Tham số Giá trị ước tính từ mơ hình
α (hồnh độ gốc) 12,20683
β1 (tương ứng với tuổi) 0,07044 β2 (tương ứng với giới tính) -1,53612
β3 (tương ứng với ICG) 0,58986
β4 (tương ứng với RLV/SLV) -3,57920
Ước tính bằng phương trình:
- Sử dụng các tham số trình bày trong bảng 3.34 và tuổi, giới tính (Nữ = 1, Nam = 0), ICG-R15 (%), RLV/SLV (%) để thế vào cơng thức dưới đây.
- Tính xác suất suy gan bằng hàm qlogis của kết quả tính tốn từ các tham số và giá trị biến số.
Ước tính bằng nomogram:
- Dựa vào giá trị cụ thể của tuổi, giới tính, ICG-R15, RLV/SLV, để tính điểm số cho từng biến số.
- Tính tổng điểm và dựa vào tổng điểm này để tính suy cơ suy gan.
Sơ đồ 3.2. Nomogram ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan từ các
Chương 4. BÀN LUẬN4.1 Đặc điểm dân số mẫu 4.1 Đặc điểm dân số mẫu
4.1.1 Giới tính, tuổi, diện tích da
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ nam: nữ là 4,6. Điều này cho thấy tỉ lệ phẫu thuật cắt gan (đa phần do u) ở nam cao hơn nữ gần gấp 5 lần, phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác.
Đa số các bệnh nhân tập trung ở độ tuổi 51 - 66 tuổi. Điều này phù hợp với mơ hình bệnh tật chủ yếu là u ác tính ở gan. Cá biệt có trường hợp bệnh nhân rất trẻ 17 tuổi là trường hợp UTTBG do viêm gan B bẩm sinh và rất lớn 86 tuổi là trường hợp bệnh nhân thể trạng tốt và được thực hiện cắt gan nhỏ.
Diện tích da trung vị là 1,66m2, tập trung ở khoảng 1,56 - 1,75. Đây là chỉ số rất quan trọng trong việc tính tốn thể tích gan chuẩn và thể tích gan bảo tồn cần đạt nếu quyết định cắt gan lớn cho bệnh nhân.
4.1.2 Tình trạng viêm gan
Trên 3/4 các bệnh nhân trong nghiên cứu có tình trạng viêm gan, trong đó viêm gan B chiếm nhiều nhất 60,6%. Điều này phù hợp vì đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu là bệnh nhân ung thư tế bào gan. Tỉ lệ viêm gan khá thấp hơn các nghiên cứu khác trong nước [4], [5], [9] là do nghiên cứu của chúng tơi cịn có các trường hợp cắt gan khơng do ung thư tế bào gan.
4.1.3 Chức năng gan trước phẫu thuật
4.1.3.1 Chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh
Đa số các bệnh nhân (99,1%) có chức năng gan Child-Pugh A (90,0% 5 điểm). Điều này phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan của các tác giả trên thế giới [17], [93].
điểm. Hai trong ba trường hợp này, điểm Child-Pugh tăng là do albumin máu thấp và có dịch bụng lượng ít và bilirubin máu trong giới hạn bình thường, được chỉ định cắt gan phải. Trường hợp cịn lại có albumin máu giảm và bilirubin máu tăng 34,82 mmol/L, được cắt gan hạ phân thùy 7-8. Cả ba trường hợp đều ổn định sau phẫu thuật. Điều này gợi ý phẫu thuật viên phải dựa vào nhiều yếu tố, đi vào chi tiết các xét nghiệm để cân nhắc tình trạng chức năng gan của bệnh nhân để quyết định mức độ phẫu thuật cắt gan, nhất là cắt gan lớn.
4.1.3.2 Số lượng tiểu cầu
Số lượng tiểu cầu là xét nghiệm gián tiếp nói lên tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong bệnh cảnh xơ gan, được chứng minh là tương quan với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh [3] và được các tác giả dùng trong tiêu chuẩn chọn bệnh cho phẫu thuật cắt gan [17], [93] cũng như là yếu tố trong mơ hình tiên lượng suy chức năng sau phẫu thuật [39], [102], Vì vậy, trong các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, không thể thiếu xét nghiệm số lượng tiểu cầu.
Đa số các bệnh nhân có số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường, dao động từ 164 - 275 G/L. Điều này phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan [17], [93]. Trường hợp tiểu cầu thấp nhất trong nghiên cứu là 46 G/L. Bệnh nhân này được phẫu thuật cắt gan giới hạn hạ phân thùy 4 và không xảy ra biến chứng suy gan sau phẫu thuật.
4.1.3.3 Độ thanh lọc ICG
Từ tháng 5 năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép sử dụng chất ICG trong đánh giá chức năng gan dựa trên những lợi ích mà xét nghiệm này mang lại. Đây là lần đầu tiên trong cả nước, xét nghiệm đo độ thanh lọc chất ICG được ứng dụng để đánh giá chức năng gan cho bệnh nhân trước phẫu thuật cắt gan bên cạnh các xét nghiệm chức năng gan khác.
Trong nghiên cứu, khơng có bệnh nhân nào có phản ứng dị ứng hay phản vệ khi được tiêm ICG. Điều này gợi ý độ thanh lọc ICG là một xét nghiệm an toàn cho bệnh nhân.
Tỉ lệ ICG còn lại sau 15 phút (ICG-R15) là chỉ số được rất nhiều tác giả, nhất là ở vùng Châu Á - Thái Bình Dương sử dụng để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật và hướng dẫn mức độ cắt gan [17], [43] cũng như tiên lượng biến chứng suy gan sau phẫu thuật [13], [24], [39], [91], [100], [102].
Trong nghiên cứu, ICG-R15 có trung vị 5,4% (3,3 - 8,3%) là khá tốt cho phẫu thuật cắt gan. Tuy nhiên có khoảng 24 trường hợp ICG-R15 trên 15% được phẫu thuật cắt gan. Trong đó có 3 trường hợp cắt gan lớn, không biến chứng suy gan sau phẫu thuật.
- Hai trường hợp bệnh nhân có thể tích gan bảo tồn lớn, các xét nghiệm chức năng gan của thang điểm Child-Pugh và số lượng tiểu cầu bình thường trong giới hạn bình thường.
- Một trường hợp bệnh nhân có ICG-R15 trước thủ thuật PVE là 12,6%, sau khi làm thủ thuật PVE và gan phì đại, ICG-R15 là 15,8%. Bệnh nhân này có các xét nghiệm chức năng gan của thang điểm Child-Pugh và số lượng tiểu cầu bình thường nhưng thể tích gan bảo tồn 33% thể tích gan chuẩn. Bệnh nhân này được cân nhắc phẫu thuật cắt gan phải vì tình trạng u đa ổ khu trú gan phải đã thực hiện TACE trên 3 lần.
Điều này gợi ý khi đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan lớn, phẫu thuật viên nên kết hợp nhiều yếu tố để cân nhắc mức độ cắt gan phù hợp nhất cho bệnh nhân.
4.1.4 Các điều trị trước phẫu thuật cắt gan
Trong nghiên cứu, có 19,7% các bệnh nhân có can thiệp TACE (kèm hoặc khơng kèm làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn). Các trường hợp
này nằm trong nhiều tình huống như UTTBG đa ổ, cần thực hiện TACE trước để đánh giá tình trạng nốt vệ tinh phần gan để lại, hoặc TACE trước làm phì đại gan nhằm tránh khối u tiến triển trong thời gian chờ gan phì đại và giúp gan có thể phì đại tốt hơn [45], [74], [89]. Điều này còn được tranh luận giữa các tác giả nhưng đa số các tác giả tán thành việc thực hiện TACE trước PVE ở các bệnh nhân ung thư tế bào gan.
Trong nghiên cứu có 40 trường hợp làm phì đại gan, trong đó, kỹ thuật PVE chiếm đa số (80%). Một số ít các trường hợp cịn lại, bệnh nhân được phẫu thuật ALPPS thì một để làm phì đại gan. Kỹ thuật này được ứng dụng khi gặp các trường hợp chống chỉ định tương đối của PVE, thường gặp nhất trong nghiên cứu là huyết khối tĩnh mạch cửa [18], [98] hoặc các trường hợp cần gan phì đại nhanh và nhiều hơn, phẫu thuật ALPPS được ứng dụng, có thể khơng cần làm TACE trước vì kỹ thuật này làm gan phì đại nhanh nên thời gian chờ đợi đủ thể tích gan bảo tồn của bệnh nhân khơng q lâu [20], [25], [29], [32], [50], [56], [94], [98].
4.1.5 Phẫu thuật cắt gan
Trong nghiên cứu, có hầu hết các mức độ phẫu thuật cắt gan, từ hạ phân thùy đến phân thùy, ba hạ phân thùy và cắt gan lớn. Trong đó, cắt gan phải chiếm nhiều nhất 37,0%. Điều này là do trong khoảng thời gian gần đây, sự phát triển của các kỹ thuật làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn cho phép các trường hợp bệnh nhân có thể tích gan bảo tồn khơng đủ có cơ hội đạt được điều trị triệt để là phẫu thuật thay vì chỉ TACE như trước đây. Mặt khác, với ứng dụng của độ thanh lọc ICG, các trường hợp thể tích gan bảo tồn dưới 40% thể tích gan chuẩn vẫn được cân nhắc để phẫu thuật ngay từ đầu mà khơng cần làm phì đại gan. Đây là một ứng dụng rất hữu ích của độ thanh lọc ICG, giúp các phẫu thuật viên có thêm cơ sở để xem xét tình trạng xơ gan của bệnh nhân có phù hợp với phẫu thuật cắt gan lớn khi thể tích gan bảo tồn dưới 40%
thể tích gan chuẩn hay khơng vì đối với gan khơng xơ, thể tích gan bảo tồn tối thiểu chỉ cần 25% thể tích gan chuẩn [34], [65], [82].
Trong các tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt gan, biến chứng suy gan là biến chứng gây lo ngại nhất cho hầu hết các phẫu thuật viên. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ suy gan là 12,4%, chiếm nhiều nhất trong tất cả các biến chứng. Tuy nhiên, tử vong do suy gan chỉ 0,6% (2/340). Đây là một tỉ lệ khá tốt so với các tác giả khác trên thế giới.
Trong nghiên cứu, có ba trường hợp bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật cắt gan, cụ thể như sau:
- Một trường hợp bệnh nhân UTTBG gan phải, được TACE và PVE bên phải, chức năng gan Child-Pugh A 5 điểm, số lượng tiểu cầu là 114 G/L, ICG- R15 là 6,9%, thể tích gan bảo tồn là 40,55%. Bệnh nhân này bị hội chứng gan bé (Small-for-size syndrome) điển hình sau phẫu thuật cắt gan phải và tử vong trong bệnh cảnh suy gan độ C không hồi phục. Trường hợp này, bệnh nhân được quyết định cắt gan theo đúng tiêu chuẩn chọn bệnh của các tác giả Mỹ [93], Pháp [17] và Nhật (tiêu chuẩn Makuuchi) [43].
- Một trường hợp bệnh nhân UTTBG gan trái trên nền viêm gan virus B sau cắt gan trái do UTTBG, chức năng gan Chil-Pugh A 5 điểm, số lượng tiểu cầu là 113 G/L, ICG-R15 là 18,6%. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan trái và có xét nghiệm chức năng gan tốt, khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn suy gan ở ngày hậu phẫu 5 và 7, nhưng sau đó, bệnh nhân diễn tiến suy gan độ C, chưa loại trừ viêm gan B bùng phát. Trường hợp này, bệnh nhân cũng được quyết định cắt gan theo đúng tiêu chuẩn chọn bệnh của các tác giả Mỹ [93], Pháp [17] và Nhật (tiêu chuẩn Makuuchi) [43]. Đây là trường hợp bệnh nhân nằm viện thời gian dài nhất trong nghiên cứu là 31 ngày.
gan hạ phân thùy 3 do viêm phổi hít, sốc nhiễm trùng. Khơng có bằng chứng suy gan sau phẫu thuật trên bệnh nhân này.
4.1.6 Biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan
4.1.6.1 Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan
Trong nhiên cứu, tiêu chuẩn ISGLS được sử dụng để chẩn đoán cũng như phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan. Chúng tôi chọn tiêu chuẩn này vì đây là tiêu chuẩn đang được sử dụng nhiều nhất trên thế giới, ngồi chẩn đốn suy gan, tiêu chuẩn này còn giúp phân độ suy gan.
Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan trong nghiên cứu là 12,4% (42/340), trong đó tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn là 16,8% (23/137). Tỉ lệ này khá tương đồng với các tác giả khác mặc dù tỉ lệ này rất thay đổi giữa các tác giả, từ rất thấp 2,38% cho đến rất cao 37,1% [12], [15], [19], [22], [23], [28],
[30], [39], [41], [42], [71], [72], [88], [91], [100], [102], [103], [104], [105]. Trong các bài báo công bố trước đây ở Việt Nam, tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan khá thấp từ 0 - 2% [1], [2], [5], [7], [8], [9] vì các tác giả chẩn đoán suy gan khi tình trạng bệnh nhân tương ứng với suy gan độ C theo ISGLS.
Chúng tôi làm một thống kê nhỏ, phân tích chung các nghiên cứu trên, cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan theo ISGLS sau mổ cắt gan chung giữa các tác giả là 19,2%. Tỉ lệ này hơi cao hơn tỉ lệ suy gan của chúng tôi, kể cả suy gan ở nhóm cắt gan lớn.
Trong các trường hợp suy chức năng gan sau mổ, tỉ lệ các mức độ suy gan theo phân độ ISGLS cũng rất khác nhau giữa các tác giả. Phân tích chung các nghiên cứu trên cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan chung trong các nghiên cứu của các tác giả này là 17,8%, trong đó độ A chiếm 7,7%, độ B chiếm 8,9% và suy chức năng gan độ C chiếm 1,2%. Tỉ lệ các mức độ suy gan của chúng tôi khá thấp hơn so với tỉ lệ chung của các tác giả khác.