CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
1.1.5. Phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim và nhồi máu
tim cấp ST chênh lên
Ngày nay, với sự phát triển của các phương pháp điều trị mới cho bệnh nhân NMCT cấp, phân tầng nguy cơ đã trở thành trung tâm của việc đánh giá ban đầu nhằm xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao và cần một chiến lược điều trị tích cực.
Trước những năm 1990, nghiên cứu GUSTO-IIb khảo sát ở 12.142 bệnh nhân HCVC [35]. Tần suất tử vong ở 3 nhóm, lần lượt theo thứ tự từ NMCT cấp ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên và ĐTNKỔĐ tại các thời điểm theo dõi như sau:
- Tử vong trong 30 ngày: 6,1%, 5,6% và 2,4%. - Tử vong trong 6 tháng: 8,0%, 8,8% và 5,0%. - Tử vong trong 1 năm: 9,6%, 11,1% và 7,0%.
Ngược lại, trong một nghiên cứu khảo sát trên 10.000 bệnh nhân HCVC ở 103 bệnh viện của 25 quốc gia Châu Âu, tỷ lệ tử vong bệnh viện ở nhóm NMCT cấp ST chênh lên cao hơn NMCT không ST chênh lên tương ứng 14% và 12%, tử vong trong 30 ngày là 11% và 7,4%. Nhóm ĐTN có tỷ lệ
tử vong trong 30 ngày thấp nhất (1,7%). Từ đó, các nghiên cứu lớn đã xây dựng các thang điểm để tiên lượng nguy cơ tử vong trên những bệnh nhân HCVC nhằm xây dựng những chiến lược điều trị tốt nhất.
Trên cơ sở những kết quả và phân tích các thử nghiệm và trung tâm lớn, có nhiều thang điểm nguy cơ đã được xây dựng nhằm đánh giá tiên lượng ngắn hạn và dài hạn ở bệnh nhân NMCT [36],[37],[38].
Trong phạm vi nghiên cứu chúng tôi tập trung trên 2 thang điểm TIMI và GRACE được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi trong các mẫu dân số khác nhau.
1.1.5.1. Thang điểm TIMI
Ban đầu, chỉ số nguy cơ TIMI do Antman và cộng sự phát triển gồm 7 yếu tố đánh giá dành cho NMCT không ST chênh lên; được xây dựng từ dân số thử nghiệm lâm sàng TIMI 11B [39]. Mơ hình được thiết lập từ một dân số mẫu tương đối nhỏ với 1.957 bệnh nhân, tỷ lệ biến cố là 16,7% trong 14 ngày. Dựa trên phân tích đa biến, Antman và cộng sự đã xây dựng thang điểm dự đoán cho tử vong, NMCT hoặc thiếu máu cơ tim tái phát nặng cần tái tưới máu khẩn cấp trong 14 ngày.
Mơ hình thang điểm TIMI đối với NMCT cấp ST chênh lên căn cứ vào các yếu tố nguy cơ: Tuổi trên 65; có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành; tiền sử hẹp động mạch vành, thay đổi ST và triệu chứng đau ngực trước nhập viện [38]. Đây là một mơ hình đơn giản, dự báo nguy cơ dựa trên sự hiện diện kết hợp của các đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ. Mơ hình này được dùng tốt khi chỉ tính biến cố tử vong đơn thuần (giá trị AUC từ 0,72 đến 0,78). Trong nghiên cứu đoàn hệ kiểm chứng khả năng phân tầng của TIMI và biến cố kết hợp là tử vong và NMCT tái phát khả năng tiên lượng của thang điểm TIMI giảm đáng kể (p = 0,065). Thang điểm nguy cơ TIMI cho đối tượng HCVC/ NMCT khơng ST chênh lên cịn được kiểm chứng trong thử nghiệm lâm sàng TIMI 11B và ESSENCE [40].
Sau đó, dựa trên thử nghiệm In-TIMI II tiến hành ở 15.000 bệnh nhân, Morrow D. và cộng sự đưa ra chỉ số TIMI để tiên lượng tử vong 30 ngày và 1 năm cho những bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên, vẫn cho thấy khả năng dự báo ổn định cho đến lúc xuất viện (AUC = 0,78). Về sau, mơ hình này được áp dụng trên dân số không chọn lọc bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên có dùng thuốc tiêu sợi huyết trong nghiên cứu NRMI-3 cho thấy giá trị tiên lượng tử vong cao (AUC = 0,79) [41].
Bảng 1.1. Thang điểm TIMI đối với NMCT cấp ST chênh lên
Yếu tố Điểm Tuổi 64 – 74 ≥ 75 2 3 HA tâm thu< 100mgHg 3 Nhịp tim> 1001/p 2 Độ Killip II-IV 2
ST chênh lên thành trước hay block nhánh trái 1
Tiền căn ĐTĐ, THA, Đau thắt ngực 1
Cân nặng < 67kg 1
Thời gian trước khi được điều trị > 4 giờ 1
Tổng điểm 0 - 14
*Nguồn: Morrow D (2000) [38]
Thang điểm này đã được đánh giá trong thử nghiệm TIMI-9. Chỉ số TIMI có giá trị tiên lượng ngắn hạn và cả dài hạn: càng nhiều chỉ số nguy cơ TIMI thì tỉ lệ tử vong trong 30 ngày và sau 1 năm càng tăng sau NMCT cấp [38].
1.1.5.2. Thang điểm nguy cơ GRACE
Thang điểm GRACE đã được xây dựng dựa trên các nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên bệnh nhân HCVC được can thiệp động mạch vành. Nghiên cứu được tiến hành trên 14 quốc gia từ Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu, Úc và New Zealand, kết quả nghiên cứu đã cho một cái nhìn tồn diện về đặc
điểm bệnh nhân HCVC, bên cạnh đó, nghiên cứu đã cung cấp dữ liệu để xây dựng một mơ hình tiên lượng tử vong hoặc kết hợp tử vong và NMCT tái phát trong thời gian nằm viện, sau 06 tháng theo dõi [42],[43].
Nghiên cứu phát triển mơ hình tiên lượng GRACE dự báo tử vong trong bệnh viện cho thấy giá trị tiên lượng tốt cho toàn bộ bệnh nhân HCVC (AUC = 0,83), trên các phân nhóm NMCT cấp ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên (AUC lần lượt là 0,83 và 0,82). Ngoài ra, thang điểm GRACE được kiểm chứng trên dữ liệu nghiên cứu GUSTO-IIb với AUC = 0,79 [43]. Khả năng phân biệt nguy cơ tử vong hoặc kết hợp tử vong và nhồi máu cơ tim tái phát của thang điểm GRACE đã được kiểm chúng cho cả 6 tháng theo dõi và thậm chí kéo dài tới 4 năm [44].
Có 8 yếu tố chính được sử dụng trong thang điểm nguy cơ GRACE tại thời điểm nhập viện: Lớn tuổi, phân độ Killip, huyết áp tâm thu, biến đổi đoạn ST, ngưng tim lúc nằm viện, tăng creatinin huyết thanh, tăng men tim và nhịp tim, và bổ sung thêm 1 yếu tố can thiệp vành khi bệnh nhân xuất viện [45]. Các yếu tố này có khả năng tiên lượng độc lập về tử vong bệnh nhân 30 ngày và sau 6 tháng ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên hoặc ĐTNKỔĐ.
Bảng 1.2. Các yếu tố thang điểm nguy cơ GRACE
Yếu tố OR
Lớn tuổi 1,7/ 10 năm
Phân độ Killip 2,0/ mỗi độ
Huyết áp tâm thu 1,4/ giảm 20 mmHg
Biến đổi đoạn ST 2,4
Ngưng tim lúc nằm viện 4,3
Tăng creatinin huyết thanh 1,2/ tăng 1mg/dL
Tăng men tim 1,6
Tăng nhịp tim 1,3/ 30 nhịp
Dựa trên các bằng chứng của các nghiên cứu đa trung tâm, có kiểm chứng, từ năm 2007 thang điểm GRACE đã được Hiệp hội Tim mạch Châu Âu khuyến cáo sử dụng trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCVC (bằng chứng 1 mức B) [46].
Trong thực hành, để tính điểm theo thang điểm này một cách nhanh nhất có thể tham khảo công cụ trên website: www.outcomes.org/grace