Mặc dù không phải mọi trường hợp chấn thương vùng chậu đều cần chụp CLVT và dựng hình 3D, nhưng Falchi M. nhận thấy hình ảnh 3D là phương tiện chẩn đoán tốt nhất đối với những tổn thương phức tạp vùng chậu [48].
A B
Hình 1.17. Gãy phần sau cánh chậu phạm KCC
A. Trên phim Xquang thấy KCC (T) dãn rộng, cánh chậu (T) di lệch lên trên B. Trên phim CLVT dựng hình 3D thấy gãy cánh chậu sau (T)
Nguồn: Pelvis Ring Fractures [58]
Dựa vào phim chụp CLVT và dựng hình 3D khung chậu, Day A.C. (2007) đã phân loại tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau [39] (hình 1.18). Ngày nay, phẫu thuật viên có xu hướng sử dụng hình ảnh CLVT dựng hình 3D trong chẩn đốn, phân loại tổn thương GXSKCC và lên kế hoạch điều trị cho từng BN như lựa chọn đường mổ, phương tiện kết xương và vị trí đặt vít. Trong nhiều trường hợp kế hoạch điều trị bị thay đổi sau khi có kết quả chụp CLVT dựng hình 3D do phát hiện các mảnh gãy nhỏ, tổn thương phức tạp hoặc các tổn thương bị chẩn đốn nhầm do hình ảnh giả ánh kim loại. Có đến 30% các trường hợp gãy xương vùng chậu phải thay đổi phương pháp điều trị sau khi phát hiện được nhiều tổn thương hơn trên phim chụp CLVT dựng hình, mà trước đó khơng phát hiện được trên CLVT [48]. Tejwani N.C. và cộng sự (2014) đã thực hiện kỹ thuật đặt vít KCC xuyên da cho 46 BN chấn thương mất vững khung chậu dưới hướng dẫn của CLVT. Tác giả đã đề xuất vùng “an tồn” là xung quanh phía trên của lỗ liên hợp xương cùng 2 mm [113].
Hình 1.18. Phân loại GXSKCC theo Day trên CLVT dựng hình 3D
(1) Tổn thương kiểu Day I (2) Tổn thương kiểu Day II (3) Tổn thương kiểu Day III
Nguồn: Pelvic Ring Fractures [50]
Bên cạnh đó, chụp CLVT có bơm thuốc cản quang có thể thiết lập sơ đồ mạch máu vùng cánh chậu và xương đùi, do đó cho phép phát hiện tổn thương mạch máu - một trong những tổn thương nghiêm trọng, thường đi kèm trong những trường hợp gãy khung chậu phức tạp. Trước đây, người ta thường dùng kỹ thuật chụp mạch máu “catheter angiography” để loại trừ các tổn thương mạch máu. Tuy nhiên, nhiều năm gần đây, CLVT xoắn ốc mạch máu (spiral CT angiography) có thể thay thế kỹ thuật chụp mạch máu thường quy. Ngày nay, chụp CLVT bụng chậu có bơm thuốc cản quang có thể xác định được mạch máu đang chảy máu và hỗ trợ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Nghiên cứu của Cieslak J.A. và cộng sự (2020) trên 89 BN chấn thương bụng và khung chậu được chụp CLVT bụng chậu cản quang và chụp mạch máu cho thấy: giá trị tiên đoán âm (negative predictive value) và độ nhạy (sensitivity) của CLVT bụng chậu đều là 83% [34].
Các tổn thương TK ngoại biên như đám rối TK cùng và TK tọa có thể xuất hiện khi có tổn thương xương cùng, KCC và khuyết hơng lớn. Tuy nhiên, vai trị của CLVT trong chẩn đốn tổn thương TK cịn nhiều hạn chế, do sự tương phản kém với mơ mềm [48].
Ngồi ra, chụp CLVT cũng là một phương pháp được lựa chọn để đánh giá kết quả sau phẫu thuật trên một vài BN chọn lọc, khi hình ảnh Xquang khơng cho phép đánh giá đầy đủ hoặc BN có triệu chứng tổn thương TK mới sau phẫu thuật. Tuy nhiên, hình ảnh CLVT thường bị giới hạn do các hình ảnh giả của dụng cụ. Chụp CLVT xoắn ốc với kỹ thuật dựng khối có thể loại bỏ các hình ảnh giả do dụng cụ hoặc khớp nhân tạo tạo ra, do đó, có thể trở thành lựa chọn hiệu quả trong đánh giá BN sau phẫu thuật [48]. Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của Cronin K.J. và cộng sự (2019) cho thấy, BN có hình ảnh Xquang rõ ràng và khơng có biến dạng khung chậu khơng cần chụp CLVT dựng hình 3D thường quy sau phẫu thuật [38].
Cũng có tác giả đã báo cáo trường hợp hình ảnh CLVT cho kết quả âm tính giả. Jamme S. và cộng sự (2018) đã báo cáo 1 trường hợp chấn thương khung chậu do tai nạn giao thông, BN được bất động bằng đai khung chậu. Kết quả chụp CLVT có dựng hình 3D khơng ghi nhận bất kỳ tổn thương khung chậu nào. Nhưng do BN còn đau vùng khớp mu do đó BN được tháo đai khung chậu và kết quả chụp kiểm tra phát hiện SKCC trái và sai khớp mu. Do đó tác giả khuyến cáo rằng, những BN chấn thương do tai nạn giao thơng có sử dụng đai khung chậu nên mở đai trước khi chụp CLVT [66].
Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác như chụp niệu đạo cản quang, bàng quang ngược dòng, MRI, siêu âm…phát hiện thương tổn các cơ quan khác, chụp ĐM chậu phát hiện vị trí chảy máu [61].
Ngày nay, chụp CLVT khung chậu là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tổn thương khung chậu (đặc biệt là đối với những cấu trúc của vòng chậu sau) và đánh giá độ vững của khung chậu. Dựa trên hình ảnh CLVT, phẫu thuật viên có thể đánh giá: cơ chế chấn thương, độ vững của khung chậu, mức độ di lệch của tổn
thương hoặc mảnh gãy, tổn thương cơ quan khác và tổn thương mạch máu, TK, qua đó định hướng phương pháp điều trị phù hợp.
1.2.3. Phân loại
GXSKCC có 2 hình thái tổn thương [50]:
§ SKCC kèm gãy cánh chậu sau
§ SKCC kèm gãy xương cùng
1.2.3.1. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau
Theo y văn, từ đầu thế kỷ 19 đã có vài báo cáo riêng lẻ về chấn thương khung chậu. Joseph Francois Malgaigne (1847) là người đầu tiên đưa ra hệ thống phân loại gãy khung chậu. Kể từ đó có hơn 50 hệ thống phân loại về gãy khung chậu, phần lớn chỉ đơn thuần mơ tả loại gãy và khơng có liên quan nhiều đến lâm sàng. Pennal G.F. và cộng sự (1961) lần đầu mô tả 1 hệ thống phân loại liên quan đến lâm sàng dựa trên cơ chế chấn thương (đặc điểm của lực tác động: lực ép trước sau, lực ép bên và lực xé dọc), hệ thống phân loại này không đánh giá độ vững của vịng chậu. Hiện nay, có 2 phân loại gãy khung chậu dựa trên lực chấn thương phổ biến là hệ thống phân loại Young - Burgess và Tile M. [7], [15], [47], trong đó hệ thống phân loại của Tile tập trung vào độ vững của khung chậu, còn hệ thống phân loại của Young - Burgess hướng vào mức độ của tổn thương [48]. Cả 2 hệ thống này đều phân loại mất vững khung chậu nói chung, nên khó khăn trong việc lựa chọn đường mổ, cách nắn chỉnh và phương tiện cố định KCC.
Borrelli J.J. và cộng sự (1996) đã mô tả 1 kiểu tổn thương do lực nén ép bên là SKCC kèm gãy phần cánh chậu sau. Đây là kiểu tổn thương có đứt phức hợp dây chằng phía dưới của KCC và đường gãy dọc của phần sau cánh chậu kéo dài từ giữa KCC đến mào chậu trên, phần gai chậu sau trên vẫn cịn dính vào xương cùng bởi phần trên của phức hợp dây chằng phía sau [25].
Day A.C. và cộng sự (2007) lần đầu đề xuất hệ thống phân loại cho các tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau [39]. Đây là hệ thống phân loại chức năng cho các trường hợp tổn thương KCC và gãy cánh chậu sau phạm KCC, giúp phẫu thuật viên định hướng đường mổ, cách tiếp cận và phương tiện cố định KCC và mảnh gãy cánh chậu sau. Gồm 3 loại (hình 1.19):
- Loại I: Loại gãy ảnh hưởng ít hơn 1/3 KCC và hướng xuống dưới. Mảnh gãy cánh chậu sau có kích thước lớn và đường gãy đi vào khớp ở vị trí gần lỗ cùng của nhánh trước dây TK sống S2, tổn thương này được đánh giá tốt nhất trên phim CLVT dựng hình 3D và tư thế outlet.
- Loại II: Loại gãy ảnh hưởng từ 1/3 đến 2/3 KCC. Mảnh gãy cánh chậu sau có kích thước trung bình và đường gãy đi vào khớp ở giữa lỗ S1 và S2.
- Loại III: Loại gãy ảnh hưởng đến hơn 2/3 KCC. Mảnh gãy cánh chậu sau có kích thước nhỏ. Đường gãy đi vào sau trên của KCC đến phía trước của lỗ S1.
Bảng 1.1. Bảng phân loại và điều trị SKCC kèm gãy cánh chậu sau theo Day A.C. Loại Đặc điểm tổn thương Phương pháp điều trị Loại Đặc điểm tổn thương Phương pháp điều trị
được khuyến cáo
I Ảnh hưởng < 1/3 KCC Sử dụng đường mổ chậu bẹn, nẹp cố định phía trước KCC
II Ảnh hưởng 1/3 - 2/3 KCC Sử dụng đường mổ phía sau, vít lag và nẹp chống trượt.
III Ảnh hưởng > 2/3 KCC
Cách 1: nắn chỉnh kín/xuyên da, cố định bằng vít KCC xuyên da.
Cách 2: kỹ thuật nẹp phía trước KCC
Nguồn: Pelvic Ring Fractures [50]
Hình 1.19. Phân loại SKCC kèm gãy cánh chậu sau của Day
1.2.3.2. Sai khớp cùng chậu kèm gãy xương cùng
Các trường hợp SKCC có kèm gãy xương cùng có phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau. Năm 1988, Denis F. đã phân loại tổn thương gãy xương cùng, gồm 3 vùng (hình 1.20) [7], [100]:
- Vùng I : Gãy phần ngoài lỗ cùng (gãy dọc phần cánh) - Vùng II : Gãy phần lỗ cùng (gãy dọc lỗ cùng)
- Vùng III : Gãy phần trong lỗ cùng (gãy vùng trung tâm)
Hình 1.20. Phân loại gãy xương cùng theo Denis F.
Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [100]
1.3. Các phương pháp điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu 1.3.1. Điều trị bảo tồn 1.3.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn là phương pháp kinh điển, trước đây thường được áp dụng đối với các trường hợp GXSKCC cũng như các tổn thương gãy khung chậu khác. Asley Cooper (1842) sử dụng phương pháp kéo liên tục bằng xuyên đinh qua lồi cầu đùi hoặc lồi củ chày, với lực kéo 5 - 10 kg. Malgaigne J.F. (1859) đưa ra phương pháp điều trị bằng băng ép quanh chu vi khung chậu tạo ra lực ép nắn chỉnh di lệch toác khớp mu. Boehler W. (1935) thực hiện kéo liên tục kết hợp với treo võng nâng mông lên khỏi mặt giường 1 - 2 cm, với lực kéo mỗi bên 5 kg. Watson - Jones (1976) đã nắn chỉnh và bất động bằng bột spica [5]. Giữa thế kỷ 20, điều trị gãy khung chậu chủ yếu là bảo tồn với nằm nghỉ trên giường, nắn kín, kéo liên tục và treo võng. Theo Taylor B., phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, “một BN đang sốc không phải chịu đựng tiếp chấn thương không cần thiết do phẫu thuật” [64]. Nhưng theo Lindahl J. và Gansslen A. phương pháp điều trị bảo tồn trong trường hợp gãy khung chậu mất vững có nhiều nhược điểm: có thể
dẫn đến nhiều biến chứng và tỷ lệ tàn tật cao [76]. Holdsworth F. (1948) đã báo cáo hơn 50% BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau được điều trị bảo tồn, không thể lao động chân tay nặng và đau thối hóa khớp sau chấn thương kéo dài. Tác giả đề nghị làm cứng KCC để giảm đau KCC. Nhưng những BN có đau nhức trầm trọng liên quan đến biến dạng muộn và mất vững KCC được xem như có chỉ định phẫu thuật [64].
Trước năm 1993, ở nước ta phương pháp điều trị gãy khung chậu và ổ cối là bảo tồn, nếu gãy có di lệch thì xun đinh trên lồi cầu xương đùi để kéo liên tục, nếu có tốc khớp mu thì cho nằm võng. Do đó các gãy khung chậu và ổ cối có di lệch gây mất vững và mất tương thích khơng được phục hồi nên kết quả cơ năng kém. Hiện nay tại nhiều cơ sở y tế ở nước ta điều trị bảo tồn vẫn là phương pháp phổ biến.
1.3.2. Cố định ngoài
Chỉ định cố định ngoài khung chậu [88]
- Cố định trong cấp cứu và cố định tạm thời gãy khung chậu mất vững, đặc biệt trên những BN chấn thương nghiêm trọng, tổn thương mô mềm tại chỗ (chống chỉ định tương đối).
- Cố định tăng cường cho các trường hợp kết xương bên trong.
- Cố định các trường hợp gãy khung chậu sau khi dụng cụ kết xương bên trong bị tháo do nhiễm trùng.
- Bất động các trường hợp gãy ngành xương mu mất vững để giảm đau.
Thế giới
Nghiên cứu của Slatis P. và Huittinen V.M. (1972) cho thấy trong đại chiến thế giới II cố định ngoài khung chậu là biện pháp an toàn cho BN đa chấn thương nhưng những biến dạng giải phẫu còn lại của khung chậu đã gây ra kết quả lâm sàng xấu. Điều này cũng được khẳng định trong nghiên cứu sinh cơ học của Tile M. và Mc-Broom (1984), nhược điểm của cố định ngồi là bất động khơng đủ vững cho trường hợp mất vững vòng chậu sau [119]. Kết quả nghiên cứu của Lindahl J. (1999) trên 62 trường hợp gãy khung chậu loại B2 theo phân loại của Tile M. được điều trị bằng khung cố định ngồi cho thấy: 32,2% BN có kết quả
nắn chỉnh kém và xấu trên Xquang (di lệnh còn lại > 11 mm), mức độ phục hồi cơ năng kém và xấu theo thang điểm của Majeed S.A. là 25,8%. Phần lớn các BN có mức độ phục hồi cơ năng kém và đau kéo dài khi có sự di lệch ngành xương mu > 10 mm [78].
Việt Nam
Năm 1993 khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, đứng đầu là Giáo sư Ngô Bảo Khang và bác sĩ Nguyễn Vĩnh Thống, bắt đầu thực hiện phẫu thuật để nắn chỉnh và cố định các trường hợp gãy khung chậu bằng khung cố định ngồi. Sau đó, các tác giả như Nguyễn Văn Ninh (2017) [12] và Phạm Đăng Ninh (2005) [13] cũng đã đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu mất vững bằng khung cố định ngoài.
Nhìn chung khung cố định ngồi có ưu điểm là phương tiện dễ sử dụng, đặc biệt là có thể thực hiện ngay tại cơ sở y tế truyến trước, trong những trường hợp cấp cứu cần cố định tạm thời để ổn định huyết động học cho BN hoặc khi có nhiễm trùng các dụng cụ kết xương bên trong. Nhiều mẫu khung cố định ngoài được cải tiến cho đến mẫu được sử dụng hiện nay. Tuy nhiên khung cố định ngồi khung chậu có một số nhược điểm nhất định: ảnh hưởng tới hoạt động của BN như ngồi và di chuyển, có khả năng xảy ra nhiễm trùng chân đinh. Ngồi ra, khó có thể nắn chỉnh phục hồi giải phẫu cho các tổn thương vòng chậu trước và sau [76]. Ngày nay cố định ngoài được xem như thiết bị cố định tạm thời, chờ đợi thời gian thích hợp để kết xương bên trong [88].
1.3.3. Nắn chỉnh mở và kết xương bên trong 1.3.3.1. Chỉ định phẫu thuật 1.3.3.1. Chỉ định phẫu thuật
Theo nghiên cứu về sinh cơ học của Gorczyca J.T. thì phức hợp phía sau KCC được xem như hệ thống cầu treo với cáp treo là hệ thống dây chằng phía sau KCC (dây chằng mạnh nhất cơ thể), xương cùng xem như là thân cầu và phần gai chậu sau trên là trụ cầu (hình 1.21). Do đó bất cứ đứt gãy nào trong 3 thành phần trên đều gây mất vững phía sau khung chậu [56].
Hình 1.21. Dây chằng cùng chậu sau giống như cấu trúc cầu treo
Nguồn: Pelvis Ring Fractures [57]
Qua tìm hiểu y văn chúng tơi khơng tìm thấy chỉ định cụ thể cho phẫu thuật kết xương bên trong các GXSKCC. Đây là kiểu tổn thương gây mất vững vòng chậu sau nên các tác giả phẫu thuật điều trị các tổn thương GXSKCC với mục tiêu nắn chỉnh, cố định vững vòng chậu sau và giúp cho BN có cơ hội phục hồi cơ năng tốt hơn, đặc biệt là khi có các tổn thương TK kèm theo [91].
Lindahl J. và Hirvensalo E. (2005) nhận thấy tất cả các tổn thương di lệch và mất vững vòng chậu sau với gãy xương cùng, SKCC, GXSKCC cần được chỉ định phẫu thuật nắn chỉnh kín hoặc mở và kết xương bên trong [77].
Gansslen A. (2005) và Pallister I. (2007) đề xuất cần phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong đối với các trường hợp: SKCC đơn thuần, SKCC kèm gãy cánh chậu sau, xương cùng làm mất vững xoay trong, xoay ngoài, mất vững hồn tồn hoặc có kèm tổn thương TK. Tuy nhiên, khi có nhiễm trùng tại chỗ hoặc có các yếu tố ảnh hưởng khác thì phương pháp phẫu thuật có thể thay đổi [52], [91].
Day A.C. (2007) chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau [39]:
- Loại I: sử dụng đường mổ chậu bẹn, cho phép quan sát trực tiếp KCC, xương cánh chậu gãy và tiến hành đặt nẹp, vít cố định phía trước KCC.
- Loại II: sử dụng đường mổ phía sau để bắt vít cố định mảnh gãy và nẹp tăng cường.
- Loại III: có thể sử dụng kỹ thuật nắn kín và cố định bằng vít KCC xuyên da, tuy