Protein (g) % Ngày 1 22,6 ± 11,2 14,5 ± 9,8 Ngày 2 22,9 ± 31,9 12,2 ± 3,8 Ngày 3 24,0 ± 16,2 14,2 ± 2,2 Ngày 4 24,3 ± 20,2* 18,5 ± 6,8* Ngày 5 23,6 ± 24,2 14,0 ± 2,8 Ngày 6 20,1 ± 11,2* 10,5 ± 7,8* Ngày 7 22,5 ± 22,2 13,5 ± 1,9
p<0,01
Nhận xét:
Năng lượng từ protein chiếm tỷ lệ thấp nhất vào ngày thứ 6 (10,5 ± 7,8%), và cao nhất vào ngày thứ 4 (18,5 ± 6,8%). Từ đó có thể thấy, tỷ lệ năng lượng từ các chất sinh nhiệt là không cân đối.
Bảng 3.19. Mức năng lượng và protein trung bình mỗi ngày theo cân nặng của trẻ
Năng lượng (Kcal/kg/ngày) Protein (g/kg/ngày)
Ngày 1 122,1 ± 38,7* 4,1 ± 1,8 Ngày 2 134,3 ± 22,7 3,1 ± 1,9 Ngày 3 124,1 ± 30,7 4,0 ± 1,4 Ngày 4 132,1 ± 18,3 5,4 ± 1,3 Ngày 5 142,7 ± 48,2 2,1 ± 1,4* Ngày 6 134,6 ± 18,0 4,2 ± 1,7 Ngày 7 142,4 ± 33,9 4,3 ± 1,0 p>0,01 Nhận xét:
Mức năng lượng và protein trung bình mỗi ngày theo cân nặng của trẻ đều nhỏ hơn so với nhu cầu năng lượng và protein theo khuyến cáo. Mức năng lượng/ngày thấp nhất vào ngày thứ 1 và mức protein/ ngày thấp nhất vào ngày thứ 5. Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,01.
Bảng 3.20. Thành phần vitamin và các khống chất trung bình/ngày của trẻ
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 VitA UI 563,5 813,4 863,5* 753,5 613, 2 813,5 543,5 VitB1 (mcg) 217,5 237,2* 186,8 212,8 198, 7 209,5 190,2 VitB2 (mcg) 163,5 263,3* 203,5 203,9 263, 3 263,3 263,3 VitB12 (mcg) 0,8 0,7 0,5 0,7 0,6 0,5 0,6 VitD (UI) 177,3 167,2 167,5 156,3 176, 9 165,9 129,8 Canxi (mg) 308,2 232,5 238,4 332,5* 302, 4 287,1 292,5
Kẽm (mg) 1,3 2,1 1,1 2,4 2,7 1,9 2,3 Sắt (mg) 4,3 4,8 3,3 5,3 4,7 2,3 5,3 Selen (mcg) 6,7 6,5 5,5 7,5 4,8 6,8 6,0 Magie (mg) 19,4 39,4* 29,6 20,4 29,0 19,4 30,8 Phospho (mg) 218,9 228,7 189,6 209,8 228, 0 128,2 213,7 Nhận xét:
Vitamin A trung bình trong ngày thứ 3 vào viện là cao nhất (863,5 UI/ngày), tuy nhiên vẫn thấp hơn so với NCKN (p<0,05).
Vitamin B1 và B2 trung bình ngày thứ 2 vào viện là cao nhất (237,2 mcg/ngày và 263,3 mcg/ngày) so với các ngày còn lại, tuy nhiên vẫn thấp hơn so với NCKN (p<0,05).
Vitamin B12 thấp hơn NCKN tất cả các ngày (p<0,05). Vitamin D thấp hơn NCKN tất cả các ngày (p<0,05).
Lượng Calci cao nhất vào ngày thứ 4 vào viện (332,5mg/ngày), trung bình các ngày đều thấp hơn NCKN (p<0,05).
Lượng phosphorou thấp hơn NCKN tất cả các ngày (p<0,05). Zinc thấp hơn NCKN tất cả các ngày (p<0,05).
Magie trung bình cao nhất vào ngày thứ 2 vào viện (39,4 mg/ngày), trung bình tất cả các ngày thấp hơn NCKN (p<0,05)
3.3.2. Khẩu phần đường tiêu hóa
Bảng 3.21. Giá trị dinh dưỡng năng lượng và chất sinh nhiệt khẩu phần trung bình/ngày của trẻ theo đường tiêu hóa
Năng lượng (Kcal) Protein (g) Lipid (g) Glucid (g)
Ngày 1 223,9 ± 129,1 5,2 ± 3,4 15,6 ± 5,7 34,8 ± 18,5 Ngày 2 256,2 ± 123,6 6,8 ± 3,5 13,0 ± 8,9 23,0 ± 13,7 Ngày 3 242,2 ± 148,3 8,2 ± 1,4 23,6 ± 2,3 35,3 ± 14,6 Ngày 4 263,3 ± 129,0 7,2 ± 3,9 13,8 ± 3,2 46,2 ± 16,5 Ngày 5 303,3 ± 137,9 8,2 ± 2,7 14,3 ± 4,7 21,4 ± 12,0 Ngày 6 343,3 ± 148,3 7,8 ± 4,3 12,9 ± 2,1 27,5 ± 11,3
Ngày 7 353,0 ± 119,7 8,9 ± 2,4 15,6 ± 5,2 38,2 ± 10,2 p<0,01
Nhận xét:
Mức năng lượng từ khẩu phần trung bình thấp nhất ngày thứ 1 (223,9 ± 129,1 kcal/ngày), và cao nhất ngày thứ 7 (353,0 ± 119,7 kcal/ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Protein khẩu phần thấp nhất ngày thứ 1 (5,2 ± 3,4g/ngày), và cao nhất là ngày thứ 7 (8,9 ± 2.4 g/ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Bảng 3.22. Tỷ lệ trẻ được nuôi ăn đường ruột đủ 50-80% năng lượng theo khuyến nghị
Mức năng lượng
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7
n % n % n % n % n % n % n % <50% NCKN 14 46,7* 6 20,0 6 20,0 6 20,0 6 20,0 6 20,0 3 10,0* 50%-80% NCKN 10 33,3 14 46,7 14 46,7 14 46,7 14 46,7 14 46,7 14 46,7 >80% 6 20,0* 10 33,3 10 33,3 10 33,3 10 33,3 10 33,3 26 86,7* Nhận xét: Bảng 3.22 cho kết quả:
Tỷ lệ trẻ được nuôi ăn đường ruột < 50% năng lượng so với NCKN chiếm tỷ lệ cao nhất vào ngày thứ 1 vào viện (46,7%), và thấp nhất vào ngày thứ 7 nằm viện (10,0%).
Tỷ lệ trẻ được nuôi ăn đường ruột >80% năng lượng so với NCKN chiếm tỷ lệ cao nhất vào ngày thứ 7 (86,7%) và thấp nhất vào ngày thứ 1 nằm viện (20,0%).
3.3.3. Khẩu phần đường tĩnh mạch
Bảng 3.23. Giá trị dinh dưỡng trung bình khẩu phần dinh dưỡng tĩnh mạch/ngày của trẻ Năng lượng (Kcal) Protein (g) Lipid (g) Glucid (g) Ngày 1 118,1 ± 97,8* 6,8 ± 3,2* 0,5 ± 1,4 18,0 ± 3,4* Ngày 2 90,9 ± 34,6 5,8 ± 4,7 0,4 ± 1,0 16,0 ± 8,4 Ngày 3 89,0 ± 48,9 5,9 ± 3,9 0,5 ± 2,0 12,4 ± 3,9 Ngày 4 81,3 ± 41,0 6,2 ± 3,3 1,1 ± 1,0* 15,3 ± 6,3 Ngày 5 79,1 ± 58,8 4,9 ± 2,4 0,4 ± 1,8* 16,3 ± 8,8 Ngày 6 98,1 ± 43,8 5,6 ± 3,7 0,6 ± 1,5 8,0 ± 4,9* Ngày 7 71,1 ± 48,8* 4,8 ± 3,7* 0,8 ± 1,2 17,1 ± 8,7 P<0,01 Nhận xét:
Bảng 3.24, giá trị năng lượng trung bình ni dưỡng đường tĩnh mạch cao nhất vào ngày thứ 1 (118,1 ± 97,8 kcal/ngày), và thấp nhất ở ngày thứ 7 (71,1 ± 48,8 kcal/ngày), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Giá trị protein trung bình ni dưỡng đường tĩnh mạch cao nhất vào ngày thứ 1 (6,8 ± 3,2 g/ngày), và thấp nhất ở ngày thứ 7 (4,8 ± 3,7g/ngày), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Giá trị glucid trung bình ni dưỡng đường tĩnh mạch cao nhất vào ngày thứ 1 (18,0 ± 3,4g/ngày), và thấp nhất ở ngày thứ 6 (8,0 ± 4,9g/ngày), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Giá trị lipid trung bình ni dưỡng đường tĩnh mạch cao nhất vào ngày thứ 4 (1,1 ± 1,0 g/ngày), và thấp nhất là 0,4 ± 1,8 g/ngày vào ngày thứ 5, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Từ đây có thể thấy, tỷ lệ năng lượng từ lipid còn chưa cân đối giữa các ngày.
CHƯƠNG 4BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện trên 30 trẻ mắc hội chứng ruột ngắn cho thấy, phần lớn đối tượng nghiên cứu có độ tuổi < 6 tháng với 21 trẻ, chiếm 70,0% (bảng 1), độ tuổi trung bình là 196,1 ± 301,4 (ngày tuổi); thấp nhất là 13 ngày tuổi và cao nhất là 1681 ngày tuổi (4 tuổi 5 tháng).
Độ tuổi nghiên cứu cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hậu về đặc điểm dịch tễ học của trẻ mắc HCRN tại Bệnh viện Nhi đồng, tuổi nhỏ nhất: 1 ngày, lớn nhất: 13 tuổi; đa số dưới 1 tuần tuổi 37/51 ca (72,5%) [25], do đây là nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hồi sức- tích cực nên tất cả trẻ được thu thập sớm ngay sau khi phẫu thuật, còn nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại khoa Dinh dưỡng- lâm sàng khi trẻ đã ổn định về tình trạng huyết động. Theo nghiên cứu của Joanne và cộng sự, 70% trẻ có HCRN lúc < 4 ngày tuổi và 30% là 46-47 ngày tuổi do hậu quả của phẫu thuật cắt bỏ ruột trong giai đoạn sơ sinh với các nguyên nhân chủ yếu là xoắn ruột, teo ruột, viêm ruột hoại tử, vô hạch đại tràng chiếm tỷ lệ thấp hơn [64]. Thời gian xuất hiện hội chứng ruột ngắn phụ thuộc vào thời gian phẫu thuật cắt ruột, tỷ lệ phẫu thuật cắt ruột ở thời kỳ sơ sinh cao (76,6%) nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệu (2013) [24]. Kết quả (bảng 3.1) thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái (63,3% so với 36,7%), tương tự như một số nghiên cứu khác Goulet (2005) [31], hay theo kết quả nghiên cứu ở 51 trẻ HCRN có 29 trẻ nam chiếm 56,9% và 22 trẻ nữ (43,1%) [25]. Tuy nhiên sự khác biệt trong các nghiên cứu khơng có ý nghĩa thống kê, hơn nữa trẻ mắc HCRN phần lớn là do hậu quả của dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa buộc phải cắt ruột mà dị tật tiêu hóa gặp ở trẻ trai cao gấp 2 lần trẻ gái cho nên trẻ bị cắt ruột ở trai nhiều hơn gái [65].
Về nguyên nhân dẫn đến HCRN ở trẻ (bảng 3.2), teo ruột có 11 trẻ, chiếm tỷ lệ cao nhất với 36,7%; viêm ruột hoại tử có 10 trẻ, chiếm 33,3%; cịn lại là tắc ruột sơ sinh (10,0%), xoắn ruột (13,3%) và vô hạch đại tràng thấp nhất là 2 trường hợp với 6,7%. Các nguyên nhân chính của HCRN là do các bất thường bẩm sinh và bệnh lý thời kỳ chu sinh hoặc ở trẻ lớn là do chấn thương bụng. Trong đó nguyên nhân phổ biến nhất thường gặp ở giai đoạn sơ sinh với tỷ lệ cao là viêm ruột hoại tử chiếm ít nhất 30% trong hầu hết các báo cáo, tỷ lệ viêm ruột hoại tử càng gặp cao hơn ở trẻ sơ sinh đẻ non [66]. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu cho thấy nguyên nhân tắc ruột lại chiếm tỷ lệ cao nhất (36,7%) còn viêm ruột hoại tử thấp hơn (24,6%) (bảng 3.2). Điều này có thể do ngày nay sự tiến bộ của y học, việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Bell trong viêm ruột hoại tử, sự ra đời của công thức nuôi ăn đường tĩnh mạch tỷ lệ viêm ruột hoại tử phải điều trị ngoại khoa đã giảm, như công bố năm 2016 của Trần Thị Thùy Linh chỉ có 4% trẻ VRHT bị phẫu thuật cắt bỏ ruột [23]. Kết quả nghiên cứu cũng tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Hằng và cộng sự năm 2018, teo ruột (31,6%), viêm ruột hoại tử và vô hạch đại tràng như nhau (24,6%), ruột ngắn bẩm sinh thấp nhất (3,5%) [67]. Nghiên cứu của Spencer trên 80 trẻ mắc HCRN cũng chỉ ra nguyên nhân dẫn đến HCRN nhiều nhất là viêm ruột hoại tử với 45% [3].
Về phân loại HCRN, theo hướng dẫn của ESPEN năm 2016, HCRN loại 1 khi trẻ có HMNT và khơng có đại tràng liên tục, loại 2 khi trẻ có ruột non liên tiếp với đại tràng và khơng cịn van hồi manh tràng, loại 3 trẻ có ruột non liên tiếp với đại tràng và còn van hồi manh tràng [48]. Kết quả nghiên cứu bảng 3.2 cho thấy, phần lớn trẻ thuộc HCRN loại 1 có 19 trẻ (63,3%), loại 2 có 4 trẻ (13,3%) và loại 3 có 7 trẻ (23,4%). Một nghiên của Norsa và cộng sự năm 2019 tại Italy, tổng số 33 trẻ HCRN, có 9 trẻ thuộc loại 1 (27,3%), 13 trẻ thuộc loại 2 (39,4%), 10 trẻ thuộc loại 3 (33,3%) [68]. Như
vậy, trẻ mắc HCRN loại l trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn. Lý giải cho điều này là do trẻ có chiều dài ruột cịn lại đủ về mặt giải phẫu nhưng trẻ phải làm HMNT tạm thời và sau đó trẻ sẽ được mổ thì sau để đóng HMNT do vậy phần lớn trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc HCRN loại 1. Trong nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.1), chiều dài đoạn ruột cịn lại trung bình là 57,4 ± 15,2 (cm) thấp nhất còn 25 cm và lớn nhất còn 85 cm. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Wu và cộng sự chiều dài ruột nhỏ còn lại trung bình là 58,1 cm, dao động từ 35 đến 70 cm [69] và thấp hơn trong của Andorsky với chiều dài ruột cịn lại trung bình là 83 ± 67 (cm) [70]. Phân chia chiều dài ruột còn lại và loại HCRN, biểu đồ 3.1 cho thấy chiều dài ruột non trung bình cịn lại ở loại 2 và loại 3 thấp hơn so với loại 1, chiều dài trung bình loại 1 là 60 cm (25-80cm), loại 2 là 55 cm (35-55cm) và loại 3 là 60 cm (40-70cm). Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Norsa, HCRN loại 2 hoặc 3 có chiều dài ruột nhỏ ngắn hơn đáng kể so với trẻ em loại 1: 28 cm (19-36 cm) và 16 cm (2-29 cm), so với 60 cm (45-78 cm) [68].
4.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤTDINH DƯỠNG CỦA TRẺ DINH DƯỠNG CỦA TRẺ
4.2.1. Tình trạng dinh dưỡng theo nhân trắc
Phân loai tình trạng dinh dưỡng theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2006, kết quả biểu đồ 3.2 cho thấy, tỷ lê suy dinh dưỡng thể nhẹ cân (cân nặng theo tuổi) chiếm tỷ lệ cao nhất với 90% số trẻ có suy dinh dưỡng, trong đó suy dinh dưỡng nặng thể nhẹ cân là 66,7%. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi (chiều cao theo tuổi) là 83,3%, trong đó suy dinh dưỡng nặng là 56,7% (biểu đồ 3.1). Có 11 trong số 30 trẻ khơng suy dinh dưỡng thể gầy cịm (cân nặng theo chiều cao) chiếm 36,7% và tỷ lệ suy dưỡng ở thể này là thấp nhất trong 3 thể suy dinh ưỡng (63,3%). Lý giải về điều này, suy dinh dưỡng thể nhẹ cân là biểu hiện tình trạng dinh dưỡng cấp tính, cịn thể thấp cịi biểu hiện
tình trạng suy dinh dưỡng trong quá khứ và mạn tính, đối tượng trong nghiên cứu phần lớn là có độ tuổi <6 tháng (70%), thấp nhất là trẻ mới 13 ngày tuổi (bảng 3.3), do vậy, thời gian theo dõi chưa đủ dài nên chủ yếu kết quả biểu hiện tình trạng dinh dưỡng tại thời điểm cấp tính. Bên cạnh đó, khi trẻ có cân nặng và chiều cao đều thấp, thì tỷ số cân nặng/chiều cao khơng giảm, do vậy, tỷ lệ trẻ khơng suy dinh dưỡng thể gầy cịm cao hơn so với các thể khác. Gonzalez và cộng sự tìm thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân là 6 trong tổng số 10 trẻ HCRN: 3 nhẹ, 2 vừa và 1 nặng, tuy nhiên suy dinh dưỡng thể gầy còm chỉ là 2 trong 10 trẻ [71]. Chỉ số Z-Score WHZ (cân nặng theo chiều cao) trung bình -2,7 ± 2,9, thấp nhất là -7,5 và cao nhất là 3,2; HAZ (chiều cao theo tuổi) trung bình -3,75 ± 2,21, thấp nhất là -7,6 và cao nhất là 1,32; WAZ (cân nặng theo tuổi) trung bình -4,5 ± 1,9, thấp nhất là -7,3 và cao nhất -0,52 (bảng 3.3). Kết quả nghiên cứu cao hơn so với kết quả của Guggan và cộng sự, Z-score trung bình là -2,7 (WAZ) và -2,3 (WHZ) [72]. Từ kết quả trên cho thấy, trẻ mắc HCRN có tỷ lệ suy dinh dưỡng rất cao và mức độ rất nặng với mức thấp nhất của cả 3 thể suy dinh dưỡng đều dưới -7 Z-score. Nghiên cứu về các chỉ số nhân trắc của trẻ bao gồm cân nặng và chiều cao, kết quả bảng 3.3, cân nặng trung vị của trẻ lúc nhập viện là 3,6 (kg) với cân nặng thấp nhất là 1,9 kg và cao nhất là 11,5 kg. Trong nghiên cứu của Galea và cộng sự, gần 90% trẻ em HCRN vẫn còn suy dinh dưỡng thể nhẹ cân mặc dù nhiều trẻ đã có đã tắt PN trong một thời gian dài [73]. Một số nghiên cứu khác cho thấy bệnh nhân HCRN có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao; chiều cao và trọng lượng cơ thể thấp là phổ biến trong nhóm trẻ này [74], [75].
Ruột non có chức năng hấp thụ rất nhiều các chất dinh dưỡng đa lượng và vi lượng, hội chứng ruột ngắn dẫn đến kém hấp thu xảy ra sau khi cắt bỏ một phần chính của ruột non đó [76]. Có 3 giai đoạn lâm sàng sau khi cắt ruột, giai đoạn đầu xảy ra ngay sau khi phẫu thuật và bệnh nhân phải phụ
thuộc vào dinh dưỡng tĩnh mạch. Trong giai đoạn thứ hai, thích nghi đường ruột xảy ra, dinh dưỡng hỗ trợ chuyển từ PN sang EN và hầu hết bệnh nhân có thể cai PN giai đoạn này, trong khi giai đoạn thứ ba là trạng thái tương đối cân bằng khơng có thay đổi thích nghi hơn nữa [76]. Kết quả bảng 3.4, có 1 trẻ trong giai đoạn cấp của bệnh và không suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, phần lớn thể có mức độ suy dinh dưỡng nặng ở giai đoạn thích nghi (66,7%), giai đoạn hồi phục có 2 trẻ trong đó 1 trẻ suy dinh dưỡng vừa và 1 trẻ không suy dinh dưỡng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Lý giải về điều này, trong giai đoạn cấp thường diễn ra trong 2 tuần đầu sau mổ cắt ruột, trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ 13 ngày tuổi (bảng 1) và trẻ vẫn giữ được mức cân nặng như lúc mới sinh nên cân nặng theo lứa tuổi của trẻ ở giới hạn bình thường. Bên cạnh đó, ở giai đoạn thích nghi của bệnh, tỷ lệ suy dinh dưỡng rất cao (26 trẻ trong tổng số 27 trẻ đang trong giai đoạn này, bảng 3.4), trong đó, có 20 trẻ ở mức suy dinh dưỡng nặng. Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Spencer (2005) theo dõi 80 bệnh nhi HCRN được đánh giá phát triển thể chất tại các thời điểm sau cắt ruột 6 tháng, 1 năm và 2,5 năm, thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng tại thời điểm 6 tháng cao (76,5%) và giảm xuống 68,3% sau 1 năm và 47,6% sau 2,5 năm [3]. Một nghiên cứu khác của Olieman và cộng sự cho thấy trẻ mắc HCRN có tình trạng suy dinh dưỡng cao