Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.3. Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu
Nhúm bệnh và nhúm chứng được chọn tại phũng quản lý Tăng huyết ỏp tại Khoa Khỏm bệnh Bệnh viện Bạch Mai.
Bước 1: chọn nhúm bệnh và nhúm chứng 1. Nhúm bệnh:
- Chẩn đoỏn xỏc định NMN.
+ Lõm sàng: cú biểu hiện lõm sàng của đột quỵ: ● Bệnh tiến triển đột ngột.
● Cú dấu hiệu thần kinh khu trỳ. ● Cỏc triệu chứng tồn tại quỏ 24 giờ.
+ Phim CLVT hoặc CHT: cú hỡnh ảnh của nhồi mỏu nóo. + Thời gian xảy ra MNM: trờn 3 thỏng
Dựa vào lõm sàng và cận lõm sàng xỏc định vị trớ tổn thương. ● Theo bỏn cầu: tổn thương bỏn cầu trỏi, bỏn cầu phải.
● Theo vỏ nóo: tổn thương vỏ nóo và dưới vỏ.
● Theo kớch thước ổ tổn thương: tổn thương dưới 1 cm, tổn thương từ 1- 10 cm, tổn thương trờn 10 cm.
● Theo động mạch bị tổn thương: động mạch nóo trước, động mạch nóo sau, động mạch nóo giữa, động mạch sống nền, nhồi mỏu ổ khuyết.
● Theo thuỳ nóo bị tổn thương: tổn thương thuỳ trỏn, thuỳ thỏi dương, thuỳ đỉnh, thuỳ chẩm, cỏc nhận xỏm trung ương.
● Theo mức độ: nhồi mỏu nóo diện rộng, nhồi mỏu nóo giới hạn, nhồi mỏu nóo ổ khuyết.
2. Nhúm chứng
Bước 2: Cỏc bệnh nhõn trong nhúm bệnh và chứng được khỏm lõm sàng, làm
cỏc xột nghiệm cơ bản, làm cỏc trắc nghiệm thần kinh tõm lý theo mẫu bệnh ỏn thống nhất.
2.2.3.1. Khỏm lõm sàng.
a. Hỏi bệnh: khai thỏc tiền sử bệnh nhõn để biết được diễn biến của bệnh tăng
huyết ỏp, bệnh lý mạch mỏu nóo và sa sỳt trớ tuệ, tỡm hiểu một số yếu tố nguy cơ: đỏi thỏo đường, rối loạn lipid mỏu, trỡnh độ học vấn…
b. Khỏm toàn thõn: đỏnh giỏ tỡnh trạng bệnh nhõn, và phỏt hiện tiờu chuẩn
loại trừ, khỏm nội chung, tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt…
c. Khỏm thần kinh: ý thức, vận động, phản xạ, cảm giỏc, dinh dưỡng, cơ
trũn, cỏc dõy thần kinh sọ…
d. Khỏm lõm sàng đỏnh giỏ đặc điểm nhận thức
d1. Đỏnh giỏ rối loạn trớ nhớ
- Cỏc biểu hiện của rối loạn trớ nhớ tức thời:
+ Trớ nhớ từ: đưa ra thụng tin về 10 từ hoặc 10 cụm (hai hoặc ba từ) đề nghị bệnh nhõn nhắc lại, nếu bệnh nhõn bị rối loạn sẽ khụng nhắc lại được hoặc nhắc lại khụng chớnh xỏc ớt nhất 6 cụm từ hoặc từ. Phối hợp với trắc nghiệm về trớ nhớ từ (ở phần cỏc trắc nghiệm thần kinh tõm lý).
+ Trớ nhớ hỡnh: cho bệnh nhõn 10 hỡnh vẽ thụng dụng sau đú đề nghị bệnh nhõn nhắc lại, nếu khụng nhắc lại chớnh xỏc 5 hỡnh là cú biểu hiện rối loạn (phối hợp với trắc nghiệm về trớ nhớ hỡnh).
- Cỏc biểu hiện về trớ nhớ ngắn hạn:
Hỏi bệnh nhõn thụng qua người thõn cỏc sự kiện xảy ra trong gia đỡnh quan trọng trong thời gian:
+ Trong ngày và trong tuần. + Trong một vài thỏng trước. + Trờn 1 năm trước.
- Cỏc biểu hiện rối loạn trớ nhớ dài hạn. Hỏi bệnh nhõn thụng qua người thõn:
+ Bệnh nhõn cú hay khụng quờn cỏc kiến thức đó được biết từ nhỏ. + Bệnh nhõn cú hay khụng quờn cỏc kỹ năng đó biết.
- Đỏnh giỏ trớ nhớ thị giỏc khụng gian:
Cho bệnh nhõn nhỡn một hỡnh ảnh khụng gian đề nghị bệnh nhõn vẽ lại hoặc mụ tả lại hỡnh đú.
d2. Đỏnh giỏ rối loạn định hướng:
- Định hướng thời gian:
+ Đề nghị bệnh nhõn xỏc định thời gian hiện tại: năm, mựa, thỏng, ngày thứ.
- Định hướng khụng gian:
+ Đề nghị bệnh nhõn xỏc định địa điểm, vị trớ, tờn địa chỉ nơi ở, nơi đang khỏm bệnh.
- Định hướng bản thõn.
- Định hướng về những người xung quanh.
d3. Đỏnh giỏ rối loạn ngụn ngữ (vong ngụn)
- Rối loạn ngụn ngữ biểu hiện (núi, đọc, viết…): + Biểu hiện núi lặp từ khú tỡm từ khi núi. + Mất lưu loỏt phỏt õm khụng chớnh xỏc. + Núi viết sai ngữ phỏp.
- Rối loạn ngụn ngữ tiếp nhận (khụng hiểu lời núi). + Cõu ngắn, đơn giản.
+ Cõu dài phức tạp.
Phối hợp với bộ trắc nghiệm gọi tờn của Boston cú sửa đổi và trắc nghiệm núi lưu loỏt từ về con vật.
d4. đỏnh giỏ rối loạn tri giỏc (vong tri)
- Bệnh nhõn cú hay khụng nhận biết người quen thuộc. - Bệnh nhõn cú hay khụng nhận biết đồ vật xung quanh. - Bệnh nhõn cú hay khụng nhận biết chớnh bản thõn mỡnh.
d5. Đỏnh giỏ rối loạn chức năng hàng ngày khi sử dụng cỏc phương tiện dụng cụ.
Hỏi bệnh nhõn hoặc người thõn bệnh nhõn cú khú khăn gỡ trong cỏc hoạt động hàng ngày sau:
+ Sử dụng điện thoại. + Quản lý chi tiờu mua bỏn. + Sử dụng cỏc dụng cụ cỏc nhõn. + Tự đi bằng phương tiện giao thụng.
+ Tự dung thuốc đỳng liều và đỳng chỉ định.
d6. Đỏnh giỏ rối loạn chỳ ý
Rối loạn chỳ ý liờn quan mật thiết đến rối loạn trớ nhớ chớnh vỡ vậy chỳng tối đỏnh giỏ rối loạn chỳ ý dựa vào trắc nghiệm đỏnh giỏ về chỳ ý.
d7. Đỏnh giỏ rối loạn chức năng điều hành
- Đưa ra một cụng việc đơn giản đề nghị bệnh nhõn thực hiện. Vớ dụ đề nghị bệnh nhõn cầm bằng tay phải tờ giấy đang để tờn bàn, gấp đụi sau đú để lờn mặt bàn.
- Đưa ra cụng việc phức tạp để đỏnh giỏ khả năng xử lý cụng việc hợp lý. Sử dụng trắc nghiệm chức năng thực hiện nhiệm vụ.
d8. Suy giảm nhận thức nhẹ:
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn: dựa trờn tiờu chuẩn của Petersen và cộng sự
[18, 19] bao gồm:
+ Bệnh nhõn than phiền về rối loạn trớ nhớ và được một người thõn thừa nhận.
+ Giảm khả năng nhớ khỏch quan so với tuổi và trỡnh độ học vấn (được khẳng định bằng cỏc trắc nghiệm thần kinh tõm lý).
+ Trạng thỏi nhận thức chung được duy trỡ. + Hoạt động hàng ngày khụng bị ảnh hưởng. + Khụng sa sỳt trớ tuệ.
d9. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn sa sỳt trớ tuệ: theo sỏch thống kờ chẩn đoỏn cỏc
bệnh tõm thần của Hội tõm thần học Mỹ ( DSM- IV) [17] A. Giảm nhận thức biểu hiện bằng:
- Suy giảm trớ nhớ (mất khả năng thu nhận cỏc thụng tin mới và mất khả năng nhớ lại cỏc thụng tin vừa mới học xong).
- Cú ớt nhất một trong cỏc rối loạn nhận thức sau:
+ Rối loạn ngụn ngữ (khụng diễn đạt được, khụng hiểu được).
+ Rối loạn cử động hữu ý (khụng thực hiện được cỏc cử động cú được do huấn luyện, mặc dự khụng bị liệt).
+ Mất nhận biết (mất khả năng nhận biết đồ vật mặc dự chức năng giỏc quan vẫn bỡnh thường).
+ Rối loạn chức năng thực hiện cỏc kế hoạch, nhiệm vụ (vớ dụ: lập kế hoặch, tổ chức, phõn chia giai đoạn, trừu tượng hoỏ).
B. Cỏc suy giảm nhận thức gõy cản trở lớn cho sinh hoạt thường ngày và giao tiếp xó hội và tỡnh trạng ngày càng nặng dần.
C. Cỏc suy giảm nhận thức xảy đến trong bối cảnh bệnh nhõn khụng bị mờ sảng.
D. Khụng cú sự hiện diện của cỏc bệnh khỏc vốn cú thể gõy ra rối loạn nhận thức (vớ dụ: tõm thần phõn liệt, trầm cảm).
2.2.3.2. Làm cỏc trắc nghiệm thần kinh- tõm lý.
Đỏnh giỏ nhận thức tổng quỏt: sử dụng trắc nghiệm kiểm tra trạng thỏi tõm trớ thu nhỏ của Folstein (Mini Mental state Examination/ MMSE) [20]. Trắc nghiệm này là cụng cụ trợ giỳp khỏm lõm sàng và khỏch quan húa.
Trắc nghiệm này giỳp phỏt hiện suy giảm nhận thức và rất cú giỏ trị nếu như sự suy giảm đú cú tớnh chất tiến triển. Thời gian làm trắc nghiệm này chỉ khoảng 7 phỳt song độ đặc hiệu tới 94- 96%, và độ nhạy là 92%. Do vậy trắc nghiệm này cú giỏ trị trong chẩn đoỏn sàng lọc.
Trắc nghiệm gồm 11 tiết mục:
- Định hướng về thời gian: kiểm tra nhớ từ trong tuần, ngày, thỏng, năm, mựa trong năm. Mỗi cõu trả lời đỳng cho 1 điểm.
- Định hướng về khụng gian: kiểm tra tờn nước, tờn thành phố, quận, bệnh viện, tầng đang ở. Mỗi cõu trả lời đỳng cho 1 điểm, tối đa của tiết mục này là 5 điểm.
- Ghi nhớ tức thỡ: yờu cầu nhớ 3 từ: búng bàn, ụ tụ, trường học. Mỗi từ nhắc đỳng cho 1 điểm. Tối đa là 3 điểm.
- Chý ý và tớnh toỏn: yờu cầu làm phộp tớnh 100- 7 năm lần liờn tiếp. Mỗi lần đỳng cho 1 điểm, tối đa 5 điểm.
- Nhớ lại: yờu cầu nhớ lại 3 từ: búng bàn, ụtụ, trường học. Mỗi từ nhớ đỳng cho 1 điểm. Tối đa 3 điểm.
- Gọi tờn đồ vật: đưa cho bệnh nhõn xem bỳt chỡ và đồng hồ, yờu cầu gọi đỳng tờn, nếu đỳng 1 đồ vật cho 1 điểm. Tối đa 2 điểm.
- Nhắc lại cõu: đọc cõu “ khụng nếu, và hoặc nhưng “. Yờu cầu nhắc lại, nếu đỳng cho 1 điểm.
- Làm theo mệnh lệnh viết: đưa cho bệnh nhõn xem tờ giấy cú ghi: “Hóy nhắm mắt lại”. Yờu cầu thực hiện như đó xem, nếu bệnh nhõn nhắm mắt lại thỡ cho 1 điểm.
- Làm theo mệnh lệnh 3 giai đoạn: hướng dẫn bệnh nhõn cầm tờ giấy bằng tay phải, gấp đụi tờ giấy đú bằng 2 tay, và đặt xuống sàn nhà. Mỗi thao tỏc đỳng cho 1 điểm. Tối đa 3 điểm.
- Vẽ theo hỡnh mẫu: yờu cầu bệnh nhõn vẽ lại 2 hỡnh ngũ giỏc cắt nhau cú sẵn. Nếu vẽ đỳng như hỡnh mẫu cho 1 điểm.
- Viết cõu: yờu cầu viết 1 cõu bất kỳ. Nếu cõu đỳng nghĩa cho 1 điểm. Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 30 điểm, giới hạn thấp là 23 điểm. Cỏch đỏnh giỏ: - 24- 30 điểm: bỡnh thường.
- 18- 23 điểm: suy giảm nhẹ. - < 18 điểm: suy giảm nặng.
Đỏnh giỏ rối loạn trớ nhớ: [23]
- Nhớ lời núi: trắc nghiệm nhớ danh sỏch từ: Đưa ra thụng tin về 10 từ hoặc 10 cụm từ.
+ Nhớ từ ngay: dóy từ được đọc rừ ràng, chậm rói với tốc độ 2 giõy cho mỗi từ. Sau lần đọc thứ nhất, yờu cầu nhắc lại, mỗi từ nhắc lại đỳng cho 1 điểm. Đọc lại lần thứ 2, yờu cầu nhắc lại, mỗi từ nhắc lại đỳng cho 1 điểm. Đọc lại lần thứ 3, yờu cầu nhắc lại, mỗi từ nhắc lại đỳng cho 1 điểm, tổng điểm 30.
+ Nhớ lại cú trỡ hoón: sau khi thực hiện tiết mục khỏc (khoảng 3- 5 phỳt) yờu cầu nhắc lại dóy từ trờn, mỗi từ nhắc lại đỳng cho 1 điểm, tổng 10 điểm.
+ Nhận biết cú trỡ hoón: trộn lẫn 10 từ trờn với 10 từ khỏc, khụng theo thứ tự hoặc qui luật nào thành dóy 20 từ. Đọc chậm lần lượt cỏc từ, yờu cầu đối tượng mỗi khi nghe được từ nào đó ghi nhận núi đó cú, mỗi từ nhận biết đỳng cho 1 điểm, tổng 10 điểm.
Cỏch đỏnh giỏ: Trắc nghiệm nhớ từ ngay: ≥ 12/30 Trắc nghiệm nhớ từ sau ≥ 4/10 Trắc nghiệm nhận biết từ ≥ 6/10
- Trớ nhớ hỡnh:
Trắc nghiệm nhớ lại hỡnh ảnh: cho bệnh nhõn 10 hỡnh vẽ thụng dụng + Nhớ hỡnh ngay: cho đối tượng xem lần lượt 10 bức tranh, sau đú gấp lại và yờu cầu nhắc lại cỏc bức tranh vừa xem. Tổng điểm là 10.
+ Nhớ lại cú trỡ hoón: sau khi thực hiện tiết mục khỏc (3- 5 phỳt) yờu cầu nhớ lại cỏc hỡnh đó xem, mỗi hỡnh nhớ đỳng cho 1 điểm. Tổng 10 điểm.
+ Nhận biết cú trỡ hoón: trộn lẫn 10 bức tranh trờn với 10 bức tranh khỏc, cho bệnh nhõn xem và yờu cầu bệnh nhõn chỉ cỏc bức tranh đó xem trước. Mỗi bức tranh đỳng cho 1 điểm, tổng 10 điểm.
Nhớ hỡnh ngay ≥ 5/10 Nhớ hỡnh sau ≥ 4/10 Nhận biết hỡnh ≥ 9/10
Đỏnh giỏ tỡnh trạng ngụn ngữ [34]. - Trắc nghiệm gọi tờn Boston cú sửa đổi.
Cho bệnh nhõn xem một tập gồm 15 hỡnh vẽ in sẵn. Đõy là những đồ vật thường gặp và hiếm gặp trong đời sống, lần lượt cho đối tượng xem từng hỡnh và yờu cầu gọi tờn bức tranh đú là đồ vật gỡ, mỗi hỡnh đỳng cho 1 điểm, tổng 15 điểm.
Giới hạn thấp của trắc nghiệm này là 14 điểm. - Trắc nghiệm núi lưu loỏt từ.
Trắc nghiệm núi lưu loỏt từ về con vật.
Sau khi giải thớch, hướng dẫn kĩ cho đối tượng về nội dung, yờu cầu đối tượng kể tờn con vật càng nhiều càng tốt trong thời gian 1 phỳt. Mỗi tờn con vật bệnh nhõn kể nếu đỳng cho 1 điểm. Giới hạn thấp cho trắc nghiệm này là 11 điểm.
Đỏnh giỏ sự chỳ ý [35]. - Đọc xuụi dóy số.
Cỏc dóy số gồm cú 3 từ cho đến 8 chữ, đọc chậm từng dóy số, sau mỗi dóy, yờu cầu nhắc lại, dừng lại khi đối tượng đọc sai 2 lần liờn tiếp hoặc khụng thực hiện được. Mỗi dóy số nhắc đỳng cho 1 điểm, tổng điểm tối đa là 12 điểm. Giới hạn thấp là 6 điểm.
- Đọc ngược dóy số.
Cỏc dóy số gồm 2 từ cho đến 7 chữ số, đọc chậm từng dóy số sau mỗi lần đọc, yờu cầu đối tượng nhắc lại theo thứ tự ngược lại, dừng lại khi đối tượng đọc sai 2 lần liờn tiếp hoặc khụng thực hiện được. Mỗi dóy số nhắc đỳng cho 1 điểm. Tổng là 12 điểm. Giới hạn thấp là 3 điểm.
Đỏnh giỏ chức năng điều hành [35].
- Bộ trắc nghiệm đỏnh giỏ chức năng thuỳ trỏn. Gồm 6 mục:
+ Yờu cầu đối tượng nờu điểm chung hoặc sự giống nhau giữa cỏc cặp từ: cam và chuối, bàn và ghế, hoa hồng, hoa lan, và hoa cỳc. Nếu trả lời đỳng được 3 cặp cho 3 điểm, đỳng 2 cặp cho 2 điểm, đỳng 1 cặp cho 1 điểm, khụng cú cặp nào đỳng cho 0 điểm.
+ Kể tờn con vật: trong vũng 60 giõy, yờu cầu bệnh nhõn kể tờn cỏc con vật bất kỳ. Nếu kể tờn được trờn 12 con vật cho 3 điểm, từ 8 đến 10 con vật cho 2 điểm, từ 4 đến 7 con vật cho 1 điểm, dưới 3 con vật cho 0 điểm.
+ Yờu cầu bệnh nhõn thực hiện 1 loạt cỏc động tỏc “ Nắm- Mở- Úp”, bàn tay phải. Nếu tự làm đỳng 6 lần cho 3 điểm, tự làm đỳng ớt nhất 3 lần cho 2 điểm, khụng tự làm được nhưng làm đỳng cựng người khỏm ớt nhất 3 lần cho 1 điểm, khụng thể thực hiện được cho 0 điểm.
+ Gừ tay xuống bàn: yờu cầu bệnh nhõn “ gừ 2 khi tụi gừ 1” và : gừ 1 khi tụi gừ 2”, thực hiện gừ theo thứ tự 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Nếu khụng cú lỗi cho 3 điểm, một đến 2 lỗi cho 2 điểm, trờn 2 lỗi cho 1 điểm, gừ giống người khỏm ớt nhất 4 lần cho 0 điểm.
+ Yờu cầu bệnh nhõn “ gừ 1 khi tụi gừ 1” và ” khụng gừ khi tối gừ 2” thực hiện gừ theo thứ tự 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Nếu khụng cú lỗi cho 3 điểm, một đến 2 lỗi cho 2 điểm, trờn 2 lỗi cho 1 điểm, gừ giống người khỏm ớt nhất 4 lần cho 0 điểm.
- Yờu cầu bệnh nhõn” khụng nắm tay tụi” 2 tay người khỏm vuốt nhẹ 2 tay đối tượng từ cỏnh tay đến bàn tay, nếu khụng nắm tay người khỏm cho 3 điểm, do dự và hỏi phải làm gỡ cho 2 điểm, tự động nắm tay người khỏm cho 1 điểm, nắm tay người khỏm ngay cả khi yờu cầu khụng làm như vậy cho 0 điểm.
Tổng điểm tối đa là 18 điểm. Giới hạn thấp là 12 điểm. Xõy dựng hỡnh ảnh qua thị giỏc [27]
- Trắc nghiệm vẽ đồng hồ
Yờu cầu bệnh nhõn dựng bỳt vẽ lờn một vũng trũn vẽ sẵn cỏc chữ số của mặt đồng hồ theo đỳng vị trớ của nú, sau đú vẽ kim đồng hồ chỉ lỳc 11 giờ 10 phỳt. Thời gian thực hiện trắc nghiệm 90 giõy, nếu mỗi vị trớ đỳng của cỏc chữ số 1,2,4,5,7,8,9,10,11, cho 1 điểm, kim giờ chỉ số 11 cho 1 điểm, kim phỳt chỉ số 10 cho 1 điểm. Tổng 10 điểm, giới hạn thấp là 7 điểm.
Tốc độ vận động thị giỏc - Trắc nghiệm gạch bỏ số
Một bảng số gồm cú 8 hàng, mỗi hàng cú 30 chữ số, được sắp xếp khụng theo một qui luật nào trong đú cú 40 chữ số 4 và 9. Trong vũng 2 phỳt yờu cầu bệnh nhõn tỡm và gạch chữ số 4 và 9. Mỗi chữ số gạch đỳng cho 1