CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. Pha loãng máu đẳng thể tích
1.4.3. Đáp ứng của cơ thể với pha lỗng máu đẳng thể tích
1.4.3.1. Đáp ứng của huyết động
Khi PLMĐTT, một thể tích máu tồn bộ được lấy ra khỏi cơ thể và truyền thay thế thể tích máu bằng albumin, dung dịch keo, tinh thể hoặc phối hợp các loại dịch với nhau. Do lấy máu nên làm Hct giảm và độ nhớt của máu giảm. Biến đổi độ nhớt trong máu phụ thuộc vào mức thay đổi của Hct. Trong nghiên cứu của Spahn D.R., khi Hct giảm trong khoảng từ 45% xuống 30% thì độ nhớt của máu giảm nhiều nhất, khi Hct giảm xuống dưới 25%, độ nhớt trong máu cũng giảm nhưng mức độ thay đổi ít hơn [150]. Trong nghiên cứu PLMĐTT của Licker M., khi Hct giảm từ 41% xuống 29% thì độ nhớt trong máu giảm đi 30% [103].
Theo sinh lý của huyết động, độ nhớt của máu giảm có tác dụng làm tăng thể tích máu tĩnh mạch trở về tim hay tăng tiền gánh, đồng thời giảm sức cản mạch máu ngoại vi hay giảm hậu gánh. Theo luật Frank-Starling, trong thì tâm trương khi máu trở về tâm thất nhiều, cơ tim kéo dài ra làm cho các sợi actin và myosin gối lên nhau ở vị trí thuận lợi để tạo ra lực co cơ mạnh hơn. Trong giới hạn sinh lý, máu trở về tim tăng vừa có tác dụng làm tăng thể tích đổ đầy tâm thất cuối thì tâm trương đồng thời cũng làm tăng sức bóp cơ tim [39], [58], [153].
Như vậy, PLMĐTT làm giảm độ nhớt máu dẫn tới tăng CLT do tăng lượng máu tĩnh mạch trở về tim và giảm sức cản mạch ngoại vi, trong đó tăng lượng máu trở về tim đóng vai trị chủ yếu. Tuy nhiên, nếu khơng duy trì đủ thể tích tuần hồn khi PLMĐTT sẽ làm giảm thể tích máu trở về tim dẫn tới giảm CLT [3], [7], [39], [162].
Bak Z. và CS sử dụng siêu âm qua thực quản để theo dõi tình trạng huyết động trong PLMĐTT mức độ trung bình, sau PLMĐTT thấy sức cản hệ thống mạch máu (SVR: Systemic Vascular Resistance) giảm từ 1290 ± 470 dyne.giây.cm-5 xuống 980 ± 350 dyne.giây.cm-5; thể tích tống máu thất trái tăng từ 60 ± 17 ml lên 78 ± 23 ml; CLT tăng từ 4,9 ± 1,5 L/phút lên 6,1 ± 1,7 L/phút có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với trước PLMĐTT [36]. Theo kết quả nghiên cứu của Licker M. và CS, diện tích thất trái cuối thì tâm trương sau PLMĐTT tăng từ 13,76 ± 3,7 cm2/m2 lên 15,6 ± 3,9 cm2/m2; chỉ số tim tăng từ 2,1 ± 0,4 lên 2,6 ± 0,5 L/phút/m2 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với trước PLMĐTT [103].
Trong nghiên cứu của Ickx B.E., thể tích máu lấy ra khi PLMĐTT là 1673 ± 494 ml, truyền thay thế máu bằng dung dịch HES (200/0,5) theo tỷ lệ 1:1. Sau PLMĐTT, áp lực nhĩ phải tăng từ 6,5 ± 3,6 lên 10,1 ± 4,4 mmHg; sức cản hệ thống mạch máu giảm từ 1428 ± 237 xuống 846 ± 186 dyne.giây.cm-5 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trong khi đó tần số tim và huyết áp động mạch (HAĐM) thay đổi không có ý nghĩa (p > 0,05) so với trước PLMĐTT [84].
Pha loãng máu đẳng thể tích làm giảm độ nhớt máu nên làm thay đổi phân bố lưu lượng máu trong hệ thống vi tuần hoàn. Khi PLMĐTT sẽ làm tăng lưu lượng máu tới những vùng kém tưới máu đồng thời giảm lưu lượng máu tới những vùng trước đó được tưới máu nhiều trong hệ thống vi tuần hoàn, tạo điều kiện tưới máu đồng đều cho tất cả các mô trong cơ thể. Độ
nhớt của máu giảm nên HC di chuyển dễ dàng trong hệ thống mao mạch, đồng thời HC có khuynh hướng tập trung tại trung tâm dòng chảy trong mao mạch nên tốc độ di chuyển nhanh, tăng diện tích tiếp xúc của HC, thúc đẩy q trình trao đổi khí giữa máu và mơ diễn ra thuận lợi [54], [95], [151].
Nghiên cứu PLMĐTT trên động vật, Hutter J. thấy sau PLMĐTT chỉ số tim tăng từ 3,69 ± 0,79 lên 4,79 ± 0,73 L/phút/m2, lưu lượng tưới máu cho cơ tăng từ 4,07 ± 0,44 ml/g/phút lên 5,18 ± 0,36 ml/g/phút có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Từ kết quả này tác giả đã kết luận: PLMĐTT làm tăng lưu lượng tưới máu một cách đồng đều cho tất cả các mô, đây là một trong các cơ chế để duy trì ổn định q trình oxy hóa tại mơ mặc dù lượng oxy vận chuyển trong máu giảm khi PLMĐTT [82]. Creteur J. nghiên cứu trên mơ hình động vật được gây sốc bằng nội độc tố cũng nhận thấy PLMĐTT có tác dụng cải thiện tưới máu mô, làm tăng tỷ lệ lấy oxy của mô từ máu động mạch [54].
Hệ đệm Hb có khả năng đệm tương đối lớn trong máu. Khi PLMĐTT làm giảm Hb, pH trong máu có thể toan nhẹ, đường cong phân ly HbO2 có xu hướng chuyển phải nên giải phóng oxy cho mơ được thuận lợi hơn [59].
Nghiên cứu trên mơ hình động vật, Habler O.P. thấy PLMĐTT có tác dụng tăng lưu lượng máu tại mạch vành, tăng sức co bóp cơ tim mặc dù lượng oxy trong máu động mạch giảm từ 15,8 ± 1,7 xuống 9,0 ± 0,7 mlO2/dl máu. Cơ chế giãn mạch vành là do giảm độ nhớt của máu khi PLMĐTT [73]. Theo Spahn D.R., PLMĐTT làm tăng lưu lượng máu một cách đồng đều ở khu vực dưới thượng tâm mạc và dưới nội tâm mạc cơ tim, hiện tượng này diễn ra ở cả tâm thất trái và phải, đồng thời quá trình oxy hóa của cơ tim vẫn được duy trì ổn định [150].
Áp dụng PLMĐTT trên BN phẫu thuật thay van động mạch chủ dưới tuần hồn ngồi cơ thể, Licker M. thấy PLMĐTT có tác dụng bảo vệ cơ tim, hạn chế tổn thương cơ tim sau mổ, thể hiện bằng nồng độ troponin I và
creatinin kinase MB huyết thanh sau mổ trong nhóm BN áp dụng PLMĐTT thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm khơng PLMĐTT [103].
Nghiên cứu PLMĐTT trên người tình nguyện khoẻ mạnh, lấy máu để nồng độ Hb giảm xuống mức 50 g/L, truyền thay thế máu bằng albumin 5% theo tỷ lệ 1:1, Leung J.M. và CS quan sát trên điện tim thấy chỉ có 3 trường hợp có ST chênh xuống trong q trình PLMĐTT, tuy nhiên khơng có triệu chứng của thiếu máu cơ tim trên lâm sàng [100].
1.4.3.2. Mô tăng tỷ lệ sử dụng oxy trong máu động mạch
Ở trạng thái bình thường, mơ chỉ sử dụng khoảng 25% lượng oxy do máu động mạch vận chuyển tới, 75% còn lại được coi là kho dự trữ oxy. Tỷ lệ sử dụng oxy của mô sẽ tăng lên để đáp ứng cho nhu cầu hoạt động hay những thay đổi sinh lý, bệnh lý của cơ thể [7], [107]. Trong PLMĐTT, nồng độ Hb giảm nên lượng oxy vận chuyển trong máu giảm nhưng không làm ảnh hưởng tới q trình oxy hóa tại mơ, một phần do mơ tăng tỷ lệ sử dụng oxy trong máu động mạch.
Sau PLMĐTT trên BN phẫu thuật CTCH, Biboulet P. thấy CaO2 giảm từ 17,3 mlO2/dl máu xuống 13,5mlO2/dl máu, DO2 giảm từ 345 ml/phút/m2 xuống 268 ml/phút/m² và O2ER tăng từ 30% lên 35,4% có ý nghĩa (p < 0,05) so với trước PLMĐTT, VO2 vẫn được duy trì ổn định [39].
Nghiên cứu PLMĐTT của Fontana J.L. trên BN phẫu thuật chỉnh hình cột sống, sau PLMĐTT thấy CaO2 giảm từ 15,4 ± 2,1 mlO2/dl xuống 5,7 ± 1,1 mlO2/dl; DO2 giảm từ 532 ± 138 ml/phút/m² xuống 260 ± 57 ml/phút/m²; O2ER tăng từ 17,3 ± 6,2% lên 44,4 ± 5,9%, tiêu thụ oxy của cơ thể không thay đổi, nồng độ lactate huyết thanh trong giới hạn bình thường, khơng có biểu hiện thiếu oxy của mơ [58].