Biểu 3
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM THẺ BẢO HIỂM Y TÉ Số: DN7300000901434
Ảnh Họ và tên: Trần Thanh Thống
Ngày sinh: 06/04/1984 Giới tính: Nam Địa chỉ: Công ty cổ phần Lilama 69-3
Nơi ĐkKCBBĐ: Trạm y tế Công ty cổ phần Lilama 69-3
Mã: 30-288
Thời hạn sử dụng: Từ 01/10/2010 đến 31/12/2010 Ngày 29 tháng 12 năm 2010
GIÁM ĐỐC BHXH TỈNH HẢI DƯƠNG NHỮNG ĐIỀU CẦN CHÚ Ý
hưởng các quyền lợi về BHYT.
2. Mỗi người tham gia BHYT được cấp một thẻ và một mã số không thay đổi trong suốt thời gian tham gia BHYT.
3. Khi khám bênh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, nếu chưa có ảnh phải xuất trình cùng với giấy tờ tuỳ thân có ảnh. Riêng trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT.
4. Bảo quản cẩn thận, khơng cho người khác mượn thẻ và cần nhớ mã số trên thẻ BHYT.
5.Trường hợp để mất hoặc hỏng, khi cấp lại hoặc đổi thẻ phải nộp phí theo quy định.
Biểu 4
TỔNG CỤC THUẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số: 01- 05/BLP
CỤC THUẾ HẢI DƯƠNG Độc lập - Tự do - Hạnh phúc CL/2010
Cục thuế: Tỉnh Hải Dương No: 0001523
Đơn vị thu: Bệnh viện 7
Số:………………………… BIÊN LAI THU TIỀN PHÍ, LỆ PHÍ
(Liên 2: Giao cho người nộp tiền)
Tên đơn vị hoặc người nộp tiền: Trần Thanh Thống 26 tuổi Địa chỉ: Bệnh viện 7 Hải Dương
Lý do nộp (ghi tên loại phí, lệ phí): Viện phí + tiền thuốc
Số tiền : 1.421.965đ (Viết bằng chữ: Một triệu bốn trăm hai mốt nghìn chin trăm sáu năm đồng)
Ngày 31 tháng 10 năm 2010 Người thu tiền (Ký, ghi rõ họ tên) Biểu 5