Tỉ lệ đột biến gen IDH1/2 / UTBTKĐLT IDH1 / tổng số IDH1/2 đột biến IDH2 / tổng số IDH1/2 đột biến Chúng tôi (2020) 164/388 (42,27%) 157/165 (95,12%) 8/165 (4,88%) Craig Hobinski (2009) [32] 37/75 (49%) 36/37 ca (97%) 1/37 (3%) Hai Yan (2009) [108] 170/322 (52,8%) 161/170 (94,7%) 9/170 (5,3%)
Hao Yoan Wang (2016)[101] 466/811 (57,5%) 448/466 (96,1%) 18/466 (3,9%) R. Gupta (2011) [28] 3216/6130 (52,5%)
Như vậy tỉ lệ đột biến gen IDH1/2 trong UTBTKĐLT nói chung trong các nghiên cứu là 42,27-57,5% và trong các loại đột biến thì đột biến IDH1 chiếm đa số với tỉ lệ 94,7-97%.
Trong các loại đột biến gen IDH1 thì đột biến ở vị trí G395A, ở đó acid amin Arginin biến thành Histidin chiếm đa số, chúng tôi so sánh với các tác giả khác cho kết quả như sau:
Bảng 4.2. So sánh các loại đột biến Đột biến Chúng tôi Số ca (%) Hai Yan [108] Marta Mellai [54] Christian Hartmann [31] IDH 1 Đột biến G395A 153/158 (96,83%) 142/161 (88,2%) 1655/1791 (92,4%) 664/716 (92,7%) Đột biến C394T 1/158 (0.63%) 7/161 (4,3%) 58/1791 (3,2%) 29/716 (4,2%) Đột biến C394G 1/158 (0,63%) 1/161 (0,62%) 38/1791 (2,1%) 10/716 (1,4%) Đột biến C394A 1/158 (0,63%) 4/161 (2,5%) 29/1791 (1,6%) 11/716 (1,5%) Đột biến G395T 0 7/161 (4,3%) 11/1791 (0,6%) 2/716 (0,2%) IDH 2 Đột biến G515A 4/8 (50%) 4/9 (44,4%) 27/45 (60%) 20/31 (64,5%) Đột biến G515T 1/8 (12,5%) 3/9 (33,3%) 12/45 (26,7%) 6/31 (19,3%) Đột biến A514T 5/45 (11,1%) 5/31 (16,2%) Đột biến A514G 2/9 (22,2%) Đột biến G516T 2/8 (25%) 1/45 (2,2%) Đột biến G516C 1/8 (12,5%)
Đột biến gen IDH1 ở vị trí G395A chiếm đa số trong các đột biến gen
IDH1/2 như trong các nghiên cứu khác trong y văn và đột biến này có thể chẩn
đốn bằng nhuộm hóa mơ miễn dịch để phát hiện thay đổi acid amin R132H [5], [25]. Do đó trong thực hành lâm sàng ở các bệnh viện đã triển khai nhuộm hóa mơ miễn dịch để chẩn đốn đột biến gen IDH1, nếu khơng phát hiện đột
biến gen này bằng hóa mơ miễn dịch mới tiến hành giải trình tự gen IDH1, nếu không phát hiện đột biến gen IDH1 mới tiến hành giải trình tự xác định đột biến gen IDH2 do hai loại đột biến này hầu như không đi chung với nhau [5]. Nếu tất cả âm tính sẽ xác nhận chẩn đốn khối u khơng có đột biến gen IDH1/2 [49]. Nghiên cứu của Craig Horbinski (2009) trên 75 bệnh nhân u tế bào đệm và 57 bệnh nhân có thương tổn khơng phải u tăng sinh ví dụ như viêm não, nhồi máu não, mô xơ hồi hải mã …, kết quả khơng có bệnh nhân nào trong nhóm 57 bệnh nhân khơng phải mơ u tăng sinh có đột biến gen IDH1/2. Tỉ lệ đột biến
IDH1/2 trong nhóm 75 bệnh nhân cịn lại là 48%, tuy nhiên cũng khơng tìm
thấy đột biến gen IDH1/2 trong nhóm các bệnh nhân u sao bào, u nguyên bào mạch máu, u chu bào mạch máu, u dây sống và u tế bào ống nội tủy [32].
Hiện nay MRS có thể đo được nồng độ D2HG, một sản phẩm chuyển hóa của IDH1/2 đột biến của UTBTKĐLT. Do đó chụp MRS có thể chẩn đốn phân biệt UTBTKĐLT với các thương tổn khác như viêm não, giả tiến triển u sau xạ hóa, nhồi máu não, hoặc các loại u mà không phải UTBTKĐLT [47]. Điều này rất có ích trong thực hành lâm sàng, vì khơng phải khối u nào cũng có thể phẫu thuật để lấy mẫu giải phẫu bệnh. Nếu MRS xác định có đột biến gen IDH1/2 thì có thể chẩn đốn UTBTKĐLT, tuy nhiên nếu không phát giện đột biến cũng không hoại trừ là có đột biến hay khơng. Những trường hợp khơng thể phẫu thuật được vì khối u nằm ở vùng chức năng, bệnh nhân có nguy cơ cao mà có thể chẩn đốn đột biến bằng MRS có thể cho chỉ định xạ trị hoặc hóa trị.
Tỉ lệ đột biến trong các nhóm giải phẫu bệnh của chúng tơi cho thấy tỉ lệ đột biến cao nhất là nhóm u liên quan đến u sao bào lan tỏa độ II tỉ lệ là 62,37%, sau đó đến nhóm u sao bào độ III, UTBTKĐIN và u nguyên bào thần kinh đệm. Tỉ lệ phần trăm đột biến được trình bày theo bảng 3.14 và biểu đồ 4.1 dưới đây.
Dùng phép kiểm Chi bình phương chúng tơi nhận thấy khác biệt về tỉ lệ đột biến gen IDH1/2 có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm giải phẫu bệnh với
p<0,001.
Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ đột biến gen IDH1/2 theo giải phẫu bệnh.
Theo nghiên cứu của Marta Mellai, tỉ lệ đột biến cao nhất trong nhóm u sao bào lan tỏa độ II với tỉ lệ 75%, độ III là 58%, UTBTKĐIN độ II là 61%, UTBTKĐIN độ III là 62%, u hỗn hợp sao bào và UTBTKĐIN độ II có tỉ lệ đột biến 72%, và độ III là 66%, trong khi đó UNBTKĐ có tỉ lệ đột biến là 15,6% [54]. Còn theo tác giả Hai Yan và cộng sự (2009), các tỉ lệ này lần lượt là: 90%, 73,1%, 84,3%, 94,44%, 100%, 100%, 12,5% [108].
Nghiên cứu của Hartman (2009), tỉ lệ đột biến của u sao bào lan tỏa độ II với tỉ lệ 72,7%, độ III là 64%, UTBTKĐIN độ II là 82%, UTBTKĐIN độ III
Tỉ lệ đột biến gen 1 2 theo các nhóm giải phẫu bệnh
Số tr ườ ng h ợp
U sao bào độ II U sao bào độ III UNBTKĐ UTBTKĐIN
Đột biến gen 1 2
Khơng đột biến Có đột biến
là 69,5%, u hỗn hợp sao bào và UTBTKĐIN độ II có tỉ lệ đột biến 81,6%, và độ III là 66,1% [31].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ đột biến gen IDH1/2
trong nhóm UTBTKĐIN là 12/27 (44,44%). So với các tác giả ở trên thì tỉ lệ này thấp hơn, nên chúng tôi cần khảo sát thêm đột biến đồng mất đoạn 1p/19q để biết chính xác tỉ lệ UTBTKĐIN. Theo phân loại của WHO 2016 thì UTBTKĐIN được định nghĩa là khi có cả đột biến IDH1/2 và đột biến đồng
mất đoạn 1p/19q. Các báo cáo trong y văn sau khi có kết quả đột biến IDH1/2 và đột biến đồng mất đoạn 1p/19q, một số trường hợp u sao bào và UNBTKĐ được chẩn đoán lại là UTBTKĐIN và ngược lai.
4.3. Các yếu tố liên quan đến đột biến gen IDH1/2
Kết quả nghiên cứu cho thấy các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến đột biến gen IDH1/2 có ý nghĩa thống kê là độ tuổi, thời gian khởi phát, triệu chứng động kinh, tình trạng yếu liệt vận động, thể tích khối u, tính chất u đặc, khối u có xuất huyết, tình trạng bắt cản quang và giải phẫu bệnh.
Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy đột biến gen IDH1/2 xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn và có thời gian khởi phát kéo dài hơn so với bệnh nhân khơng có đột biến. Bệnh nhân có đột biến gen IDH1/2 thường nhập viện vì lý do động kinh hơn là những bệnh nhân khơng có đột biến, ngược lại những bệnh nhân khơng có đột biến thường nhập viện vì lý do yếu liệt vận động hơn, giả thuyết về động kinh đã được bàn luận tại mục 4.1.2.3. Bệnh nhân có đột biến có kích thước khối u trung bình lớn hơn so với khơng có đột biến. Vị trí thùy trán có tỉ lệ đột biến cao nhất so với các vị trí cịn lại. Các khối u khơng có đột biến có xu hướng hóa nang, xuất huyết trong u, phù não và bắt cản quang nhiều hơn những khối u có đột biến. Các đặc điểm hóa nang, xuất huyết, bắt cản quang mạnh là các đặc điểm gợi ý khối u ác tính và kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có đặc điểm này tỉ lệ đột biến gen cũng thấp hơn. Do đó có đột
biến IDH1/2 biểu hiện trên hình ảnh học cũng gợi ý lành tính nhiều hơn. Tình trạng đột biến có liên quan đến tiên lượng sống cịn tốt hơn so với khơng có đột biến.
Kết hợp 3 yếu tố: thời gian khởi phát, tuổi trung bình, kích thước khối u liên quan đột biến gen IDH1/2, nghiên cứu theo dõi về các giai đoạn tiến triển của UTBTKĐLT độ ác tính thấp của Johan Pallud 2013 càng khẳng định sự phát triển của UNBTKĐ thứ phát trải qua các giai đoạn từ độ ác tính thấp có đột biến gen IDH1/2. Theo đó, UTBTKĐLT độ ác tính thấp có đột biến gen
IDH1/2 trải qua quá trình ẩn chưa phát hiện được trên MRI, sau đó đến giai
đoạn thấy được trên MRI, từ khi thấy được trên MRI khối u lớn dần lên với tốc độ 5,8mm/năm và khi có triệu chứng lâm sàng thì khối u đạt kích thước 4,2 cm hay 4,8cm3. Trong q trình này có những khối u phát triển nhanh hơn hoặc chuyển độ ác tính cao hơn nên phát hiện sớm hơn. Cịn UNBTKĐ ngun phát khơng trải qua đột biến gen IDH1/2 nên thời gian khởi phát bệnh cũng nhanh hơn nhóm cịn lại. Ngồi đột biến gen IDH1/2, UTBTKĐLT cịn có các đột
biến khác để phân nhóm ra các loại u sao bào và UTBTKĐIN như là đột biến đồng mất đoạn 1p/19q, p53, TERT, ATRX.
4.4. Tiên lượng sống còn
Thời gian theo dõi sau lần mổ đầu tiên từ 0 - 130 tháng, trung bình 18,62 ± 15,44 tháng. Dùng mơ hình phân tích hồi quy đơn biến Cox kết quả nghiên cứu cho thấy những yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong trong thời gian theo dõi đó là: tuổi ≥ 60, thời gian khởi phát bệnh ≤ 1,5 tháng, u dạng nang, khối u có hiệu ứng chốn chỗ, có phù não, bắt cản quang, lấy u một phần hoặc sinh thiết, khơng có đột biến gen IDH1/2, giải phẫu bệnh là u sao bào độ III và UNBTKĐ.
Dùng mơ hình phân tích hồi quy đa biến Cox cho thấy chỉ cịn 6 yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng thời gian sống còn sau mổ trong nghiên cứu là: tuổi ≥ 60, thời gian khởi phát bệnh ≤ 1,5 tháng, bệnh nhân phẫu thuật lần đầu, phẫu
thuật lấy u một phần hoặc sinh thiết, khơng có đột biến gen IDH1/2, giải phẫu bệnh là UNBTKĐ.
4.4.1. Ảnh hưởng của đột biến gen IDH1/2 trên tiên lượng sống còn
Bệnh nhân khơng có đột biến gen IDH1/2 tăng nguy cơ tử vong 1,95 lần với p < 0,0001 khi phân tích đơn biến, cịn khi phân tích đa biến nguy cơ tử vong tăng 1,47 lần với p = 0,02. Bệnh nhân có đột biến gen IDH1/2 có thời gian sống trung bình lâu hơn nhóm khơng có đột biến gen như hình 3.5, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Thời gian sống trung bình 50% của nhóm có đột biến là 48 tháng, trong khi nhóm khơng có đột biến chỉ có 24 tháng. Kết quả này phù hợp với hầu hết tất cả các nghiên cứu trong y văn về đột biến gen
IDH1/2 trên UTBTKĐLT. Thực tế trên lâm sàng có những trường hợp u nguyên bào thần kinh đệm có đột biến gen IDH1/2 sống trên 3 năm và cũng có những bệnh nhân u sao bào độ III khơng có đột biến chỉ sống khơng q 6 tháng mặc dù đã phẫu thuật lấy hết u và có hóa trị và xạ trị bổ sung sau đó.
Dùng đường cong Kaplan Meier như hình 3.7 để khảo sát mối liên hệ giữa đột biến gen IDH1/2 với thời gian sống cịn cho thấy những bệnh nhân nào có đột biến gen thì thời gian sống cịn lâu hơn và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo như kết quả nghiên cứu, những bệnh nhân có đột biến gen IDH1/2 trung bình sau 48 tháng cịn 50% sơ bệnh nhân còn sống, trong khi nhóm khơng có đột biến gen thời gian trung bình này là 17 tháng.
Theo Patrick J. Cimino tiên lượng sống lâu nhất trong UTBTKĐLT là u tế bào thần kinh đệm ít nhánh có đột biến gen IDH1/2 và đột biến đồng mất đoạn 1p/19q với thời gian sống trung bình là 132,6 tháng, và tiên lượng xấu nhất là u nguyên bào thần kinh đệm khơng có đột biến gen IDH1/2 là 6,6 tháng [15].
Nghiên cứu cửa F.Kramar (2016), những bệnh nhân có đột biến gen
biến thời gian sống trung bình là 20,18 tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 [40].
Nghiên cứu của Hai Yan và cộng sự (2009), UNBTKĐ có đột biến gen
IDH1/2 có thời gian sống trung bình 31 tháng so với nhóm khơng có đột biến
thời gian sống trung bình chỉ 15 tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,002, cịn với u sao bào thối sản, thời gian sống trung bình của 2 nhóm này là 65 tháng và 20 tháng, với p < 0,001 [108].
4.4.2. Ảnh hưởng của giải hẫu bệnh trên tiên lượng sống còn
Kết quả nghiên cứu cho thấy giải phẫu bệnh là yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn sau mổ, kết luận này phù hợp với mọi nghiên cứu khác trên thế giới trước khi đột biến gen được đưa vào phân loại u. U sao bào độ III tăng nguy cơ tử vong gấp 1,86 lần so với u sao bào độ II với p = 0,01, còn UNBTKĐ tăng nguy cơ tử vong 2,84 lần với p < 0,001 khi phân tích đơn biến. Tuy nhiên khi phân tích đa biến chỉ UNBTKĐ mới làm tăng nguy cơ tử vong 2,12 lần, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Dùng đường cong Kaplan Meier khi phân tích 4 nhóm giải phẫu bệnh như hình 4.4 dưới đây cho thấy tiên lượng tốt nhất là u sao bào độ II, trong khi y văn phải là u tế bào thần kinh đệm ít nhánh vừa có đột biến gen IDH1/2 vừa có đột biến đồng mất đoạn 1p/19q với thời gian sống cịn sau mổ có thể lên đến trên 10 năm [15]. Điều này có thể giải thích là do sau mổ có 4 bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm ít nhánh tử vong và thời gian theo dõi sau mổ của chúng tơi trung bình là 18,62 ± 15,44 tháng, hơn nữa hiện nay chẩn đoán u tế bào thần kinh đệm ít nhánh được chẩn đốn ngồi dựa vào giải phẫu bệnh còn phải dựa vào đột biến đồng mất đoạn 1p/19q và đột biến gen IDH1/2, chúng tơi chưa có phương tiện chẩn đốn đột biến đồng mất đoạn 1p/19q nên khơng biết chính xác tỉ lệ chẩn đốn nhầm là bao nhiêu.
Biểu đồ 4.2. Mối liên hệ giữa các nhóm giải phẫu bệnh với thời gian sống cịn Theo phân loại của WHO 2007 thì giải phẫu bệnh là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến phác đồ điều trị và tiên lượng sống cịn của bệnh nhân. Theo đó u nguyên bào thần kinh đệm có tiên lượng xấu nhất với thời gian sống trung bình khơng q 1 năm, sau đó là u sao bào thối sản khơng q 2 năm và u sao bào độ II không quá 5 năm, và u tế bào thần kinh đệm ít nhánh có tiên lượng tốt hơn có thể sống đến 10 năm [69]. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng chúng tôi gặp những trường hợp bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm có thể sống trên 3 năm chưa tái phát, và có những trường hợp u sao bào thối sản mặc dù lấy hết u và hóa xạ đủ nhưng cũng khơng q 6 tháng u đã tái phát. Từ năm 2008 bản đồ gen ung thư (TCGA) lần đầu tiên xác định đột bến gen IDH1/2 trong mẫu u nguyên bào thần kinh đệm.
Xác suất sống sót tích lũy Bệnh học P<0,0001 Thời gian sống sót sau mổ (tháng)
U sao bào độ II U sao bào độ III UNBTKĐ UTBTKĐIN
Trong nghiên cứu của TCGA, 20661 đoạn gen mã hóa protein của 22 mẫu mô bệnh nhân bị u nguyên bào cả nguyên phát và thứ phát được sử dụng để tìm đột biến gen và phát hiện ra 5 mẫu mơ có đột biến gen đều là của u nguyên bào thần kinh đệm thứ phát [65]. Kể từ đó đến nay rất nhiều cơng trình nghiên cứu về đột biến gen của u tế bào thần kinh đệm lan tỏa. Dựa vào các tài liệu trên y văn được tổng kết, năm 2016 WHO đã phân loại u tế bào thần kinh đệm lan tỏa dựa vào giải phẫu bệnh và đột biến gen, năm 2017 Hiệp hội Ung bướu thần kinh Châu Âu ra phác đồ điều trị dựa vào phân loại 2016 của WHO, có nghĩa là điều trị dựa vào lâm sàng, giải phẫu bệnh và đột biến gen.
4.4.3. Ảnh hưởng của mức độ l y u trên tiên lượng sống còn
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy mức độ lấy u có ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong, những bệnh nhân chỉ lấy u một phần làm tăng nguy cơ tử vong 3,01 lần với p < 0,0001 và những bệnh nhân chỉ sinh thiết xuyên kim tăng nguy cơ tử vong 1,72 với p = 0,02 khi phân tích đơn biến. Cịn khi phân tích đa biến, những bệnh nhân chỉ lấy u một phần làm tăng nguy cơ tử vong