Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Nghiên cứu lâm sàng
2.2.2.1. Cách thức phẫu thuật
§ Thăm khám và chuẩn bị BN
- Giải thích cho BN và gia đình về tình trạng tổn thương, kế hoạch điều trị, những biến chứng có thể gặp.
- Đánh giá toàn trạng BN về lâm sàng và cận lâm sàng trước khi thực hiện phẫu thuật.
- Xác định tính chất tổn thương KCC (phân loại, mức độ di lệch…) và các tổn thương đi kèm. Qua đó dự kiến phương pháp phẫu thuật và phương tiện kết xương.
- Tại vùng phẫu thuật:
+ Tháo khung cố định ngoài khung chậu trước khi phẫu thuật (nếu có). + Cạo lơng vùng sinh dục trước phẫu thuật.
§ Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật:
- Máy C-arm (Arcadis avantic của hãng Siemens- CHLB Đức) - Bộ dụng cụ phẫu thuật khung chậu
Hình 2.7. Dụng cụ phẫu thuật khung chậu
Nguồn: Tác giả
- Phương tiện kết xương của hãng Synthes + Nẹp tạo hình 3.5, vít 3.5 (mm).
+ Vít xốp cố định KCC 6.5 – 7.2 (mm). + Kim Kirschner.
+ Vít cột sống và thanh cố định Rod. + Khung cố định ngồi phía trước.
§ Phương pháp vơ cảm: gây mê tồn thân nội khí quản bằng thuốc propofol
- Kháng sinh dự phòng cefalexin 2g đường tĩnh mạch 30 phút trước khi rạch da.
- Đặt ống thông tiểu Foley.
§ Phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh và cố định xương
Tổn thương SKCC, SKCC kèm gãy cánh chậu sau kiểu Day I
BN nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, kê mông bên phẫu thuật. Rạch da khoảng 10 - 12 cm, đường song song phía ngồi mào chậu và cách mào chậu 1 - 2 cm (là phần trên của đường mổ chậu bẹn) (hình 2.9 - A, B). Bộc lộ mặt trong cánh chậu và mảnh gãy cánh chậu, kéo bó chậu của cơ thắt lưng chậu hướng về phía KCC bằng 2 banh Hohmann. Bộc lộ phần trước KCC, vén toàn bộ nhánh trước dây TK sống thắt lưng L4 - L5 vào trong, để bộc lộ phía trước cánh xương cùng (hình 2.9 - C, D). Thực hiện nắn chỉnh: dùng kẹp KCC để nắn chỉnh KCC hoặc sử dụng 2 vít 4,5 mm, 1 vít bắt vào phần cánh chậu (sát KCC), 1 vít vào cánh xương cùng (sát KCC) và dùng kẹp (Farabeuf clamp) nắn KCC qua điểm tựa là 2 vít trên (hình 2.9 - E). Cố định KCC bằng 2 nẹp phía trước cho mảnh gãy cánh chậu (hình 2.9 - F) và KCC hoặc 2 vít nén ép KCC qua da (hình 2.10), vít cho mảnh gãy cánh chậu. Đóng vết mổ đặt dẫn lưu áp lực âm, đóng vết mổ theo từng lớp.
Hình 2.8. Đường mổ chậu bẹn
(A) (B)
(C) (D)
(E) (F)
Hình 2. 9. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía trước KCC
Hình 2.10. Cố định KCC, xương cùng bằng vít nén ép KCC
Nguồn: Pelvic Ring Fractures [51] Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng, SKCC kèm gãy xương cùng và gãy cánh chậu sau kiểu Day II, Day III:
BN nằm sấp trên bàn phẫu thuật. Rạch da theo đường nối giữa gai chậu sau trên và sau dưới khoảng 6 - 8 cm (hình 2.12 A). Bóc tách da và mơ dưới da, vén 1 phần khối cơ mơng ra ngồi, thấy KCC và phía sau của xương cùng (hình 2.11).
- Day II và Day III: Nắn chỉnh phần cánh chậu sau bị gãy, cố định bằng vít nén
ép hoặc nẹp tạo hình. Nắn và cố định KCC bằng vít nén ép KCC.
forceps). Đối với tổn thương di lệch lên trên thì sử dụng 2 đinh Schanz 6.0 mm cố định vào mỗi bên gai chậu sau trên, cố định 2 cành của kềm Jungbluth vào 2 đinh Schanz và tiến hành nắn di lệch dọc trục (hình 2.12 B, C). Rạch da phía đối bên khoảng 4 - 6 cm, đặt 1 nẹp tạo hình khung chậu 3.5 mm, dài 12 - 14 lỗ, luồn dưới lớp da cơ, nằm giữa gai sống S1, S2 để néo ép KCC bình thường và KCC bị tổn thương (hình 2.12 D). Cố định tăng cường vít KCC xuyên da trong các trường hợp tổn thương mất vững xé dọc. Đối với các trường hợp khối KCC gãy di lên trên, tiến hành nắn chỉnh và cố định tăng cường bằng thanh rod vít từ L5 đến gai chậu sau trên. Đóng vết mổ đặt dẫn lưu áp lực âm, đóng vết mổ theo từng lớp.
Hình 2.11. Đường mổ phía sau KCC
(Nguồn: Campbell's operative orthopaedics) [37] Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng và cánh chậu sau kiểu Day I: phối hợp
đường mổ trước và đường mổ sau để nắn chỉnh và cố định mảnh gãy xương chậu, KCC và xương cùng.
(A) (B)
(C) (D)
Hình 2. 12. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía sau KCC
Nguồn: BN số 10 - Nguyễn Thị Hồng T.
+
Hình 2.13. Cố định phía sau KCC bằng nẹp néo ép
Khi BN được can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh muộn hoặc việc nắn chỉnh KCC khó khăn và cố định vịng chậu sau không đủ vững, chúng tôi cố định tăng cường tổn thương vòng chậu trước. Rạch da dài khoảng 6 - 8 cm, theo đường vòng ngang ngành trên xương mu 2 cm (đường mổ Pfannenstiel - hình 2.14 A). Tách cơ thẳng bụng theo đường giữa, bộc lộ khớp mu và ngành trên trước xương mu (hình 2.14 B). Nắn chỉnh khớp mu và tổn thương gãy xương mu (hình 2.14 C). Cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình khung chậu và vít 3.5 mm (hình 2.14 D). Đặt dẫn lưu và khâu phục hồi từng lớp. Hình 2.14. Đường mổ và nắn chỉnh cố định khớp mu A. Đường mổ Pfannenstiel B. Tách cơ thẳng bụng và bộc lộ khớp mu C. Nắn chỉnh khớp mu bằng kẹp nắn chỉnh khung chậu D. Cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình
Đối với những BN có mở bàng quang ra da hoặc có vết thương vùng khớp mu, chúng tôi không thể thực hiện kết xương bên trong. Do đó chúng tơi cố định tăng cường phía trước bằng khung cố định ngồi với 4 đinh Schanz: 2 đinh ở 2 gai chậu trước dưới và 2 đinh còn lại ở 2 mào chậu. Tuy nhiên, trên những BN cần cố định phía trước với thời gian trên 3 tháng, chúng tôi đặt thanh rod và 2 vít dưới da với vị trí đặt vít ở gai chậu trước dưới.
§ Xử trí các tổn thương phối hợp khác.
- Những BN có rối loạn huyết động được chụp DSA, nếu có phát hiện tổn thương mạch máu trên DSA sẽ được xử trí tắc mạch phối hợp.
- Tổn thương các cơ quan khác kèm theo như: chấn thương sọ não, chấn thương hệ tiêu hố, gan mật, tràn dịch - tràn khí màng phổi, tổn thương vỡ bàng quang, niệu đạo cần được xử trí và điều trị ổn định trước khi thực hiện phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong KCC.
- Các gãy xương ở chi thể kèm theo sẽ được thực hiện sau phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong KCC.