CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. Pha loãng máu đẳng thể tích
1.4.4. Tình hình nghiên cứu pha lỗng máu đẳng thể tích
Năm 1957, pha loãng máu được áp dụng trong mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể [120]. Vào những năm 70, Messmer K. nghiên cứu PLMĐTT trong các phẫu thuật ngồi tim, từ đó nêu ra một số ưu điểm của phương pháp PLMĐTT [95]. Đầu thập kỷ 80, khi nguy cơ lây nhiễm viêm gan vi rút B, C, đặc biệt là HIV qua đường truyền máu đồng loại được thông báo rộng rãi trong cộng đồng thì PLMĐTT mới được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu, áp dụng trong các loại phẫu thuật khác nhau với mục đích hạn chế truyền máu đồng loại trong và sau phẫu thuật, chủ động phòng chống những nguy cơ do truyền máu đồng loại gây ra, đồng thời góp phần khắc phục tình trạng thiếu nguồn cung cấp máu an toàn cho phẫu thuật [120], [126]. Kreimeier U., Monk T.G. và Shander A. cho rằng PLMĐTT là phương pháp được lựa chọn để thay thế hoặc giảm truyền máu đồng loại trong phẫu thuật [95], [120], [142].
Để xác định mức độ của PLMĐTT, đa số các tác giả đều dựa vào giá trị của Hct sau PLMĐTT. Theo cách chia này, PLMĐTT mức độ trung bình là PLM để Hct đạt ngưỡng từ 28 - 30%; Pha loãng máu mức độ nhiều khi Hct sau PLM thấp hơn hoặc bằng 20% [39], [45], [62], [64], [86], [142].
Trên 78 trường hợp phẫu thuật cắt gan, Matot I. thực hiện PLMĐTT trước mổ cho 39 BN. Kết quả cho thấy tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại trong nhóm PLMĐTT (10%), thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm khơng áp dụng PLMĐTT (36%) [114]. Jones S.B. (2003) nghiên cứu trên BN cắt toàn bộ tiền liệt tuyến thấy PLMĐTT có tác dụng làm giảm mất máu trong mổ và giảm tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại. Vì vậy PLMĐTT đã được áp dụng thường qui cho các BN cắt toàn bộ tiền liệt tuyến tại Trường Đại học Washington [90].
Taketani T. nghiên cứu trên 243 BN phẫu thuật tim mở và động mạch chủ ngực dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, thấy tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại trong hoặc sau mổ ở nhóm có PLMĐTT trước phẫu thuật (32%), thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm khơng áp dụng PLMĐTT (76%) [154].
Áp dụng PLMĐTT trước mổ cho BN phẫu thuật thay van động mạch chủ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, Licker M. nhận thấy PLMĐTT có tác dụng làm giảm tổn thương cơ tim do tái tưới máu và giảm tỷ lệ biến chứng tại tim sau mổ [103]. Trong một nghiên cứu khác của Licker M. trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, kết quả xét nghiệm nồng độ troponin I và creatine kinase MB trong huyết thanh sau mổ ở nhóm BN được PLMĐTT thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm khơng PLMĐTT. Như vậy, PLMĐTT có tác dụng bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim mở [101].
Nghiên cứu so sánh giữa PLMĐTT với phương pháp lấy máu tự thân cách quãng trước phẫu thuật trong mổ TKHTP, Goodnough L.T. thấy hai phương pháp này có tác dụng làm giảm tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại tương đương nhau nhưng chi phí của PLMĐTT thấp hơn và thực hiện đơn giản hơn so với phương pháp lấy máu cách quãng trước phẫu thuật [63].
Nghiên cứu so sánh về tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại và quá trình oxy hóa tại mơ khi áp dụng PLMĐTT trước mổ với hạ HA kiểm soát bằng nitroglycerin trong phẫu thuật TKHTP, Karakaya D. thấy PLMĐTT có tác dụng giảm tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại hiệu quả hơn so với hạ HA kiểm sốt và khơng ảnh hưởng tới q trình chuyển hóa của mơ [92].
Tuy nhiên, trong nghiên cứu so sánh tác dụng của PLMĐTT mức trung bình với hạ HA kiểm sốt trên BN phẫu thuật cắt tồn bộ tiền liệt tuyến của Boldt J. thì tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại trong nhóm PLMĐTT (45%), cao hơn có ý nghĩa (p < 0,05) so với nhóm hạ HA kiểm sốt (25%). Tác giả
cho rằng hạ HA kiểm sốt có tác dụng làm giảm tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại trong phẫu thuật hiệu quả hơn so với PLMĐTT [41].
Bennett J. nghiên cứu so sánh giữa nhóm áp dụng PLMĐTT với nhóm khơng PLMĐTT trước mổ trong phẫu thuật TKHTP. Kết quả cho thấy tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại trong hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), nhưng BN trong nhóm PLMĐTT có tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ thấp hơn so với nhóm khơng PLMĐTT (p < 0,05) [38].
Để dự tính khối lượng máu lấy ra trong PLMĐTT, ban đầu các tác giả căn cứ vào cơng thức ước tính lượng máu có thể mất trong phẫu thuật mà không phải truyền máu do Bourke D.L. và Smith T.C. đưa ra năm 1974:
Ho L = V (ln
Ho −ln Ht ) hay L
= V × ln
Ht (9)
Trong đó: L: Thể tích máu mất có thể chấp nhận được trong phẫu thuật. V: Thể tích máu ước đốn của bệnh nhân.
Ho: Giá trị Hct (%) ban đầu của bệnh nhân.
Ht: Giá trị Hct (%) có thể chấp nhận được sau mất máu. ln: Logarit số tự nhiên [44].
Sau đó, Bourke D.L. thấy cơng thức này khơng thuận tiện khi áp dụng trên lâm sàng nên đã đưa ra công thức cải tiến:
L = V ( H o − H t )( 3 − Ho +Ht ) 2 (10)
Trong đó giá trị của Hct được viết dưới dạng số thập phân.
Theo Gross J.B. (1983), sử dụng cơng thức tính của Bourke D.L. thì thể tích máu mất theo dự tính thường vượt mức quá thực tế cho phép, có thể dẫn tới tình trạng thiếu oxy do mất máu nhiều, gây nguy hiểm cho BN. Vì vậy, Gross J.B. đã đề xuất cơng thức tính:
V = EBV × H o − H F L (11) AV
Trong đó: VL : Thể tích máu mất cho phép. EBV : Thể tích máu ước đốn của BN. Ho : Giá trị Hct hoặc Hb ban đầu của BN.
HF : Giá trị Hct hoặc Hb cho phép khi mất máu. HAV : Giá trị trung bình cộng của H0 và HF [67].
Với cơng thức của Gross J.B., tính thể tích máu mất cho phép trong phẫu thuật sát thực tế hơn so với công thức của Bourke D.L. và Smith T.C. nên nhiều tác giả như Vũ Văn Dũng, Goodnough L.T., Hagen P.H., Jones S.B., Monk T.G…. đã sử dụng để tính thể tích máu lấy ra trong PLMĐTT [10], [63], [76], [91], [120]. Tuy nhiên, Gross J.B. cho rằng cơng thức tính này vẫn cịn sai số và chưa thuận tiện khi sử dụng trên thực tế, do đó cần nghiên cứu để đưa ra cách tính đơn giản và chính xác hơn [67].
Theo Meier J. (2003), tính thể tích máu lấy ra trong PLMĐTT bằng cơng thức của Bourke D.L. và Smith T.C. thường vượt quá mức cho phép khoảng 20%, nguyên nhân của sự thiếu chính xác do HC phân bố khơng đồng đều tại các mạch máu trong cơ thể nên giá trị của Hb, Hct ở các mạch máu lớn và nhỏ khác nhau. Ngoài ra, thể tích máu ước đốn của BN thường khơng chính xác và thể tích dịch truyền thay thế máu khơng tương ứng với thể tích máu lấy ra trong từng thời điểm khi tiến hành PLMĐTT [117].
Monk T.G. dùng công thức của Gross J.B. để tính thể tích máu lấy ra trong PLMĐTT, nhưng sau mỗi hai đơn vị máu lấy ra (900 ml) tác giả xét nghiệm kiểm tra Hct để đảm bảo không lấy vượt quá số lượng máu cho phép đối với từng BN [120]. Khi áp dụng PLMĐTT, Boldt J. tính thể tích máu lấy ra bằng 15 ml cho 1 kg thể trọng của BN [41]. Trong nghiên cứu của Francois P.J. cũng tính thể tích máu lấy ra trong PLMĐTT là 15 ml cho 1 kg thể trọng
của BN [59]. Như vậy, cho đến thời điểm hiện nay chưa có phương pháp nào được coi là tối ưu để dự tính chính xác thể tích máu lấy ra trong PLMĐTT.
Để phát huy hiệu quả của PLMĐTT, có thể kết hợp PLMĐTT với một số biện pháp khác nhằm hạn chế tối đa mất máu trong mổ, làm tăng thể tích và chất lượng máu lấy ra khi pha loãng nhưng vẫn đảm bảo cung cấp oxy cho mơ. Từ ý tưởng này đã hình thành khái niệm “pha lỗng máu đẳng thể tích tăng cường” [86], [95], [120], [142], [149]. Một số biện pháp phối hợp:
- Sử dụng erythropoietin cho BN trước khi PLMĐTT để kích thích tuỷ xương tăng sản xuất HC nên làm tăng chất lượng máu lấy ra trong PLMĐTT.
- Kết hợp PLMĐTT trước phẫu thuật với thu gom máu trong mổ, có tác dụng giảm tối đa lượng máu mất trong mổ.
- Sử dụng dung dịch có khả năng vận chuyển oxy như perfluorocarbon (PFC) kết hợp với dung dịch keo hoặc tinh thể để truyền thay thế thể tích máu trong PLMĐTT, đảm bảo cung cấp oxy cho mô trong thời gian phẫu thuật.
Pha lỗng máu đẳng thể tích là lấy ra khỏi cơ thể một khối lượng máu toàn phần đồng thời truyền dịch thay thế thể tích máu, đảm bảo duy trì thể tích tuần hồn trong lịng mạch khơng thay đổi. Pha lỗng máu đẳng thể tích làm giảm Hb, Hct của BN trước phẫu thuật với mong muốn hạn chế mất các thành phần của máu trong mổ, đồng thời dự trữ được một thể tích máu tồn phần để sau đó truyền lại cho BN. Tuy nhiên, PLMĐTT khơng chỉ làm giảm Hb và Hct mà còn làm thay đổi những thành phần khác trong máu như các yếu tố đông máu huyết tương, protein, albumin… Mức độ thay đổi của các thành phần này phụ thuộc vào mức độ PLMĐTT, tác động của các loại dịch truyền thay thế thể tích máu, phản ứng của cơ thể với PLMĐTT. Vì vậy, để đảm bảo an toàn cho BN khi PLMĐTT, ngoài việc theo dõi thay đổi của Hb, Hct cịn phải kiểm sốt được sự biến đổi của các yếu tố đơng máu, hóa sinh máu, để dự phịng những tác dụng phụ do thay đổi những thành phần này gây
ra. Theo Hagen P.H., nên có thêm các nghiên cứu để khảo sát biến đổi của quá trình đơng máu, thành phần hóa sinh máu khi PLMĐTT ở những mức độ khác nhau [76].
Khi tổng hợp các nghiên cứu về PLMĐTT trước phẫu thuật của một số tác giả, Segal J.B. đã nêu ra những tác dụng phụ của PLMĐTT mà các nghiên cứu đã đề cập tới như thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, giảm chức năng thất trái, hạ HA trong PLMĐTT, nhồi máu não, rối loạn đông máu, phù phổi kẽ, phù gian bào. Theo Segal J.B., cần có thêm các nghiên cứu đầy đủ hơn về PLMĐTT trước khi áp dụng rộng rãi trong các phẫu thuật [141]. Bên cạnh đó, trong q trình lấy máu nếu khơng tn thủ các ngun tắc vơ khuẩn thì vẫn có nguy cơ gây nhiễm trùng cho BN. Đối với những trường hợp lấy máu sau khi BN đã gây mê thì trong máu lấy ra có lẫn thuốc mê nên khi truyền lại máu cũng phải tính đến lượng thuốc mê có thể truyền lại cho BN.
Ở Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu pha loãng máu trong các loại phẫu thuật khác nhau. Bùi Tân Thịnh và CS (1992) thông báo áp dụng pha loãng máu trước mổ trên 17 trường hợp mổ u não, từ kết quả thu được tác giả đưa ra kết luận: PLMĐTT là phương pháp tiến hành đơn giản, có tác dụng giảm được thể tích máu đồng nhóm phải sử dụng, khơng ảnh hưởng tới thời gian tỉnh mê, rút nội khí quản và thời gian điều trị của BN. Trong nghiên cứu có đề cập tới vấn đề đông máu sau PLMĐTT nhưng tác giả không đưa ra số liệu cụ thể của các chỉ số theo dõi [29].
Nguyễn Thị Quí và CS nghiên cứu áp dụng PLMĐTT trước mổ trên 100 BN mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, so sánh với nhóm không PLMĐTT thấy tỷ lệ BN phải truyền máu đồng loại giảm trên 50% [24]. Vũ Văn Dũng thực hiện pha lỗng máu với thể tích máu khơng đổi trên 52 BN có nguy cơ mất máu nhiều trong mổ [10], Nguyễn Thế Sâm và CS áp dụng PLMĐTT trên 85 trường hợp phẫu thuật kết xương đùi [25] cũng nhận thấy
PLMĐTT là phương pháp an tồn, có tác dụng giảm tỷ lệ BN truyền máu đồng loại trong và sau phẫu thuật. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu này chưa theo dõi đánh giá được sự biến đổi của các chỉ số xét nghiệm đông máu và hóa sinh máu.
1.4.5. Chống chỉ định pha lỗng máu đẳng thể tích
- Bệnh nhân suy tim và có bệnh lý mạch vành.
- Bệnh nhân nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng trước mổ. - Bệnh nhân có bệnh phổi, phế quản tắc nghẽn mạn tính. - Bệnh nhân có Hb < 120 g/L hoặc Hct < 35%.
- Rối loạn đông máu. - Bệnh nhân suy gan, thận.
- Sử dụng thuốc chống đông, thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid trong vòng 10 ngày trước mổ [90], [142].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng tồn phần theo chương trình, dưới vơ cảm bằng gây tê tủy sống tại khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức - Bệnh viện TƯQĐ 108, trong thời gian từ tháng 4/2005 tới tháng 12/2007.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân từ 18 đến 70 tuổi. - Cân nặng trên 45kg.
- Hemoglobin > 120g/L, Hct > 35%. - Số lượng tiểu cầu trên 150 G/L.
- Dự kiến máu mất trong mổ trên 20% thể tích máu ước tính của BN. Thể tích máu ước tính của BN nam tính bằng: 70ml × P (kg)
Thể tích máu ước tính của BN nữ tính bằng: 65ml × P (kg) [95]. P: Cân nặng của BN tính bằng kilogram.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
* Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch:
- Thiếu máu cơ tim, đau thắt ngực.
- Nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng trước phẫu thuật. - Bệnh van tim.
- Suy tim.
* Bệnh nhân tăng HA: Huyết áp tâm thu ≥160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥100mmHg chưa được điều trị nội khoa có hệ thống.
* Bệnh nhân bị bệnh phổi, phế quản tắc nghẽn mạn tính.
* Bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch máu não, hoặc có triệu chứng lâm sàng của thiếu máu não như: hoa mắt, chóng mặt, đau đầu, giảm trí nhớ…
* Bệnh nhân có tiền sử bị rối loạn đông máu, hoặc kết quả của một trong các xét nghiệm thấy: - APTT/chứng > 1,5. - Prothrombin < 70%. - Fibrinogen < 2 g/L. - Tiểu cầu < 150 G/L. * Bệnh nhân có bệnh lý gan, thận. * Albumin huyết tương < 30 g/L.
* Sử dụng thuốc chống đông máu, thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid trong vòng 10 ngày trước mổ.
* Chưa được sự đồng ý của BN và/hoặc gia đình BN.
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân dùng thuốc có tác dụng cầm máu, chống tiêu sợi huyết như tranxenamic acid trong mổ hoặc ngày thứ nhất sau mổ.
- Máu mất trong mổ dưới 20% thể tích máu ước tính của BN. - Chuyển phương pháp vô cảm.
- Mổ lại để cầm máu do nguyên nhân ngoại khoa.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so sánh, ngẫu nhiên. - Thiết kế cho mục tiêu 1: so sánh trước - sau can thiệp (PLMĐTT).
- Thiết kế cho mục tiêu 2: so sánh giữa hai nhóm khác nhau (có và khơng PLMĐTT).
2.2.2. Chia nhóm bệnh nhân và ước lượng cỡ mẫu trong nghiên cứu
* 90 BN trong đối tượng nghiên cứu, bao gồm 71 BN nam và 19 BN nữ, độ tuổi từ 20 đến 70 tuổi, được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm theo phương pháp bốc thăm. Làm 90 phiếu bốc thăm, trong mỗi phiếu ghi ký hiệu A hoặc B với số lượng phiếu của mỗi loại ký hiệu bằng nhau rồi xáo trộn đều các phiếu. Khi BN được chọn đưa vào nghiên cứu theo các tiêu chuẩn đã đề ra thì bốc ngẫu nhiên 1 phiếu để xác định nhóm của BN với qui ước: ký hiệu A là nhóm PLMĐTT và ký hiệu B là nhóm khơng PLMĐTT. Nếu BN bị đưa ra khỏi nghiên cứu thì lấy lại phiếu thăm. Như vậy, mỗi nhóm có 45 BN:
- Nhóm PLMĐTT: BN được PLMĐTT trước khi vơ cảm phẫu thuật. - Nhóm khơng PLMĐTT (nhóm chứng). Khơng áp dụng PLMĐTT. * Sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu: Z 2 × SD2