Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2016 đến hết tháng 12 năm 2021. Số liệu thứ cấp được thu thập từ tháng 10 năm 2016 đến trước ngày 09/07/2019, số liệu sơ cấp được thu thập từ 09/07/2019 đến hết tháng 3 năm 2021.

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

2.4 Cỡ mẫu

Các cỡ mẫu theo từng mục tiêu lần lượt được ước tính với sai lầm loại 1 (α) là 0,05, sai lầm loại 2 (β) là 0,1 ứng với lực của nghiên cứu là 90%.

Với mục tiêu 1 và 2, cỡ mẫu được ước tính theo cơng thức so sánh với hệ số tương quan cho trước:

N = (

Z1−α/2 + Z1−β

0,5 ln 1+r ) + 3

1−r

Trong nghiên cứu trước của chúng tôi [10], r là 0,285 (p < 0,05), tính ra được N = 125,33. Vậy cỡ mẫu cần ít nhất 126 bệnh nhân cho mục tiêu 1 và 2. Cỡ mẫu này cho phép xây dựng mơ hình đơn giản ước tính mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh dựa trên các xét nghiệm chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan.

Với mục tiêu 3, cỡ mẫu được tính theo cơng thức so sánh với tỉ lệ cho trước với sai số cho phép là 10%.

Z2 (1-p)p N =

Theo tổng quan Y văn, tỉ lệ suy gan rất thay đổi giữa các tác giả từ 2,38% cho đến rất cao 41% nên chúng tôi chọn tỉ lệ suy gan p = 0,41 để cỡ mẫu được lớn nhất. Với sai số ước tính là 0,1, tính ra được N = 92,93. Vậy cỡ mẫu cần ít nhất 93 bệnh nhân cắt gan lớn cho mục tiêu 3.

Trong nghiên cứu trước của chúng tôi [10], tỉ lệ cắt gan lớn chiếm 30,2% các trường hợp cắt gan nên cỡ mẫu nghiên cứu cần có ít nhất 308 bệnh nhân phẫu thuật cắt gan.

Vậy, cỡ mẫu cần ít nhất 308 bệnh nhân cho cả 3 mục tiêu nghiên cứu.

2.5 Các biến số nghiên cứu

Họ tên: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân. Địa chỉ: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân. Số điện thoại: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân. Số nhập viện: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân.

1 / − − − − − − − − − − − − − −− 2

Tuổi: biến liên tục, tính bằng năm phẫu thuật trừ năm sinh bệnh nhân. Giới: biến nhị giá, nhận hai giá trị: Nam, Nữ.

Chiều cao: biến liên tục, tính bằng cm. Cân nặng: biến liên tục, tính bằng kg.

Diện tích da (body surface area: BSA): biến liên tục, tính bằng m2

Các xét nhiệm chức năng gan:

- Albumin máu: biến liên tục, đơn vị g/L.

- Bilirubin máu toàn phần máu: biến liên tục, đơn vị mmol/L. - Men gan: AST, ALT: biến liên tục, đơn vị U/L.

- INR: biến liên tục, khơng có đơn vị.

- Điểm Child-Pugh: biến thứ bậc, nhận 3 giá trị 5, 6, 7. - Phân độ Child-Pugh: biến thứ bậc, nhận 2 giá trị A, B.

Số lượng tiểu cầu: biến liên tục, được lấy từ xét nghiệm công thức máu

trước phẫu thuật cắt gan, đơn vị G/L

Độ thanh lọc ICG: được đo từ máy theo phương pháp LiMON:

- ICG-PDR (tỉ lệ ICG thải trừ huyết tương trong một phút đầu): biến liên tục, đơn vị %.

- ICG-R15 (tỉ lệ ICG còn lại sau 15 phút): biến liên tục, đơn vị %.

Thể tích gan bảo tồn: được tính bằng phần mềm singo.via của Siemens theo phương pháp thủ cơng, sau đó dựa vào chiều cao, cân nặng của bệnh nhân tính ra được hai thơng số:

- RLV/SLV (thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn): biến liên tục, đơn vị %.

- RLV/P (thể tích gan bảo tồn so với cân nặng bệnh nhân): biến liên tục, đơn vị %.

Phẫu thuật cắt gan:

- Mức độ phẫu thuật cắt gan: biến định tính - Phương pháp cắt gan: biến định tính

- Thời gian phẫu thuật: biến liên tục, đơn vị tính bằng phút - Số lượng máu mất: biến liên tục, đơn vị tính bằng mL - Tai biến, biến chứng của phẫu thuật: biến định tính

Xét nghiệm ngày hậu phẫu thứ 5: các biến này phục vụ việc xác định

biến chứng suy chức năng gan và phân độ suy gan: - Albumin máu: biến liên tục, đơn vị g/L

- Bilirubin TP máu: biến liên tục, đơn vị mmol/L - Men gan: AST, ALT: biến liên tục, đơn vị U/L - INR: biến liên tục, khơng có đơn vị

Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan (PHLF): biến nhị giá, nhận hai giá trị: Khơng, Có

Các bệnh nhân được chẩn đốn có hoặc khơng suy gan dựa vào xét nghiệm bilirubin máu và INR vào hoặc sau ngày hậu phẫu thứ năm [77].

Độ nặng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan: biến thứ bậc,

nhận 4 giá trị: Không, A, B, C, được phân độ theo bảng 1.3.

Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak (điểm số Ishak): 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6 [46]: dựa trên mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh của

bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt gan. Kết quả này đã được Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM đọc theo thang điểm Ishak.

Các biến số khác:

- Tác dụng không mong muốn của ICG: biến định tính

kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

- Số ngày nằm viện: biến liên tục, tính từ ngày phẫu thuật đến ngày bệnh nhân ra viện, đơn vị tính bằng ngày

2.6 Phương pháp và cơng cụ đo lường, thu thập số liệu2.6.1 Đo độ thanh lọc ICG 2.6.1 Đo độ thanh lọc ICG

Trong nghiên cứu này, độ thanh lọc ICG được đo bằng phương pháp LiMON theo các bước sau:

- Nhập các thông số của bệnh nhân vào máy. Máy sẽ dựa vào cân nặng bệnh nhân để tính tốn liều ICG cần tiêm (0,5mg/kg).

- Sưởi ấm tay bệnh nhân và lấy đường truyền tĩnh mạch.

- Gắn thiết bị cảm biến vào đầu ngón tay của bệnh nhân. Cùng lúc này nên gắng một cảm biến đo SpO2 ở ngón tay khác của cùng một bàn tay để đảm bảo rằng tưới máu đầu ngón tay tốt (Hình 2.1)

Hình 2.1. Sưởi ấm tay bệnh nhân và gắn cảm biến của máy và cảm biến SpO2

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)

- Khi máy có tín hiệu tiêm ICG, điều dưỡng sẽ tiêm tĩnh mạch nhanh ICG vào đường truyền tĩnh mạch có sẵn.

- Máy sẽ nhận biết và vẽ đường cong nồng độ - thời gian và cho ra kết quả độ thanh lọc ICG với hai thơng số: ICG-PDR và ICG-R15 (Hình 2.2).

Hình 2.2. Bảng kết quả độ thanh lọc ICG

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)

2.6.2 Đo thể tích gan bảo tồn

Việc đo thể tích gan bằng phương pháp chụp X quang cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ thực hiện tuần tự theo các bước sau [1]:

- Xác định các mốc giải phẫu gan trên phim chụp X quang cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ: tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan phải, giữa và trái, tĩnh mạch cửa phải và trái.

- Xác định vị trí u gan.

- Đo diện tích riêng phần của phần gan cần tính thể tích bằng cách vẽ giới hạn theo giải phẫu gan trong từng lát cắt.

- Đo thể tích gan cần tính bằng tổng tồn bộ các thể tích riêng phần đo được tại từng lát cắt bằng phần mềm công nghệ trong máy.

Thể tích gan được đo ở thì tĩnh mạch sau tiêm thuốc cản quang, các thì khác chủ yếu để đối chiếu trong các trường hợp khó xác định ranh giới giữa các phân thùy gan. Phần thể tích gan được đánh giá thường nhất là thể tích gan trái bảo tồn sau cắt gan phải bao gồm các bước sau:

- Xác định tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch chủ dưới trên phim X quang cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.

- Đo diện tích riêng phần của gan trái trên từng lát cắt: giới hạn bên phải là đường thẳng nối từ tĩnh mạch gan giữa đến tĩnh mạch chủ dưới, giới hạn còn lại là chu vi gan trái.

- Thể tích gan trái chính là tổng tồn bộ các thể tích riêng phần đo được tại từng lát cắt tính được nhờ phần mềm cài đặt trên máy tính.

Hình 2.3. Cách xác định ranh giới gan trái khi đánh giá thể tích gan

(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)

Sau khi có thể tích gan bảo tồn, phẫu thuật viên có thể tính RLV/SLV (thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn) và RLV/P (thể tích gan bảo tồn so với cân nặng bệnh nhân) với thể tích gan chuẩn (standard liver volume: SLV) được tính tốn dựa vào cơng thức Urata [95] (SLV = 706,2 × BSA + 2,4 (mL)).

Khi thể tích gan bảo tồn không đủ để cắt gan lớn, các bệnh nhân sẽ được thực hiện phì đại gan bằng thủ thuật thuyên tắc tĩnh mạch cửa hoặc phẫu thuật ALPPS thì một. Sau đó, thể tích gan bảo tồn sẽ được đo lại trước khi quyết định phẫu thuật cắt gan.

Hình 2.4. Gan trái trước (24/03/2020) và sau PVE (09/04/2020)

(BN A08-0021732)

Hình 2.5. Gan trái trước (21/03/2019) và sau ALPPS thì một (09/04/2019)

(BN N19-0079221)

2.6.3 Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh được đánh giá dựa trên kết quả giải phẫu bệnh phần nhu mô gan lành (bên cạnh kết quả bản chất u gan) theo thang điểm Ishak [46]. Kết quả này đã được kiểm tra và xác nhận bởi cùng một Bác sĩ Giải phẫu bệnh

Hình 2.6. Tổn thương gan 0/6 theo Ishak (BN N20-0227326)

Hình 2.7. Tổn thương gan 1/6 theo Ishak (BN N20-0180354)

Hình 2.9. Tổn thương gan 3/6 theo Ishak (BN N20-0204706)

Hình 2.10. Tổn thương gan 4/6 theo Ishak (BN A10-0047088)

Hình 2.12. Tổn thương gan 6/6 theo Ishak (BN N19-0208006)2.6.4 Thu thập số liệu 2.6.4 Thu thập số liệu

Các số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu (Phụ lục).

Độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn được đo đạc và tính tốn bởi cùng một nhóm và theo một quy trình thống nhất.

2.7 Quy trình nghiên cứu

Thu thập số liệu: từ tháng 10 năm 2016 đến hết tháng 3 năm 2021, trong đó, số liệu thứ cấp được thu thập từ tháng 10 năm 2016 đến trước ngày 09/07/2019, số liệu sơ cấp được thu thập từ 09/07/2019 đến khi hết tháng 3 năm 2021.

Xử lý số liệu: từ tháng 4 năm 2021 đến hết tháng 6 năm 2021.

Viết luận án và hai bài báo liên quan luận án: tháng 7 năm 2021 đến hết tháng 12 năm 2021.

2.8 Phương pháp trình bày và phân tích số liệu

Các số liệu được xử lý bằng phần mềm IBM SPSS 26.0 và R 4.0.5. Các biến liên tục sẽ được trình bày bằng tứ phân vị với Q1 là bách phân vị 25, Q2 là trung vị, Q3 là bách phân vị 75, giá trị nhỏ nhất và lớn nhất: tuổi,

diện tích cơ thể (BSA), ICG-R15, ICG-PDR, albumin máu, bilirubin máu, INR, RLV/SLV, RLV/P, số ngày nằm viện. Khi so sánh giữa các nhóm, các biến sẽ được trình bày bằng tứ phân vị dạng Q2 (Q1 - Q3).

- Nếu biến số có phân phối chuẩn, sẽ được kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm bằng T-test, giữa nhiều nhóm bằng One-Way ANOVA test và phân tích hậu định bằng phương pháp Tukey’s HSD.

- Nếu biến số phân phối khơng chuẩn nhưng logarithm có phân phối chuẩn thì sẽ được kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm bằng T-test, giữa nhiều nhóm bằng One-Way ANOVA test cho logarithm của biến số. Cách này sẽ tìm được sự khác biệt giữa các nhóm nhiều hơn các kiểm định phi tham số.

- Nếu biến số phân phối không chuẩn và logarithm cũng phân phối không chuẩn, sẽ được kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm bằng Mann-Whitney U test, giữa nhiều nhóm bằng Kruskal-Wallis test.

Các biến định tính hoặc thứ bậc: giới, điểm Child-Pugh, phân độ Child- Pugh, mức độ cắt gan, phương pháp cắt gan, mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh, bản chất u gan trên giải phẫu bệnh, biến chứng phẫu thuật, biến chứng suy gan, phân độ suy gan, sẽ được trình bày bằng tỉ lệ, kiểm định sự khác biệt bằng Chi- Square test hoặc Fisher’s Exact test.

Ở mục tiêu nghiên cứu thứ nhất, chúng tơi tìm mối tương quan giữa

biến liên tục là độ thanh lọc ICG (ICG-R15) và biến thứ bậc là mức độ xơ gan theo thang điểm Ishak bằng tương quan Spearman.

Ở mục tiêu nghiên cứu thứ hai, chúng tôi so sánh độ thanh lọc ICG và

thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan dựa trên hai tiêu chuẩn:

- Tiêu chuẩn thứ nhất: so sánh độ thanh lọc ICG với thang điểm Child- Pugh

- Tiêu chuẩn thứ hai: so sánh độ thanh lọc ICG với thang điểm Child- Pugh

trong tiên lượng biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

Ở mục tiêu nghiên cứu thứ ba, chúng tơi tìm mối liên quan giữa hai

phương tiện đánh giá chức năng gan trước mổ là độ thanh lọc ICG (ICG-R15) và thể tích gan bảo tồn (RLV/SLV) với biến chứng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan lớn. Từ đó, chúng tơi xây dựng mơ hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn được dựa trên mơ hình hồi quy logistic (logistic regression model).

Trong nghiên cứu, chúng tơi đã xây dựng hai mơ hình tiên lượng để ước tính hai biến kết cuộc là mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak và tỉ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan lớn.

- Các biến số độc lập được lựa chọn để đưa vào mơ hình tiên lượng dựa vào thực tế lâm sàng về sự ứng dụng của các biến số này trong tiên lượng biến kết cuộc.

- Mơ hình ước tính mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak:

Mơ hình này được xây dựng dựa trên mơ hình hồi quy logistic cho biến kết cuộc có thứ bậc (ordinal logistic regression model). Dựa vào hai biến số về dân số học (giới tính, tuổi) và các xét nghiệm chức năng gan trước phẫu thuật (ICG-R15, nồng độ bilirubin máu, INR, số lượng tiểu cầu), ba mơ hình giúp ước tính điểm số Ishak được xây dựng như sau:

+ Mơ hình đơn biến chỉ dựa vào giá trị ICG-R15. + Mơ đa biến dựa vào cả 6 biến số trên.

+ Mơ hình đa biến được rút gọn bằng phương pháp đơn giản hoá tuần tự (backward stepwise variable selection) dựa trên tiêu chuẩn chọn lựa AIC (Akaike Information Createrion: Tiêu chí thơng tin Akaike).

- Mơ hình ước tính tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn:

Mơ hình này được xây dựng dựa trên mơ hình hồi quy logistic. Dựa vào các biến số về dân số học (tuổi, giới tính), độ thanh lọc (ICG-R15), mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh (điểm số Ishak) và thể tích gan bảo tồn (RLV/SLV), hai mơ hình giúp ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan được xây dựng như sau:

+ Mơ hình đa biến dựa vào cả 5 biến số trên.

- Mơ hình đa biến rút gọn được xây dựng nhằm mục đích làm cho mơ hình được ứng dụng trên lâm sàng dễ dàng và vẫn giữ được hiệu quả tương đương mơ hình đa biến đầy đủ.

- Các chỉ số thể hiện hiệu quả của mơ hình được kiểm chứng (validate) và hiệu chỉnh sai lệch (optimism correction) bằng phương pháp lấy mẫu có hồn lại (bootstrap resampling) lặp lại 1000 lần.

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

ICG đã được Bộ Y tế Việt Nam cho phép sử dụng trên bệnh nhân từ tháng 5 năm 2016 (Phụ lục). Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh là bệnh viện duy nhất trong cả nước được phép sử dụng ICG trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan.

Tất cả các bệnh nhân đều được giải thích lợi ích của độ thanh lọc ICG trong đánh giá chức năng gan, phản ứng phụ và phản ứng dị ứng có thể xảy ra, cũng như chi phí thực hiện. Khi bệnh nhân đồng ý, xét nghiệm mới được tiến hành. Các thông tin của bệnh nhân chỉ được ghi nhận và đưa vào nghiên cứu khi được sự đồng ý của bệnh nhân.

Đề tài đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thơng qua vào ngày 09/07/2019, mã số 316/ĐHYD-HĐĐĐ (Phụ lục).

Chương 3. KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 10 năm 2016 đến hết tháng 3 năm 2021, có 340