(A) (B)
(C) (D)
(E) (F)
Hình 2. 9. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía trước KCC
Hình 2.10. Cố định KCC, xương cùng bằng vít nén ép KCC
Nguồn: Pelvic Ring Fractures [51] Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng, SKCC kèm gãy xương cùng và gãy cánh chậu sau kiểu Day II, Day III:
BN nằm sấp trên bàn phẫu thuật. Rạch da theo đường nối giữa gai chậu sau trên và sau dưới khoảng 6 - 8 cm (hình 2.12 A). Bóc tách da và mơ dưới da, vén 1 phần khối cơ mơng ra ngồi, thấy KCC và phía sau của xương cùng (hình 2.11).
- Day II và Day III: Nắn chỉnh phần cánh chậu sau bị gãy, cố định bằng vít nén
ép hoặc nẹp tạo hình. Nắn và cố định KCC bằng vít nén ép KCC.
forceps). Đối với tổn thương di lệch lên trên thì sử dụng 2 đinh Schanz 6.0 mm cố định vào mỗi bên gai chậu sau trên, cố định 2 cành của kềm Jungbluth vào 2 đinh Schanz và tiến hành nắn di lệch dọc trục (hình 2.12 B, C). Rạch da phía đối bên khoảng 4 - 6 cm, đặt 1 nẹp tạo hình khung chậu 3.5 mm, dài 12 - 14 lỗ, luồn dưới lớp da cơ, nằm giữa gai sống S1, S2 để néo ép KCC bình thường và KCC bị tổn thương (hình 2.12 D). Cố định tăng cường vít KCC xuyên da trong các trường hợp tổn thương mất vững xé dọc. Đối với các trường hợp khối KCC gãy di lên trên, tiến hành nắn chỉnh và cố định tăng cường bằng thanh rod vít từ L5 đến gai chậu sau trên. Đóng vết mổ đặt dẫn lưu áp lực âm, đóng vết mổ theo từng lớp.
Hình 2.11. Đường mổ phía sau KCC
(Nguồn: Campbell's operative orthopaedics) [37] Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng và cánh chậu sau kiểu Day I: phối hợp
đường mổ trước và đường mổ sau để nắn chỉnh và cố định mảnh gãy xương chậu, KCC và xương cùng.
(A) (B)
(C) (D)
Hình 2. 12. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía sau KCC
Nguồn: BN số 10 - Nguyễn Thị Hồng T.
+
Hình 2.13. Cố định phía sau KCC bằng nẹp néo ép
Khi BN được can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh muộn hoặc việc nắn chỉnh KCC khó khăn và cố định vịng chậu sau không đủ vững, chúng tôi cố định tăng cường tổn thương vòng chậu trước. Rạch da dài khoảng 6 - 8 cm, theo đường vòng ngang ngành trên xương mu 2 cm (đường mổ Pfannenstiel - hình 2.14 A). Tách cơ thẳng bụng theo đường giữa, bộc lộ khớp mu và ngành trên trước xương mu (hình 2.14 B). Nắn chỉnh khớp mu và tổn thương gãy xương mu (hình 2.14 C). Cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình khung chậu và vít 3.5 mm (hình 2.14 D). Đặt dẫn lưu và khâu phục hồi từng lớp. Hình 2.14. Đường mổ và nắn chỉnh cố định khớp mu A. Đường mổ Pfannenstiel B. Tách cơ thẳng bụng và bộc lộ khớp mu C. Nắn chỉnh khớp mu bằng kẹp nắn chỉnh khung chậu D. Cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình
Đối với những BN có mở bàng quang ra da hoặc có vết thương vùng khớp mu, chúng tôi không thể thực hiện kết xương bên trong. Do đó chúng tơi cố định tăng cường phía trước bằng khung cố định ngồi với 4 đinh Schanz: 2 đinh ở 2 gai chậu trước dưới và 2 đinh còn lại ở 2 mào chậu. Tuy nhiên, trên những BN cần cố định phía trước với thời gian trên 3 tháng, chúng tôi đặt thanh rod và 2 vít dưới da với vị trí đặt vít ở gai chậu trước dưới.
§ Xử trí các tổn thương phối hợp khác.
- Những BN có rối loạn huyết động được chụp DSA, nếu có phát hiện tổn thương mạch máu trên DSA sẽ được xử trí tắc mạch phối hợp.
- Tổn thương các cơ quan khác kèm theo như: chấn thương sọ não, chấn thương hệ tiêu hoá, gan mật, tràn dịch - tràn khí màng phổi, tổn thương vỡ bàng quang, niệu đạo cần được xử trí và điều trị ổn định trước khi thực hiện phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong KCC.
- Các gãy xương ở chi thể kèm theo sẽ được thực hiện sau phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong KCC.
2.2.2.2. Điều trị sau phẫu thuật
§ Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật:
- Theo dõi
+ Quan sát tình trạng vết mổ, đánh giá mức độ đau và mức độ phục hồi vận động, cảm giác, các rối loạn bàng quang, cơ tròn.
+ Theo dõi trên Xquang sau phẫu thuật (24 giờ sau phẫu thuật): đánh giá chất lượng nắn và cố định xương bằng Xquang quy ước với 03 tư thế (tư thế thẳng, eo chậu, tiếp tuyến). Đo mức độ di lệch còn lại sau phẫu thuật trên phim Xquang (chọn phim giống tư thế đo di lệch trước phẫu thuật). Phương pháp đo tương tự như đo mức độ di lệch trước phẫu thuật.
– Điều trị sau phẫu thuật
+ Chống nhiễm khuẩn: sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật. Trường hợp nhiễm trùng có cấy khuẩn dương tính, sử dụng thuốc theo kháng sinh đồ.
+ Giảm đau sau phẫu thuật: dùng các thuốc giảm đau như: Morphin 0,01g hoặc Dolargan 0,1 g được tiêm bắp 1 ống /ngày (1 - 2 ngày). Thường có sự phối hợp các thuốc này với các thuốc giảm đau không gây nghiện: paracetamol truyền tĩnh mạch hoặc uống.
+ Thuốc dự phòng tắc mạch: sử dụng Enoxaparin natri (Lovenox) hàm lượng 4000UI/0,4ml, 1 liều trong ngày (7 - 10 ngày).
§ Tập vận động sau phẫu thuật: BN được tập vận động sớm ngay sau phẫu thuật để tránh các biến chứng (thuyên tắc tĩnh mạch sâu, viêm phổi, loét tỳ đè…) [1], [130]:
+ Ngày 1 - 3: tập ngồi, gập duỗi gối, cổ bàn chân và vận động khớp háng. + Ngày 3 - 14: tập đứng trên khung hoặc nạng, chưa chống chân đau, bắt
đầu tập đi.
+ Sau ngày 14: chống nhẹ chân đau một phần (nhưng không quá 10 kg), kết hợp với đi nạng và cho chống chân đau mức độ tăng dần.
+ Từ tuần thứ 10 - 12 cho chịu lực hồn tồn. Ở BN lớn tuổi có thể cho chống chân muộn hơn.
§ Phát hiện và xử trí các biến chứng
+ Chảy máu: Khi BN có chảy máu nhiều sau mổ gây rối loạn huyết động
và ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhâu sau phẫu thuật thì cân nhắc tiến hành chụp DSA để có phương án xử lý thích hợp bằng tắc mạch hoặc phẫu thuật lại để cầm máu, đặt Spongel...
+ Thuyên tắc tĩnh mạch: khi nghi ngờ thuyên tắc tĩnh mạch sâu sau phẫu
thuật, cho BN siêu âm để phát hiện huyết khối và sử dụng Enoxaparin Natri (Lovenox) để điều trị với liều thích hợp theo ý kiến chuyên khoa... + Nhiễm trùng: khi vết mổ có dấu hiệu nhiễm trùng, thì dịch viêm được lấy
ra để cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ. Nếu có tổ chức hoại tử phần mềm tại chỗ thì tiến hành phẫu thuật cắt lọc và đặt hệ thống hút áp lực âm (VAC) trong khoảng từ 5 – 7 ngày. Vết mổ được đóng kín khi tình trạng vết thương sạch và khơng cịn các ổ ứ đọng dịch.
2.2.2.3. Cách thức theo dõi và chỉ tiêu đánh giá
Kết quả gần (≤ 3 tháng) và kết quả xa (> 6 tháng) sau phẫu thuật được đánh giá theo các tiêu chí như sau:
§ Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật (≤ 3 tháng)
- Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu: Tỷ lệ liền sẹo vết mổ sau lần phẫu thuật đầu tiên.
- Kết quả nắn chỉnh GXSKCC: được đo trên phim chụp Xquang thường ngay
sau mổ có so sánh với phim chụp trước mổ theo các tiêu chí sau: + Khoảng di lệch còn lại sau phẫu thuật (đơn vị milimet) + So sánh di lệch trước và sau phẫu thuật.
- Mức độ phục hồi hình thể giải phẫu: được đánh giá theo thang điểm của
Lindahl (1999) [78] như sau.
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu
dựa trên Xquang của Lindahl
Mức độ phục hồi giải phẫu Di lệch còn lại (mm)
Rất tốt 0 - 5
Tốt 6 -10
Trung bình 11 - 15
Kém > 15
- Kết quả xử trí các biến chứng sau phẫu thuật
+ Tổn thương mạch máu + Tổn thương TK
+ Thuyên tắc mạch + Nhiễm trùng vết mổ
§ Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật (≥ 6 tháng)
- Kết quả liền xương: được đánh giá trên phim chụp Xquang ở 3 tư thế (tư
thế thẳng, eo chậu, tiếp tuyến). Kết quả liền xương là hình ảnh mất hồn tồn khe gãy. Đối với những BN đã được tháo dụng cụ kết xương, chúng tơi tiến hành chụp CLVT dựng hình 3D khung chậu để so sánh với phim dựng hình 3D trước phẫu thuật.
- Kết quả phục hồi cơ năng
+ Điểm phục hồi cơ năng: BN được đánh giá theo thang điểm Majeed
S.A. [81], với 5 tiêu chí và tính tổng số điểm đạt được (điểm tối đa là 100 điểm). Đối với BN khơng làm việc trước khi bị chấn thương thì điểm tối đa là 80 điểm (mục 2 không được đánh giá)
Bảng 2.2. Thang điểm đánh giá kết quả phục hồi cơ năng theo Majeed S.A.
Tiêu chuẩn Điểm
1. Đau (30)
Đau nhiều, liên tục cả khi nghỉ 0 - 5
Đau nhiều khi vận động 10
Đau chịu đựng được, nhưng vận động hạn chế 15 Đau chịu đựng được khi vận động, hết khi nghỉ ngơi 20 Đau nhẹ, từng cơn, vận động bình thường 25
Đau nhẹ hay không đau 30
2. Hiệu suất làm việc (20)
Không thể làm việc được 0 - 4
Làm được công việc nhẹ 8
Phải đổi sang nghề khác 12
Làm được nghề cũ, nhưng giảm hiệu suất công việc 16
Làm nghề cũ bình thường 20
3. Ngồi (10)
Đau nhiều khi ngồi 0 – 4
Đau nhiều khi ngồi lâu hoặc ngồi tư thế không thuận lợi 6
Tiêu chuẩn Điểm
Ngồi bình thường 10
4. Quan hệ tình dục (4)
Đau nhiều khi quan hệ 0 - 1
Đau nhiều khi quan hệ lâu hoặc tư thế không thoải mái 2
Khơng đạt khối cảm khi quan hệ 3
Quan hệ bình thường 4
5. Đi đứng (36)
A. Đi có dụng cụ trợ giúp (12)
Nằm liệt giường 0 - 2
Phải đi bằng xe lăn 4
Đi phải chống hai nạng 6
Đi phải chống hai gậy 8
Đi phải chống một gậy 10
Tự đi không cần dụng cụ trợ giúp 12
B. Dáng đi (khơng có dụng cụ trợ giúp) (12)
Không thể đi được 0 – 2
Đi chập chững từng bước nhỏ 4
Đi khập khiễng nặng 6
Đi khập khiễng vừa phải 8
Đi khập khiễng nhẹ 10
Dáng đi bình thường 12
Tiêu chuẩn Điểm
Nằm liệt giường hoặc chỉ đi được vài mét 0 – 2 Đi hạn chế cả thời gian và khoảng cách 4 Đi hạn chế với gậy chống, nhưng có thể đứng lâu được 6 Đi không hạn chế khoảng 1 giờ cùng gậy chống 8 Đi khoảng 1 giờ khơng dùng gậy, có đau nhẹ hoặc đi khập khiễng nhẹ 10 Đi bình thường (theo tuổi và tình trạng chung) 12 TỔNG ĐIỂM
+ Mức độ phục hồi cơ năng: dựa trên tổng số điểm, mức độ phục hồi cơ năng
được đánh giá theo thang điểm Majeed S.A. [81]. Kết quả sẽ được phân loại như sau:
Bảng 2. 3: Bảng đánh giá mức độ phục hồi cơ năng của Majeed S.A. [81] Mức độ phục hồi cơ năng Đang làm việc Không làm việc Mức độ phục hồi cơ năng Đang làm việc Không làm việc
Rất tốt > 85 > 70
Tốt 70 – 84 55 – 69
Trung bình 55 – 69 45 – 54
Kém < 55 < 45
- Phân tích các yếu tố có liên quan đến mức độ phục hồi cơ năng gồm:
+ Tương quan giữa mức độ phục hồi cơ năng và hình thái tổn thương: so
sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các hình thái tổn thương.
+ Tương quan giữa mức độ phục hồi cơ năng và số bên tổn thương: so sánh
mức độ phục hồi cơ năng giữa BN tổn thương 1 bên và 2 bên.
+ Tương quan giữa mức độ phục hồi cơ năng và thời điểm can thiệp phẫu thuật. Thời điểm can thiệp phẫu thuật được tính bằng số ngày từ khi BN
trong. Thời điểm can thiệp sẽ được phân chia như sau: ≤ 7 ngày; 8 - 14 ngày; 15 - 21 ngày và > 21 ngày.
+ Tương quan giữa mức độ phục hồi cơ năng và phục hồi giải phẫu: so
sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các nhóm BN có mức độ phục hồi giải phẫu khác nhau dựa theo thang điểm Lindahl (rất tốt, tốt, trung bình, kém).
2.3. Thu thập và xử lý số liệu 2.3.1. Cách thức thu thập số liệu 2.3.1. Cách thức thu thập số liệu
Các số liệu, dữ kiện được nhập và lưu giữ vào máy tính trong phần mềm Excel 2016.
2.3.2. Xử lý số liệu
Các số liệu được thống kê, phân tích và kiểm định bằng phần mềm thống kê SPSS 26.0. Các biến số định tính được mơ tả theo tần suất và tỷ lệ. Các biến số định lượng được mơ tả bằng trung bình, độ lệch chuẩn.
Kiểm định sự khác biệt giữa 2 trung bình bằng phép kiểm Wilcoxon. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05. Kiểm định sự khác biệt về các tỷ lệ bằng phép kiểm Fisher Exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.
2.4. Vấn đề y đức
Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức của Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 cho phép thực hiện.
Phương pháp can thiệp phẫu thuật cũng đã được Hội đồng Y đức của bệnh viện Chợ Rẫy cho phép thực hiện.
Thông tin thu thập được mã hóa, giữ bí mật, các thơng tin cá nhân của BN chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Thống kê đặc điểm BN
Xử lý tổn thương kèm theo
Phẫu thuật điều trị GXSKCC
Đánh giá kết quả
Kết quả gần
- Kết quả nắn chỉnh
- Mức độ phục hồi giải phẫu - Các biến chứng
- Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu
Kết quả xa
- Tỷ lệ lành xương
- Mức độ phục hồi cơ năng và các yếu tố liên quan
BN chấn thương khung chậu
Khám lâm sàng và chụp Xquang định hướng tổn thương
Chụp cắt lớp vi tính, dựng hình 3D khung chậu
Can thiệp phẫu thuật
BN có tổn thương GXSKCC
Xác định vị trí, hình thái, phân loại tổn thương và hướng di lệch
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong nghiên cứu này có 48 BN với 56 tổn thương GXSKCC được điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong.
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
– Giới tính:
+ Nữ giới : 21 BN (43,8%) + Nam giới : 27 BN (56,2%)
Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,75; kiểm định chi bình phương). – Tuổi:
+ Tuổi nhỏ nhất : 14 tuổi + Tuổi lớn nhất : 64 tuổi
+ Độ tuổi trung bình : 27,4 ± 10,6 tuổi
§ Độ tuổi trung bình ở nữ : 28 ± 11,7 tuổi
§ Độ tuổi trung bình ở nam : 26 ± 9,7 tuổi
Bảng 3. 1: Phân bố tổn thương theo tuổi và giới tính (n = 48 BN)
Nhóm tuổi Giới tính Tổng số Nữ Nam Số BN Tỷ lệ % < 21 < 21 5 9 14 29,2 21 - 40 14 17 31 64,6 41 - 60 1 1 2 4,2 > 60 1 0 1 2,1 Tổng số 21 27 48 100% p 0,756
(p: kiểm định Fisher Exact test)
Nhận xét: Nhóm tuổi 21 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (64,6%). Khi so sánh nhóm
tuổi bị tổn thương ở 2 giới thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,756).
– Nguyên nhân chấn thương:
Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương (n = 48 BN) Nguyên nhân chấn thương NỮ NAM Nguyên nhân chấn thương NỮ NAM
Tổng số
Số lượng Tỷ lệ %
Tai nạn giao thông 19 17 36 75,0
Tai nạn lao động 1 9 10 20,8
Tai nạn sinh hoạt 1 1 2 4,2
Tổng số 21 27 48 100
p 0,035
Nhận xét: Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông (75%),
đây là một loại chấn thương có cường độ lớn.
Biểu đồ 3.1. Sự khác biệt nguyên nhân chấn thương theo giới tính
Nhận xét: Nguyên nhân chấn thương ở nam và nữ có sự khác biệt (p = 0,035 -
kiểm định Fisher Exact test). Tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông ở nữ (90,4%) cao hơn nam (63%). Ngược lại, tỷ lệ chấn thương do tai nạn lao động ở nam (33,3%) cao hơn nữ (4,8%). 90,4 4,8 4,8 63 33,3 3,7 0 20 40 60 80 100
Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt
%
NỮ NAM
- Vị trí tổn thương