A. Hình Xquang khung chậu tư thế thẳng trước sau B. Hình CLVT ngang qua KCC
C. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau D. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế nghiêng trái
Ngồi ra Liu Y. và cộng sự (2017) cũng đã báo cáo 1 trường hợp tổn thương tĩnh mạch chậu ngoài bị che khuất ở BN SKCC ra trước do tai nạn giao thông tại Trung Quốc. Tại thời điểm nhập viện BN có khối bầm máu lớn vùng hạ vị, được chẩn đoán là SKCC ra trước, được phẫu thuật kết xương bên trong và xử trí các tổn thương đi kèm. Vào ngày thứ 10, BN có rối loạn huyết động học (huyết áp 50/30 mmHg) và được mổ mở, ghi nhận có 4000ml máu khơng đơng trong ổ bụng. Mặc dù hiện tại các trường hợp SKCC ra trước chỉ mới được ghi nhận các báo cáo ca bệnh, nhưng tác giả cũng cho rằng các trường hợp SKCC ra trước có thể gia tăng trong thời gian tới do mật độ giao thơng dày đặc. Do đó, tác giả khuyến cáo rằng các bác sĩ cấp cứu và phẫu thuật viên chỉnh hình cần phát hiện và xử trí đầy đủ các tổn thương kèm theo, đặc biệt lưu ý các trường hợp tổn thương tĩnh mạch tiềm ẩn [79].
Điều này cho thấy SKCC di lệch ra trước kiểu khoá là tổn thương hiếm gặp và BN thường có nhiều biến chứng nặng nề. Do đó cần chẩn đốn chính xác tổn thương để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và hạn chế biến chứng cho BN.
4.2.3. Phân loại tổn thương
Khi sử dụng bảng phân loại của Day A.C. để phân loại cho 56 KCC bị tổn thương, chúng tơi nhận thấy có 20 tổn thương GXSKCC khơng phân loại được theo hệ thống phân loại này, bao gồm 3 tổn thương SKCC đơn thuần và 17 trường hợp SKCC kèm gãy xương cùng. Năm 2007, dựa trên mức độ tổn thương và vị trí của KCC trên phim chụp CLVT và CLVT có dựng hình 3D, Day A.C. và cộng sự đã mô tả hệ thống phân loại cho các tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau [39], [86]. Các tác giả nhận thấy hệ thống phân loại này thuận lợi cho việc lựa chọn đường mổ, phương pháp phẫu thuật mở và kết xương bên trong... Tuy nhiên, các nghiên cứu đều có số lượng BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau khá ít, nghiên cứu của Day A.C. và cộng sự (2007) trên 118 trường hợp gãy khung chậu cho thấy chỉ có 14 trường hợp (12%) SKCC kèm gãy cánh chậu sau, do đó khơng thể mơ tả đầy đủ đặc điểm dịch tễ học hoặc chiến lược điều trị phù hợp cho từng kiểu tổn thương [39].
Tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, một số tác giả cũng đã báo cáo những khó khăn khi sử dụng hướng dẫn của Day A.C. trong phân loại và điều trị các BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau [29], [85], [92]. Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) đã nghiên cứu 129 tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau trên 128 BN trong 7 năm. Đây có thể là nghiên cứu có số lượng BN lớn nhất trong hàng loạt nghiên cứu về kiểu tổn thương này. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 12% BN khơng thể sử dụng bảng phân loại của Day A.C. [29]. Kết quả nghiên cứu Menon K.V. và cộng sự (2017) trên 10 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau cũng cho thấy có 3 trường hợp rất khó để phân loại theo bảng phân loại của Day A.C. Tác giả nhận thấy bảng phân loại Day có thể khơng áp dụng được cho 1/3 số BN gãy cánh chậu sau, đặc biệt ở những trường hợp mảnh cánh chậu sau gãy chéo [85]. Tile M. cũng thấy rằng hầu hết các bảng phân loại các tổn thương gãy khung chậu đều dựa trên các yếu tố độ vững, hướng của lực tác động và giải phẫu bệnh học, tuy nhiên khơng có bảng phân loại nào có thể đáp ứng tồn bộ đánh giá cho những tổn thương đặc biệt. Do đó, nhìn chung các tác giả nên sử dụng các bảng phân loại để định hướng điều trị chung, tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nên tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể [118].
Trong nghiên cứu của chúng tơi có 36 trường hợp GXSKCC được phân loại theo hệ thống phân loại của Day: tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%), Day II 30,6% và Day I 27,8%; trong đó có 13 trường hợp (36,1%) có tổn thương xương cùng kèm theo. Tỷ lệ các kiểu tổn thương trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khác. Nghiên cứu đầu tiên của Day A.C. (2007) trên 16 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau cho thấy tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (50%) [39]. Nghiên cứu của Elkady R.H. và cộng sự (2020) trên 30 BN GXSKCC cũng cho thấy tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (60%) và không ghi nhận tổn thương kiểu Day I [45]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác cho thấy GXSKCC kiểu Day II thường chiếm tỷ lệ cao nhất, như trong nghiên cứu của Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) thực hiện trên 129 tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau, tác giả phân loại theo hệ thống phân loại của Day A.C. cho 100 tổn thương, tổn thương Day II chiếm tỷ lệ cao
nhất 47%, Day I chiếm tỷ lệ thấp nhất (16%) và có 42% các trường hợp có gãy xương cùng kèm theo [29]. Nghiên cứu của Khaled S. và cộng sự (2016) trên 43 BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau (với 44 tổn thương) tại bệnh viện Đại học Cairo - Ai Cập từ năm 2000 - 2010 cho thấy kiểu tổn thương Day II chiếm tỷ lệ cao nhất 40,9% [71]. Kết quả nghiên cứu của Jatoi A. và cộng sự (2019) trên 15 BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau (tuổi từ 20 - 60) từ năm 2016 - 2018 tại Pakistan cũng cho thấy kiểu tổn thương Day II chiếm tỷ lệ cao nhất 47% [67]. Điều này có thể do đối tượng và mẫu nghiên cứu khơng đồng nhất giữa các cơng trình.
Bảng 4.1. Tỷ lệ tổn thương phân loại theo phân loại Day trong y văn Tác giả Số trường hợp Day I Day II Day III
Chúng tôi 36 27,7% 30,6% 41,7% Day (2007) 16 25% 25% 50% Elkady (2020) 30 0 40% 60% Calafi (2013) (2000-2007) 100 16% 47% 37% Khaled (2016) (2000 – 2010) 43 31,8% 40,9% 27,3% Jatoi (2019) (2016 – 2018) 14 33% 47% 20%
Đối với các trường hợp gãy xương cùng chúng tôi phân loại theo hệ thống phân loại Denis. Trong 30 trường hợp gãy xương cùng được phân loại theo Denis: tổn thương kiểu Denis II chiếm tỷ lệ cao nhất (60% - hình 4.5). Ở kiểu tổn thương này, xương cùng bị gãy ở ngay các lỗ liên hợp, là nơi đi ra của các rễ TK đám rối thắt lưng cùng, do đó có nguy cơ tổn thương TK cao và trong phẫu thuật cần phải giải phóng các rễ TK và mảnh gãy nhỏ.
Hình 4.5. Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng
Nguồn: BN số 38 - Nguyễn Văn Cu Đ.
Nghiên cứu của Choy W.S. và cộng sự (2012) [33], Suzuki T. và cộng sự [111] cũng cho thấy gãy xương cùng kiểu Denis II chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong khi đó nghiên cứu của Pieske O. và cộng sự (2015) tại Đức cho thấy kiểu gãy xương cùng chiếm tỷ lệ cao nhất là Denis I (70,2%) [98]. Điều này có thể do sự khác biệt giữa mơ hình chấn thương giữa các quốc gia.
Bảng 4.2: Tỷ lệ tổn thương phân loại theo phân loại Denis trong y văn Tác giả Số lượng Denis I Denis II Denis III
Suzuki (2009) 24 8,3% 83,4% 8,3%
Choy (2012) 20 30% 70% 0
Pieske (2015) 57 70,2% 26,3% 3,5%
Chúng tôi 30 36,7% 60 % 3,3%
4.2.4. Các tổn thương kết hợp
Do khung chậu là cấu trúc dạng vịng, cho nên có 1 “giả thuyết bánh quy xoắn” (pretzel theory) trong tổn thương vịng chậu: chỉ có ở trẻ em thì “bánh quy xoắn” mới bị đứt gãy ở 1 vị trí, trong khi đó ở người trưởng thành khi vịng chậu bị đứt gãy ở 1 vị trí nào đó và mảnh gãy bị di lệch thì sẽ có 1 vị trí khác tổn thương kèm theo [57]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các BN GXSKCC đều đi
kèm với tổn thương vòng chậu trước (gãy ngành ngồi mu, chậu mu, sai khớp mu). Mặc dù vậy, chúng tơi cũng ghi nhận có 2 BN GXSKCC khơng kèm với các tổn thương vòng chậu trước (BN 29, 41). BN 41: SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng bên phải. BN 29: SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng 2 bên. Loupasis G. và cộng sự (2005) cũng đã báo cáo 1 trường hợp SKCC đơn thuần 2 bên khơng đi kèm với tổn thương vịng chậu trước. Kết quả hồi cứu y văn cho đến thời điểm đó cho thấy chỉ có 4 nghiên cứu tại Anh báo cáo SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng khơng đi kèm tổn thương vịng chậu trước. Theo tác giả, đây là kiểu tổn thương cực kỳ hiếm gặp [80].
Hình 4.6. GXSKCC 2 bên khơng kèm tổn thương vòng chậu trước
Nguồn: BN số 29 - Nguyễn Minh Châu E.
Hình 4.7. SKCC đơn thuần 2 bên khơng kèm tổn thương vịng chậu trước
4.3. Kết quả lâm sàng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu 4.3.1. Phẫu thuật kết xương bên trong 4.3.1. Phẫu thuật kết xương bên trong
4.3.1.1. Chỉ định và phương pháp phẫu thuật
Theo y văn, những tổn thương gây mất vững vòng chậu sau như SKCC kèm với gãy cánh chậu sau và xương cùng hoặc SKCC đơn thuần có chỉ định phẫu thuật kết xương bên trong. Trong nghiên cứu chúng tơi gặp đầy đủ các hình thái tổn thương: SKCC đơn thuần (3 BN), SKCC kèm gãy cánh chậu sau (23 BN), SKCC kèm gãy xương cùng (17 BN), SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng (13 BN). Chúng tôi xét chỉ định phẫu thuật cho từng loại tổn thương riêng biệt:
SKCC đơn thuần: có 2 BN SKCC đơn thuần 1 bên (BN 37, 49) và 1 BN tổn thương 2 bên (BN 48: bên trái SKCC đơn thuần và bên phải GXSKCC kiểu Day I). Cả 2 BN SKCC đơn thuần 1 bên đều rất trẻ (14 tuổi, 16 tuổi), tổn thương gây mất vững hoàn toàn KCC, nhưng được can thiệp phẫu thuật muộn (ngày thứ 18 và 40 sau chấn thương), do đó khơng có chỉ định nắn kín nên chúng tơi đã nắn mở và kết xương bên trong bằng 2 nẹp tạo hình phía trước KCC. Trường hợp SKCC đơn thuần 1 bên trên BN tổn thương 2 bên cũng được can thiệp phẫu thuật muộn (ngày thứ 26 sau chấn thương) nên chúng tôi chọn đường mổ trước để nắn chỉnh 2 bên KCC, cánh chậu và cố định bằng nẹp vít phía trước KCC.
SKCC kèm gãy cánh chậu sau: nếu được phân loại là Day I, chúng tôi chọn đường mổ trước để nắn chỉnh KCC và cố định bằng ít nhất 2 nẹp tạo hình mỗi nẹp ít nhất 4 lỗ với 4 vít 3.5 mm tùy thuộc vào độ lớn của phần gãy cánh chậu. Đối với tổn thương được phân loại Day II, Day III chúng tôi vẫn ưu tiên chọn đường mổ trước vì phần lớn các trường hợp được can thiệp phẫu thuật muộn (sau chấn thương 2 - 3 tuần), do đó việc nắn chỉnh, cố định KCC qua đường mổ trước sẽ thuận lợi hơn và mảnh gãy cánh chậu sau được cố định bằng vít nén ép (hình 4.8). Mears D.C. và Durbkhakula S.M. cũng nhận thấy sử dụng đường mổ trước thì dễ dàng hơn đường mổ sau trong nắn chỉnh KCC [84]. Kết quả hồi cứu y văn cũng cho thấy có sự khác biệt trong việc lựa chọn đường mổ giữa các nghiên cứu. Borrelli J.J. và cộng sự (1996) đã sử dụng đường mổ sau bên và cố định bằng vít
rỗng và nẹp cho những trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau đầu tiên [24], [25]. Jatoi A. và cộng sự (2019) đã sử dụng đường mổ trước cho kiểu tổn thương Day I và Day II, đường mổ sau ngoài cho kiểu tổn thương Day III; sử dụng nẹp cố định phía trước KCC cho kiểu tổn thương Day I, nẹp cố định phía sau kết hợp với vít cùng chậu qua da cho kiểu tổn thương Day II và Day III [67].
Hình 4.8. Đường mổ phía trước, nẹp cố định phía trước KCC, cánh chậu sau
cho tổn thương Day II
Nguồn: BN số 31 - Nguyễn Thị L.
Đối với các trường hợp SKCC ra trước: hầu hết các báo cáo đều mô tả sự cần thiết của phẫu thuật nắn chỉnh mở và ghi nhận sự khó khăn trong phẫu thuật nắn chỉnh với thời gian phẫu thuật kéo dài [106]. Tuy nhiên, Shillito M. và cộng sự (2014) đã báo cáo 1 trường hợp SKCC ra trước được phẫu thuật nắn chỉnh kín thành cơng, bằng cách sử dụng đinh Schanz [106]. Trong khi đó, Feinblatt J.S. và cộng sự (2010) đã ghi nhận thất bại trong việc nắn chỉnh kín cho 2 trường hợp SKCC ra trước. BN chịu nhiều biến chứng nặng nề từ các tổn thương (không lành
vết thương; dị cảm và liệt nhẹ dây TK L5 - S1) [49]. Ngoài ra, các trường hợp SKCC ra trước có tổn thương TK dù đến muộn vẫn có chỉ định phẫu thuật để giải áp phục hồi TK. BN 42 trong nghiên cứu bị GXSKCC bên trái kiểu Day II, di lệch ra trước kiểu khố, có thời điểm can thiệp phẫu thuật khá muộn (ngày 68 sau chấn thương). Do BN có nhiều tổn thương kèm theo đe doạ tính mạng (vỡ niệu đạo sau, tràn khí tràn máu màng phổi 2 bên) nên BN được đặt cố định ngoài khung chậu, di lệch còn lại trên Xquang là 26,8 mm, BN có các dấu hiệu tổn thương TK và kết quả điện cơ có tổn thương TK đùi, mác chung bên trái. Nên chúng tôi tiến hành phẫu thuật vào ngày thứ 68 sau chấn thương. Kết quả theo dõi cho thấy TK đùi hồi phục hoàn toàn và TK mác chung hồi phục 1 phần.
Mặc dù sau khi phân loại các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau theo bảng phân loại Day A.C., phẫu thuật viên có thể chọn lựa đường mổ và kỹ thuật phù hợp. Tuy nhiên, phẫu thuật viên cũng nên linh động trong việc lựa chọn đường mổ, đặc biệt đối với các trường hợp có tổn thương mơ mềm đi kèm, nhiễm trùng vị trí đặt chân đinh của khung cố định ngồi hoặc các trường hợp bị trì hỗn phẫu thuật [39]. Theo Abou-Khalil S. và cộng sự (2020) [17], Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) [29], việc lựa chọn đường mổ và phương tiện cố định tùy thuộc vào loại gãy và tổng trạng của BN.
SKCC kèm gãy xương cùng được phân loại theo Denis, chúng tôi chọn đường mổ sau để nắn chỉnh KCC và xương cùng, sử dụng nẹp néo ép sau và tăng cường vít nén ép KCC. Tuy nhiên chúng tơi có 2 BN (27, 43) tổn thương Denis I và 3 BN tổn thương Denis II (21, 34 và 35) được sử dụng đường mổ phía trước. Nguyên nhân là do xương cùng của 2 BN tổn thương Denis I gãy mảnh ngang, phần cánh xương cùng còn nguyên vẹn và thời điểm phẫu thuật vào ngày thứ 11 và 30 sau chấn thương, nên có thể bắt vít để vừa cố định mảnh gãy trước cánh xương cùng, đồng thời làm điểm tựa để nắn KCC (hình 4.9). Cịn đối với 3 BN phân loại Denis II, chúng tôi không thể can thiệp qua đường mổ phía sau do có tổn thương mơ mềm phía sau mơng và vùng cùng cụt nên. Nên đã tiến hành nắn chỉnh KCC, xương cùng từ phía trước và cố định bằng vít nén ép KCC qua da và cố định tăng cường vòng chậu trước.
Hình 4.9. SKCC kèm gãy xương cùng Denis I được cố định phía trước.
Nguồn BN số 43 - Vi Văn T.
Đối với các trường hợp SKCC kèm gãy mảnh cánh chậu và xương cùng chúng tôi lựa chọn đường mổ sau mở rộng ra bên để nắn KCC, xương cùng và mảnh gãy cánh chậu sau, cố định bằng nẹp néo ép phía sau và cố định mảnh gãy cánh chậu bằng nẹp vít hoặc vít nén ép KCC. Nhưng có 5 BN (6, 14, 26, 41 và 47) chúng tôi phải lựa chọn đường mổ phía trước để nắn chỉnh, vì mảnh gãy xương cùng là ở mặt phẳng trán phía trước của cánh xương cùng nên chúng tôi cố định mảnh gãy và nắn chỉnh KCC qua đường mổ phía trước (hình 4.10). Mears D.C.và Durbkhakula S.M. sử dụng đường mổ chậu bẹn để nắn chỉnh đồng thời các tổn thương trước và sau thì sẽ hiệu quả hơn, hạn chế sử dụng 2 đường mổ đồng thời (đường mổ trước và đường mổ sau) [84].
Hình 4.10. SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng
Nguồn: BN số 14 - Đỗ Thị L.
4.3.1.2. Thời điểm can thiệp phẫu thuật
Chúng tôi can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong cho các trường hợp GXSKCC khi các tổn thương đe doạ tính mạng BN đã được xử trí, tổn thương các cơ quan khác cũng như tổn thương phần mềm tại vùng phẫu thuật đã được điều trị ổn định, BN đủ yêu cầu để phẫu thuật chương trình. Các tổn