểu, đơi khi có thể đặt dẫn lưu não thất trong vịng 3-5 ngày. Nếu các biện pháp nội khoa trên thất bại cần mở lại để bít lấp hốc mổ và/hoặc vòi tai bằng mỡ bụng.
1.5.3. Vấn đề u tồn dư và tái phát sau phẫu thuật
U TKTG có bản chất lành tính, vì vậy để lại một phần khối u có thể được lên kế hoạch trước mổ (BN cao tuổi, mắc các bệnh nội khoa không thể chịu đựng cuộc mổ kéo dài) hoặc quyết định trong mổ (nếu lấy hết u sẽ làm tăng
33
nguy cơ biến chứng TK hay BN có những diễn biến bất thường khác) [43]. Phẫu thuật có tác dụng thu nhỏ thể tích, cắt đứt nguồn mạch máu ni từ đó có thể ngăn ngừa khối u phát triển trở lại [106]. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phát triển trở lại nếu lấy không hết u là 3-38%; khả năng phát triển trở lại cao hơn nếu còn u trong ống tai trong [43],[107].
Trong trường hợp lấy hết u về đại thể vẫn có thể tái phát do một số tế bào u cịn sót lại trên các dây TK. Theo một số tác giả, tỷ lệ tái phát ở những trường hợp lấy hết u là khoảng 0,3-1% [107],[108].
Tương tự như những khối u nguyên phát, u tồn dư phát triển trở lại hoặc u tái phát thường không biểu hiện triệu chứng cho đến khi đạt được kích thước đủ lớn gây chèn ép nội sọ, thường xảy ra trong vòng 1-3 năm đầu tiên sau phẫu thuật. Vì thế, những bệnh nhân được phẫu thuật u TKTG cần được theo dõi định kì bằng chụp CHT sọ não có tiêm đối quang từ ít nhất 5 năm sau phẫu thuật [107]. Tuỳ tốc độ phát triển và mức độ chèn ép não, điều trị phẫu thuật hay xạ phẫu có thể được chỉ định, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng TK (liệt mặt ngoại biên, tổn thương dây V) đối với cả hai phương pháp nói trên đều cao hơn so với phẫu thuật lần đầu [108].
34