CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5. Biến số nghiên cứu
2.5.1. Các biến số nghiên cứu
Stt Tên biến số Phân loại
biến số Giá trị Cách thu thập và định nghĩa biến Biến số nền 1 Tuổi bệnh nhân Định lượng Định tính 18 – < 40 tuổi 40 -< 60 tuổi ≥ 60 tuổi
Lấy thời điểm phẫu thuật trừ năm sinh
2 Giới tính Nhị giá 1. Nam 2. Nữ Dữ liệu hồ sơ bệnh án 3 Nơi ở Danh định 1. Thành phố công nghiệp 2. Đồng bằng 3. Miền núi 4. Miền biển Dữ liệu hồ sơ bệnh án
4 Dân tộc Danh định 1. Dân tộc kinh 2. Dân tộc thiểu số Dữ liệu hồ sơ bệnh án 5 Nghề nghiệp Danh định 1. Văn phịng 2. Nặng nhọc (Nơng dân + công nhân) 3. Già (Nghỉ hưu) 4. Nội trợ Dữ liệu hồ sơ bệnh án 6 Cân nặng Định lượng Kg Dữ liệu hồ sơ bệnh án 7 Chiều cao Định lượng Mét Dữ liệu hồ sơ bệnh án 8 BMI Định tính
Cân nặng: (chiều cao)2 1. Nhẹ cân: < 18,5 2. Trung bình: 18,5 -2 2,9 3. Dư cân: ≥ 23 Dữ liệu hồ sơ bệnh án Biến độc lập
Stt Tên biến số Phân loại
biến số Giá trị
Cách thu thập và định nghĩa biến
9 Ngày phẫu thuật Thời gian Ngày:tháng:năm Dữ liệu hồ sơ bệnh án 10 Ngày tử vong Thời gian Ngày:tháng:năm Gọi điện thoại 11 Ngày tái khám cuối
cùng Thời gian
Ngày/tháng/năm Dữ liệu phòng khám
12 Thời gian theo dõi
(đơn vị tháng) Định lượng
Ngày tử vong – ngày phẫu thuật lần 1 hoặc
Ngày cuối cùng theo dõi – ngày phẫu thuật lần 1 (bệnh nhân còn sống) Ngày tái khám cuối cùng - ngày phẫu thuật lần 1.
Ngày cuối cùng theo dõi là 28/02/2021 13 Lý do nhập viện chính Danh định 1. Nhức đầu 2. Nơn ói 3. Động kinh
4. Dấu thần kinh khu trú 5. Rối loạn tri giác 6. Lý do khác
Dữ liệu hồ sơ bệnh án
14 Triệu chứng đầu tiên Danh định
1.Nhức đầu 2.Nơn ói 3.Động kinh
4.Dấu thần kinh khu trú 5.Rối loạn tri giác 6. Lý do khác
Dữ liệu hồ sơ bệnh án hoặc phỏng vấn
15 Thời gian khởi phát bệnh đến khi mổ Định lượng Tính trịn bằng tháng Ngày mổ - ngày khởi phát 16 Mổ cấp cứu hay chương trình Danh định 1. Chương trình 2. Cấp cứu Dữ liệu hồ sơ bệnh án 17 Mổ lần thứ mấy Danh định 1. Lần đầu 2. Lần thứ hai 3. Lần thứ ba Dữ liệu hồ sơ bệnh án
Stt Tên biến số Phân loại
biến số Giá trị
Cách thu thập và định nghĩa biến
18 Giải phẫu bệnh lần
mổ trước Danh định Giấy ra viện lần trước
19 Tiền căn nội khoa Danh định
1. Tăng huyết áp 2. Bệnh lý tim mạch 3. Bệnh phổi 4. Tiểu đường 5. Bệnh thận, tiết niệu 6. Bệnh nội tiết 7. Bệnh khác Dữ liệu hồ sơ bệnh án 20 Triệu chứng lâm sàng Danh định 1. Nhức đầu 2. Nơn ói 3. Động kinh
4. Dấu thần kinh khu trú 5. Thay đổi tri giác
Dữ liệu hồ sơ bệnh án
21 Điểm Glasgow ngay trước mổ Định lượng 3-15 Thang điểm Glasgow 22 Chỉ số Karnofsky Định lượng 0-100 Thang điểm Karnofsky 23 Nhóm máu ABO Định tính 1. Nhóm máu A 2. Nhóm máu B 3. Nhóm máu AB 4. Nhóm máu O 24 Nhóm máu Rh Định tính 1.Rh âm 2.Rh dương Hồ sơ bệnh án 25 Vị trí u Danh định 1. Trán 2. Thái dương 3. Đỉnh 4. Chẩm 5. Hố sau
6. Đường giữa trên lều
Dựa trên CT và MRI
Stt Tên biến số Phân loại
biến số Giá trị
Cách thu thập và định nghĩa biến
7. Hai bên trên lều 8. Thân não 9. Đa ổ 10. Thùy đảo 11. Não thất bên 12. Đồi thị 13. Giao thị 26 Thể tích khối u Định lượng Đo bằng kích thước lớn nhất: (dài X rộng X cao):2 (cm3)
Đo trên CT hoặc MRI
27 U dạng nang hay đặc Định danh
1. Đặc 2. Có 1 nang lớn 3. Có nhiều nang Thành phần nang đậm độ tương đương với dịch não tủy, thành phần đặc đậm độ tương đương với nhu mô não trên CT-Scan.
28 Vơi hóa Định danh
1. Có 0. Khơng Đậm độ cao trên CT, khoảng 100HU 29 Hoại tử Định danh 1. Có 0. Khơng Vùng đậm độ thấp trên CT và tín hiệu dịch trên MRI, không bắt tương phản, thường ở trung tâm của u, được bao bọc bởi vùng mô đặc bắt tương phản ở ngoại vi.
30 Xuất huyết Định danh 1. Có 0. Khơng
Trên CT, máu mới có đậm độ cao hơn chất xám và chất
Stt Tên biến số Phân loại biến số Giá trị Cách thu thập và định nghĩa biến trắng, khoảng 60HU.
Trên MRI, tín hiệu của xuất huyết thay đổi trên hình T1W, T2W và SWI tùy theo giai đoạn. 31 Tình trạng phù não Định danh 1. Có 0. Không Phù não quanh u là vùng phù vận mạch dạng ngón tay chỉ, tín hiệu cao trên T2W và FLAIR xung quanh u, không bắt thuốc tương phản. 32 Vùng không chức năng Định danh
1. Thùy trán hoặc cực thái dương
2. Thùy đỉnh chẩm 3. Bán cầu tiểu não
Dựa trên MRI hoặc CT
33 Vùng gần chức năng Định danh
4.Gần vỏ não vận động hoặc cảm giác
5.Gần rãnh cựa
6.Gần trung tâm ngôn ngữ 7.Thể chai
8.Gần nhân răng 9.Gần thân não
Dựa trên MRI hoặc CT 34 Vùng chức năng Định danh 10.Vỏ não vận động hoặc cảm giác 11.Vùng thị giác 12.Vùng ngôn ngữ 13.Bao trong 14.Hạch nền
15.Hạ đồi hoặc đồi thị
Dựa trên MRI hoặc CT
Stt Tên biến số Phân loại biến số Giá trị Cách thu thập và định nghĩa biến 16.Thân não 17.Nhân răng 35 Bắt cản quang 1. Khơng 2. Tín hiệu từ thấp đến trung bình.
3. Tín hiệu trung bình cao 4. Tín hiệu cao như mỡ
Giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T1 có bơm thuốc
36 Giải phẫu bệnh Định danh
1. U sao bào độ II 2. U sao bào độ III 3. UNBTKĐ 4. UTBTKĐIN độ II 5. UTBTKĐIN độ III 6. U hỗn hợp sao bào và UTBTKĐIN độ II 7. U hỗn hợp sao bào và UTBTKĐIN độ III
Dựa trên kết quả giải phẫu bệnh
37 Mức độ lấy u Biến định tính
1.Lấy u hồn tồn về mặt đại thể (95-100%)
2.Lấy gần hoàn toàn (75- 95%)
3.Lấy một phần (50-75%) 4.Sinh thiết xuyên kim hoặc sinh thiết bằng mổ mở (1-50%)
Tường trình phẫu thuật và kiểm chứng bằng MRI sau mổ
38 Biến chứng cuộc mổ Định danh
1. Xuất huyết 2. Phù não
3. Máu tụ vị trí khác 4. Nhiễm trùng 5. Phẫu thuật lại 6. Biến chứng khác
Dữ liệu hồ sơ bệnh án và hình ảnh học sau mổ (có thể có nhiều biến chứng)
Stt Tên biến số Phân loại
biến số Giá trị
Cách thu thập và định nghĩa biến Biến phụ thuộc
39 Đột biến gen IDH
1/2 Nhị giá
1. Khơng 2. Có
Giải trình tự gen
40 Loại đột biến gen
IDH1 Định danh 1. Đột biến G395A 2. Đột biến C394T 3. Đột biến C394A 4. Đột biến C394G 5. Đột biến G395T Giải trình tự gen
41 Loại đột biến gen
IDH2 Định danh 6. Đột biến G515A 7. Đột biến G515T 8. Đột biến A514T 9. Đột biến A514G Giải trình tự gen 42 Sống còn Định danh 0.Còn sống 1.Đã chết 2.Mất dấu
Điện thoại hoặc dữ liệu từ phòng khám
2.5.2. Giải thích các biến
Chỉ số Karnofsky: là biến định lượng không liên tục từ 0-100 điểm theo bảng sau:
Điểm Biểu hiện
100 Bình thường. Khơng than phiền, khơng có bằng chứng bệnh tật
90 Có thể tiến hành các hoạt động bình thường, có các dấu hiệu hoặc triệu chứng nhẹ của bệnh
80 Hoạt động bình thường với sự cố gắng, có một số dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh
70 Tự chăm sóc bản thân, khơng thể tiến hành các sinh hoạt bình thường trong nhà hay làm cơng việc có tính chất hoạt động
Điểm Biểu hiện
60 Đơi khi cần trợ giúp nhưng có thể tự chăm sóc đa số các nhu cầu của bản thân
50 Cần trợ giúp nhiều và chăm sóc y tế thường xuyên
40 Mất khả năng hoạt động, mất khả năng chăm sóc bản thân: cần chăm sóc và trợ giúp đặc biệt
30 Mất khả năng hoạt động trầm trọng; cần nhập viện, nhưng chưa phải sắp chết 20 Bệnh rất nặng; cần nhập viện, cần hỗ trợ điều trị tích cực
10 Hấp hối; tiến trình chết tiến rất nhanh 0 Chết
Thang điểm Glasgow
Tiêu chí Điểm
E: mắt 1-4 điểm
V: ngôn ngữ 1-5 điểm
M: vận động 1-6 điểm
Tổng cộng 15 điểm
2.6. Phương há , công cụ đo lường, thu thậ số liệu
Số liệu được thu thập bằng bảng thu thập số liệu ở phần phụ lục 1. Mỗi cuối tuần số liệu được nhập vào file SPSS tạo sẵn trên máy tính.
2.7. Quy trình nghiên cứu
Hình 2.1: Sơ đồ tóm tắt các bước tiến hành nghiên cứu
- Bước 1: Nghiên cứu dẫn đường
Lấy thử 10 hồ sơ bệnh án để làm thử nghiên cứu dẫn dường nhằm chỉnh sửa lại các thông số trong bảng thu thập số liệu
- Bước 2: Sàng lọc đối tượng nghiên cứu
Toàn bộ bệnh nhân sau khi được phẫu thuật lấy u hoặc sinh thiết u tại bệnh viện Chợ Rẫy có kết quả giải phẫu bệnh là u tế bào thần kinh đệm lan tỏa theo định nghĩa và thỏa các yêu cầu của tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ là đối tượng tiềm năng của nghiên cứu
- Bước 3: Thu nhận đối tượng nghiên cứu
Sau khi xác nhận bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu và bệnh nhân vẫn trong thời gian nằm viện sẽ mời bệnh nhân vào phịng tư vấn giải thích mục
Bước 1 • Nghiên cứu thử 10 trường hợp để hoàn thiện bảng thu thập số liệu
Bước 2 • Sàng lọc đối tượng nghiên cứu
Bước 3 • Thu nhận đối tượng nghiên cứu
Bước 4 • Thu thập thơng tin bệnh nhân vào bảng thu thập số liệu
Bước 5 • Nhập, làm sạch và phân tích số liệu
tiêu tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân sẽ được giải thích bằng lời và văn bản in sẵn. Nếu bệnh nhân hoặc thân nhân (trong trường hợp bệnh nhân hôn mê) đồng ý sẽ ký vào bản cam kết đồng ý nghiên cứu.
Thời gian có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ trung bình 7-10 ngày, trong thời gian này chúng tôi chuẩn bị sẵn văn bản và tư vấn cho bệnh nhân nếu kết quả phù hợp sẽ đưa vào nghiên cứu. Chúng tôi thực hiện tư vấn với nguyên tắc: ▪ Ln đặt quyền lợi, sự an tồn và đảm bảo bí mật thơng tin của đối
tượng nghiên cứu lên hàng đầu.
▪ Tư vấn về mục đích của nghiên cứu và quyền lợi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
▪ Đảm bảo quy trình khám và điều trị vẫn theo phác đồ hiện tại đang áp dụng.
▪ Nếu bệnh nhân đồng ý sẽ ký vào bảng đồng thuận nghiên cứu
▪ Nếu bệnh nhân khơng đồng ý thì vẫn tiếp tục quy trình khám chữa bệnh thông thường, tuy nhiên bệnh nhân này không được nằm trong lô nghiên cứu.
Sau khi sàng lọc, mẫu mô sẽ được mang đi thực hiện các bước giải trình tự gen như phụ lục 3. Chỉ khi kết quả giải trình tự gen IDH1/2 cho kết quả có hoặc khơng có đột biến bệnh nhân mới được đưa vào lấy số liệu nghiên cứu.
Hình 2.2: Tóm tắt các bước giải trình tự gen Chi tiết giải trình tự gen được mơ tả trong phụ lục 3.
- Bước 4: Thu thập thông tin bệnh nhân vào bảng thu thập số liệu
Thông tin được thu thập sẽ dựa trên các ghi chép tại hồ sơ bệnh án và kết quả giải trình tự gen
Thời gian nằm viện sau mổ bệnh nhân sẽ được thăm khám ghi nhận các biến chứng, chụp MRI để xem khả năng lấy hết u, kết quả giải phẫu bệnh, kết giải trình tự gen.
Thơng tin liên lạc với bệnh nhân và theo dõi sau mổ:
Trước khi ra bệnh nhân ra viện sẽ được phỏng vấn thu thập các thông tin: số điện thoại và địa chỉ liên lạc, thời gian tái khám, phác đồ điều trị tiếp theo.
Khi có kết quả giải trình tự gen sẽ gọi điện thoại thông báo cho bệnh nhân biết kết quả và tư vấn phác đồ điều trị tiếp theo.
Liên lạc qua điện thoại với bệnh nhân mỗi 3 tháng một lần cho đến khi bệnh nhân chết hoặc mất dấu để lấy thông tin về biến số sống còn.
- Bước 5: Nhập làm sạch và phân tích số liệu
• Mỗi cuối tuần số liệu sẽ được nhập và làm sạch đến khi đủ mẫu
• Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, hình vẽ tiên lượng sống cịn được vẽ bằng R
• Biến định lượng về tuổi được mô tả bằng giá trị trung vị và khoảng.
• Các biến định lượng (kích thước u, thời gian khởi phát bệnh) được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
• Các biến định tính (nhóm tuổi, giới, thang điểm Karnofsky, vị trí, kích thước u, mức độ lấy u, tình trạng đột biến gen IDH1/2) được mơ tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm.
• Mối liên quan giữa tuổi, giới, vị trí, kích thước, thang điểm Karnofsky và mức độ phẫu thuật lấy u với tình trạng đột biến gen IDH1/2 được kiểm
định bằng phép kiểm Fisher.
• Chúng tơi chọn ngưỡng cắt dựa theo y văn hoặc tính giá trị tối đa của các chỉ số (Jouden index Độ nhạy độ đặc hiệu – 1) của các biến định lượng, đây sẽ là ngưỡng cắt có ý nghĩa với tử vong. Áp dụng cho biến: thể tích u.
• Các yếu tố liên quan đến thời gian sống cịn được kiểm định bằng mơ hình hồi quy Cox đơn biến và đa biến.
• Phân tích số liệu có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05. - Bước 6: Viết báo đăng tạp chí Y học thực hành và luận án
2.8. Y đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng y đức của Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh số 308/ĐHYD-HĐĐĐ ngày 26/9/2017 và số 35/HĐĐĐ ngày 27/01/2021, được bệnh viện Chợ Rẫy chấp thuận cho nghiên cứu có xác nhận danh sách nghiên cứu theo phụ lục 6.
Chúng tôi chỉ quan sát ghi nhận số liệu từ hồ sơ bệnh án và kết quả giải trình tự gen do đó nghiên cứu này khơng phải là nghiên cứu can thiệp nên không ảnh hưởng đến phác đồ điều trị hiện hành của bệnh nhân.
Nghiên cứu này đảm bảo bí mật và tơn trọng bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Các thơng tin thu thập được phải có sự đồng ý của bệnh nhân và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.
Chi phí thực hiện giải phẫu bệnh sẽ do bệnh nhân chi trả vì nằm trong phác đồ điều trị.
Chi phí thực hiện giải trình tự gen được hỗ trợ bởi kinh phí đề tài:” Khảo sát một số bất thường phân tử của u tế bào thần kinh đệm lan toả ở người trưởng thành” thuộc đề tài cấp sở của Sở khoa học cơng nghệ thành phố Hồ Chí Minh năm 2018, quyết định số 1119/QĐ-SKHCN của giám đốc Sở khoa học công nghệ Thành phố Hồ Chí Minh.
2.9. Vai trị của người nghiên cứu
Xây dựng bảng câu hỏi thu thập dữ liệu.
Mượn mẫu mô vùi nến để gửi Trung tâm sinh học phân tử Đại học Y dược thành phố Hồ chí Minh thực hiện giải trình tự gen.
Sàng lọc hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.
Liên lạc với bệnh nhân sau mổ để thông báo kết quả giải trình tự gen và theo dõi thời gian sống cịn sau mổ.
Thu thập thơng tin vào bảng số liệu. Nhập, phân tích và xử lý số liệu.
Viết báo đăng tạp chí y học thực hành.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian từ tháng 6/2017 đến tháng 4/2019 có 388 bệnh nhân giải trình tự gen IDH1/2 thành cơng tham gia nghiên cứu. Các bước lọc bệnh để tiến hành đưa vào nghiên cứu như sơ đồ dưới đây:
Hình 3.1. Các bước sàng lọc bệnh đưa vào nghiên cứu Lập danh sách bệnh nhân UTBTKĐLT: Lập danh sách bệnh nhân UTBTKĐLT:
441 bệnh nhân
Lọc những trường hợp được phẫu thuật: 430 bệnh nhân
Lọc những trường hợp có mẫu mơ vùi nến: 403 bệnh nhân.
Loại trừ các trường hợp sau: - Tế bào u dưới 15%.
- Mẫu u quá ít.