2.3.2 .Cỡ mẫu
2.3.4. Các biến số, chỉ số
Nhóm biến số/chỉ số về thơng tin chung của ĐTNC bao gồm:
- Thông tin chung về nhân khẩu học xã hội bao gồm: tuổi, giới, tuổi thai, nguyên nhân gây HCRN…
- Nhóm thơng tin tình trạng bệnh tật của đoạn ruột còn lại: Chiều dài đoạn ruột còn lại, đại tràng, van hồi manh tràng.
Nhóm biến số/chỉ số mục tiêu 1: Mơ tả tình trạng dinh dưỡng
- Tỷ lệ % SDD thể nhẹ cân. - Tỷ lệ % SDD thể thấp còi. - Tỷ lệ % SDD thể gầy còm.
Tỷ lệ % thiếu các yếu tố vi chất theo chỉ số hóa sinh: canxi tồn phần, canxi ion, sắt, magie, kẽm, vitamin D, selen, phospho.
Nhóm biến số/chỉ số mục tiêu 2: Mơ tả khẩu phần ăn thực tế
- Trung bình năng lượng khẩu phần ăn 24 giờ của trẻ.
- Năng lượng cung cấp từ protein, lipid, glucid theo khẩu phần ăn 24 giờ. - Tỷ lệ % năng lượng và protein đạt nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị. - Tỷ lệ % các đường nuôi dưỡng.
- Tỷ lệ % năng lượng từ các đường nuôi dưỡng. - Tỷ lệ % các công thức nuôi dưỡng.
- Tỷ lệ các chất sinh nhiệt theo đường tiêu hóa. - Tỷ lệ các chất sinh nhiệt theo đường tĩnh mạch.
2.3.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
Sau khi đề cương đã được chấp thuận, các trang thiết bị đã sẵn sàng, nghiên cứu mới bắt đầu được tiến hành theo các bước sau đây:
Bước 1: Thiết kế bộ câu hỏi nghiên cứu để đảm bảo thông tin thu được
là đầy đủ và chính xác.
Bước 2: Lựa chọn đối tượng đủ tiêu chuẩn vào tham gia nghiên cứu.
Bác sỹ giải thích gia đình bệnh nhân về mục tiêu, ý nghĩa của nghiên cứu và đề nghị tham gia nghiên cứu. Sau khi được sự đồng ý của gia đình trẻ, nghiên cứu mới bắt đầu được tiến hành.
Bước 3: Thu thập thông tin theo mẫu đã thiết kế và xử lý số liệu.
Tất cả đối tượng đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu được khám và phỏng vấn: Bộ câu hỏi phỏng vấn gồm 4 phần:
Phần 1: Về gia đình
Bộ câu hỏi về cha mẹ, người chăm sóc trẻ về: tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi cư trú.
Phần 2: Tiền sử và bệnh sử của trẻ:
Tiền sử sinh đẻ, cân nặng lúc sinh, con thứ mấy trong gia đình. Thời gian mắc và nguyên nhân gây HCRN. Số lần nằm viện, lý do nằm viện, biến chứng đã gặp, chiều dài của đoạn ruột cịn lại, có van hồi manh tràng khơng? Khoảng cách từ góc treitz đến đoạn ruột cịn lại, các biến chứng khác đã mắc.
Phần 3: Tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật hiện tại của trẻ
Tình trạng dinh dưỡng hiện tại xác định bằng cân nặng, chiều cao và các xét nghiệm cận lâm sàng tương ứng.
Tình trạng kém hấp thu nước và điện giải: Số lần tiêu chảy, mức độ mất nước và rối loạn điện giải trên lâm sàng và cận lâm sàng.
Tình trạng kém hấp thu chất dinh dưỡng: biểu hiện thiếu hụt chất dinh dưỡng đặc hiệu trên lâm sàng và cận lâm sàng.
Tình trạng nhiễm trùng và các biến chứng nếu có: dựa trên khám lâm sàng và cận lâm sàng.
Tình trạng ni dưỡng hiện tại: ni dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn hay một phần, dinh dưỡng đường ruột...
Phần 4: Xét nghiệm sinh hóa và huyết học
Các chỉ số đánh giá rối loạn hấp thu nước, điện giải và chất dinh dưỡng như Hb, ĐGĐ, Ca, Vitamin tan trong dầu (A, D, E), kẽm, sắt, B12, acid folic, phospho, Mg, Protid, Albumin.
Các chỉ số đánh giá biến chứng và nhiễm trùng: số lượng bạch cầu, chức năng gan-thận.
2.3.6. Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá
2.3.6.1. Thơng tin chung của nhóm đối tượng nghiên cứu
Các thông tin thu thập gồm các thông tin về nhân khẩu học của trẻ và gia đình qua phỏng vấn trực tiếp cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ gồm: tuổi, giới, địa chỉ, dân tộc. Tiền sử sản khoa (tuổi thai, cân nặng lúc sinh).
2.3.6.2. Phương pháp thu thập thơng tin về tình trạng dinh dưỡng trên lâm sàng a) Chỉ số nhân trắc: đánh giá TTDD
* Kỹ thuật cân đo [53], [55]
- Cân nặng: Cân trẻ bằng cân điện tử SECA với độ chính xác 0,1 kg. Cân được kiểm tra và chỉnh về vị trí “0” trước khi sử dụng. Trẻ mặc quần áo mỏng khơng đóng bỉm, bỏ guốc dép và ngồi hoặc nằm cân đối, đúng trọng tâm của cân. Ngay khi cân ổn định, đọc và ghi kết quả với đơn vị là kg và 1 số lẻ sau dấu phẩy, ví dụ: 3,8 kg.
- Đo chiều dài nằm: Áp dụng cho bệnh nhi dưới 24 tháng tuổi.
Dụng cụ: Thước gỗ chiều dài nằm cho trẻ dưới 24 tháng tuổi với độ chia tối thiểu 0,1cm.
Kỹ thuật đo cần 2 người, một người đo chính và một người trợ giúp: Đặt thước trên mặt phẳng nằm ngang (trên mặt bàn hoặc dưới sàn) Bỏ tất cả giày, dép, mũ,… của trẻ
Đặt trẻ nằm ngửa trên thước, đảm bảo năm điểm trên cơ thể bệnh nhi (chẩm, vai, mơng, bắp chân, gót chân) phải chạm vào mặt phẳng của thước đo.
Một người giữ đầu bệnh nhi sao cho mắt trẻ hướng thẳng lên trần nhà, đỉnh đầu chạm chặn đầu chỉ số 0
Người đo chính giữ thẳng hai đầu gối của bệnh nhi thẳng sao cho 2 gót chân chạm nhau, tay kia đẩy chặn chân di động áp sát vào 2 bàn chân thẳng đứng, vng góc với mặt thước. Đọc kết quả đúng với 1 số lẻ sau dấu phẩy.
- Đo chiều cao đứng.
Dụng cụ: thước gỗ đo chiều cao đứng
Kỹ thuật đo cần hai người, một người đo chính và một người trợ giúp: Để thước đo theo chiều thẳng đứng, vng góc với mặt đất nằm ngang Bỏ tất cả giày, dép, mũ….của trẻ
Người thứ 1 giữ thẳng 2 đầu gối của bệnh nhi, cho 2 gót chân chạm nhau Người thứ 2 giữ đầu bệnh nhi sao cho mắt bệnh nhi hướng thẳng ra phía trước, hai tay để xi xuống 2 bên mình, tay kia đẩy eeke di động áp sát vào đỉnh đầu, vng góc với mặt thước. Đọc kết quả đúng với 1 số lẻ sau dấu phẩy.
Phù: phù nhẹ (độ 1): phù ở chân hoặc mặt trước xương chày. Phù vừa (độ 2): phù ở cả bàn chân và chân. Phù nặng (độ 3): phù tồn thân, có cổ chướng.
Đánh giá TTDD [61].
Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân (Cân nặng/tuổi -CN/T). Suy dinh dưỡng thể thấp còi (Chiều cao/tuổi -CC/T). Suy dinh dưỡng thể gày còm (CN/CC- Cân nặng/chiều cao). WHO (2006) dựa vào điểm ngưỡng <-2SD so với quần thể tham chiếu, để có thể chia thành các mức độ sau đây:
Từ -2SD đến -3SD : Thiếu dinh dưỡng vừa Từ -3SD đến -4SD : Thiếu dinh dưỡng nặng ≥ - 2 SD : Không suy dinh dưỡng
Theo chỉ tiêu sinh hóa, albumin huyết thanh, trong đó: + SDD nhẹ: 28 - <35 g/dl
+ SDD vừa: 21 – 27 g/dl + SDD nặng: <21 g/dl.
b) Tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng trên lâm sàng
Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt, lịng bàn tay nhợt, móng tay có
khía, mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, chán ăn…
Thiếu vitamin A: khô kết mạc, loét, sẹo giác mạc
Thiếu Ca và Mg+2, vitamin D: Rối loạn thần kinh thực vật (mồ hôi trộm), mệt mỏi, chậm vận động, biến dạng xương, tê bì, chuột rút, đau mỏi xương
c) Tình trạng ni dưỡng trẻ:
Ni dưỡng tĩnh mạch hồn tồn/ bán phần/ khơng ni đường tĩnh mạch Sữa mẹ hoàn tồn/ sữa cơng thức (loại sữa trẻ đang dùng)/ ăn hỗn
hợp cả hai
Tổng thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch
d) Phân loại HCRN
Theo hướng dẫn phân loại HCRN của ESPEN [48]
- Loại 1: Khi trẻ có HMNT và khơng có đại tràng liên tục.
- Loại 2: Khi trẻ có ruột non liên tiếp với đại tràng và khơng cịn van hồi manh tràng.
- Loại 3: Trẻ có ruột non liên tiếp với đại tràng và còn van hồi manh tràng.
Loại 1 Loại 2 Loại 3
e) Đánh giá khẩu phần ăn:
Khẩu phần ăn qua đường miệng, sonde:
Tất cả các thực phẩm mà trẻ ăn trong một ngày bao gồm cả đường miệng và đường sonde được ghi chép từ bệnh án kết hợp quan sát, phỏng vấn điều dưỡng nuôi ăn để đối chiếu trong trường hợp cần thiết. Phỏng vấn người chăm sóc về các thực phẩm mà gia đình đã cho trẻ ăn (hỏi ghi khẩu phần ăn),
sữa công thức trẻ đang dùng. Thu thập số liệu bao gồm số lượng thực phẩm mà trẻ tiêu thụ trong mỗi bữa và trong mỗi ngày, công thức của sản phẩm từ nhãn sản phẩm, từ khoa Dinh dưỡng bệnh viện, hoặc từ nguồn khác. Thành phần sữa dựa trên nhãn sản phẩm.
Tất cả các dung dịch nuôi người bệnh bằng đường tĩnh mạch được thu thập từ bệnh án kết hợp với quan sát (nếu có thể), bao gồm: tên dung dịch, thành phần và nồng độ các chất dinh dưỡng, số lượng dung dịch được truyền trong ngày. Ngồi ra cịn ghi lại loại đường truyền tĩnh mạch như tĩnh mạch trung tâm hoặc ngoại vi, thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
2.3.6.3. Thu thập thơng tin về tình trạng bệnh lý trên lâm sàng
Nguyên nhân phẫu thuật cắt bỏ ruột, số lần phẫu thuật Tình trạng của đoạn ruột cịn lại:
- Có tồn tại van hồi manh tràng.
- Đại tràng cịn hay khơng
- Hậu môn nhân tạo/không hậu mơn nhân tạo
2.3.6.4. Các chỉ số hóa sinh
Bệnh phẩm là mẫu máu. Thời điểm lấy máu của bệnh nhi HCRN là khi vào viện và 7 ngày sau vào viện. Các xét nghiệm gồm xét nghiệm đánh giá tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng do kém hấp thu, rối loạn hấp thu nước - điện giải, biến chứng. Xét nghiệm được làm tại Khoa Huyết học và Sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương.
Bảng 2.2. Chỉ số hóa sinh và ngưỡng đánh giá
Nhóm đánh giá Xét nghiệm Giá trị bình thường
Nhiễm trùng Bạch cầu 6 - 10 G/l
BC lympho 0,6 – 3,4 G/l
Thiếu máu Hb 90 - 140g/l
MCV 85 – 95 fL
MCHC 33-43 %
Vitamin 25 (OH) D 50 -250 nmol/l
Vit K Tỷ lệ protrombin 70-140%
Thiếu hụt dinh dưỡng Protid 60 - 80 g/l
Thiếu hụt dinh dưỡng
Albumin 35 – 50 g/l Ca toàn phần 2,25-2,88 mmol/l Ca ion 1,12-1,23 mmol/l Mg 0,6 -0,95 mmol/l Zn 3,8 -21,4 umol/l Sắt 8,95 -28,7 umol/l Vit B12 156-672nmol/l Selen 0,28- 0,98 nmol/dl Phospho 1,25-2,1mmol/l
Rối loạn điện giải Natri 130-135 mmol/l
Kali 3,5 – 4,5 mmol/l
Glucose 3,9 – 6,4 mmol/l
Bảng 2.3. Phân loại mức độ thiếu vitamin D theo nồng độ 25(OH)D [63] Nồng độ 25(OH)D
Phân loại thiếu vitamin D
nmol/l ng/ml
≤ 50 ≤ 20 Thiếu nặng vitamin D
<50- <75 <20- < 30 Thiếu nhẹ vitamin D
≥75- 250 ≥30- 100 Tối ưu
>250 >100 Ngộ độc