(Nguồn, Tomimaru, 2016 [91])
Tomimaru và cộng sự [91] nghiên cứu thấy ICG-R15 tương quan yếu với số lượng tiểu cầu.
Số lượng tiểu cầu cũng là một trong những yếu tố liên quan tới mơ hình ước lượng ICG-R15 trong nghiên cứu của Kin-Pan Au và cộng sự [13].
1.4.5 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan
Lao và cộng sự [58] nghiên cứu 225 bệnh nhân ung thư tế bào gan đã được phẫu thuật cắt gan và rút ra những kết luận sau:
+ ICG-R15 ở nhóm bệnh nhân xơ gan là 9,9%, cao hơn nhóm khơng xơ gan là 7,4% (p < 0,01).
và nặng (15,8%) (p < 0,05).
+ Tuy nhiên, tác giả không đề cập tới tiêu chuẩn phân độ tình trạng xơ gan của các bệnh nhân trong nghiên cứu.
Gu và cộng sự [35] nghiên cứu thấy ICG-R15 có tương quan yếu với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh (theo hệ thống phân độ Laennec) ở các bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh A với hệ số tương quan là 0,325 (p < 0,001). Đây là sự tương quan khá yếu có thể do tồn bộ các bệnh nhân có phân độ Child-Pugh A.
Chúng tơi chưa tìm thấy tài liệu đánh giá sự liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo phân loại Ishak.
1.4.6 Các yếu tố ảnh hưởng ICG-R15
Nghiên cứu trên chuột của Stockmann và cộng sự [84] cho thấy tắc mật làm tăng ICG-PDR và ICG-R15 (p < 0,005). Các tác giả đã ứng dụng trên ba bệnh nhân, nghi ngờ tắc mật sau phẫu thuật cắt gan và khơng có dấu hiệu suy chức năng gan. Sau khi giải quyết tắc mật, độ thanh lọc ICG cải thiện rõ rệt.
Bên cạnh đó, nghiên cứu của Taiichi và cộng sự [99] cho rằng rất khó tiên đốn tổn thương gan liên quan đến hóa trị có ảnh hưởng đến giá trị độ thanh lọc ICG hay không. Do vậy, độ thanh lọc ICG có thể sẽ khơng chính xác ở các bệnh nhân được hóa trị trong thời gian gần.
1.4.7 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và quyết định phẫu thuật cắt gan
Tác giả Nhật Bản Imamura và cộng sự [43] đã nghiên cứu kết hợp xét nghiệm bilirubin máu và ICG-R15 để quyết định mức độ cắt gan với tỉ lệ tử vong sau mổ chỉ 1/1429 trường hợp (685 trường hợp ung thư tế bào gan). Điều này cho thấy, ICG-R15 kết hợp với các xét nghiệm chức năng gan khác là một yếu tố vô cùng quan trọng trong quyết định phẫu thuật. Tiêu chuẩn này vẫn cịn được sử dụng đến ngày hơm nay, thường được gọi là tiêu chuẩn Makuuchi.
Báng bụng
Khơng báng/Có thể kiểm sốt Khơng thể kiểm sốt
Bilirubin tồn phần
Bình thường 1,1-1,5 mg/dL 1,6-1,9 mg/dL ≥ 2,0 mg/dL
ICG-R15 Cắt gan giới Cắt u gan Không cắt gan
Cắt 2 phân thùy Cắt 3 phân thùy Cắt gan trái Cắt 1 phân thùy bên phải
Cắt hạ phân thùy Cắt gan giới hạn Cắt u gan
Bình thường 10-19% 20-29% 30-39% ≥ 40%
Sơ đồ 1.1. Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan kết hợp giữa lâm sàng,
nồng độ bilirubin máu và ICG-R15 (Nguồn: Inamura, 2005 [43])
Ngoài ra, Chen-Fang Lee và cộng sự [60] nghiên cứu trên 117 bệnh nhân phẫu thuật cắt gan dưới hướng dẫn ICG-R15 và thể tích gan bảo tồn cho thấy phẫu thuật cắt gan sẽ an toàn hơn nếu tỉ lệ gan bảo tồn cao hơn chỉ số RR được tính bằng phương trình sau: RR = 1,98 x ICG-R15 + 0,3672.
1.5 Đánh giá thể tích gan bảo tồn trước phẫu thuật cắt gan lớn1.5.1 Đánh giá thể tích gan 1.5.1 Đánh giá thể tích gan
Thể tích gan bảo tồn là một chỉ số không thể thiếu trong phẫu thuật cắt gan lớn, đặc biệt là cắt gan phải và cắt gan thùy phải. Việc tính tốn này được thực hiện dựa trên chụp X quang cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ.
Hình 1.3. Thể tích gan trái bảo tồn đo bằng chụp X quang cắt lớp vi tính
(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)
Hình 1.4. Thể tích gan trái bảo tồn đo bằng chụp cộng hưởng từ
(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)
1.5.2 Tỉ lệ thể tích gan bảo tồn
Hiện tại, có 3 phương pháp tính tỉ lệ thể tích gan bảo tồn thường được áp dụng trên lâm sàng:
- Dựa vào trọng lượng cơ thể: lấy thể tích gan bảo tồn (remnant liver volume: RLV) chia cho trọng lượng cơ thể (RLV/P).
- Dựa vào thể tích gan chuẩn (standard liver volume: SLV): lấy thể tích gan bảo tồn chia cho thể tích gan chuẩn. Có nhiều cơng thức tính thể tích gan chuẩn dựa theo cân nặng và chiều cao (Urata, Vauthey…) [95], [97].
- Dựa vào thể tích gan chức năng: lấy thể tích gan bảo tồn chia cho thể tích gan chức năng, với thể tích gan chức năng (Functional Liver Volume: FLV) bằng tổng thể tích gan (Total Liver Volume: TLV) trừ đi thể tích u gan (Tumor Volume: TV).
Ở Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, công thức Urata [95] được dùng để tính thể tích gan chuẩn do có sự tương đồng về thể trạng giữa người Châu Á với nhau, và chọn cách tính tỉ lệ thể tích gan dựa vào thể tích gan chuẩn, vì theo nghiên cứu của Hee Joon Kim và cộng sự ghi nhận tỉ lệ thể tích gan bảo tồn theo thể tích gan chuẩn đặc hiệu hơn trong dự đoán suy gan sau cắt gan phải so với thể tích gan chức năng [51].
Khi thể tích gan bảo tồn khơng đủ, các bệnh nhân sẽ được chỉ định làm phì đại gan bằng cách làm thuyên tắc tĩnh mạch cửa (Portal Vein Embolization: PVE) [34], [65], [82], [96] hoặc phẫu thuật cắt gan hai thì (Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy: ALPPS) [20], [25], [29], [32], [50], [56], [94], [98].
1.6 Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan
1.6.1 Định nghĩa suy chức năng sau phẫu thuật cắt gan
Hiện tại, có trên 50 định nghĩa suy chức năng gan sau phẫu thuật trên thế giới. Tiêu chuẩn thường được ứng dụng trên lâm sàng là tiêu chuẩn 50-50, sau đó là tiêu chuẩn nồng độ bilirubin đỉnh và gần đây, tiêu chuẩn ISGLS được ứng dụng khá rộng rãi trong chẩn đoán và phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan.
Tiêu chuẩn 50-50 được tác giả Balzan và cộng sự [14] đã nghiên cứu
trên 775 trường hợp phẫu thuật cắt gan đề ra.
- Tiêu chuẩn 50-50 trong chẩn đoán suy chức năng gan sau mổ [14]: PT < 50% và bilirubin máu > 50 µmol/L vào ngày hậu phẫu thứ 5 sau mổ cắt gan. - Độ chính xác của tiêu chuẩn này trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện có
độ chính xác là 97,7%, độ nhạy là 69,6% và độ đặc hiệu là 98,5%.
Tiêu chuẩn nồng độ bilirubin đỉnh được Muller và cộng sự [70] đã
nghiên cứu trên 1059 trường hợp phẫu thuật cắt gan lớn và so sánh hai giá trị: INR đỉnh và Bilirubin máu đỉnh để tiên đoán khả năng suy gan.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: nồng độ bilirubin máu đỉnh trên 7,0 mg/dL. - Ngưỡng này có độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 94,3% với diện tích dưới đường cong 0,982 (tốt hơn INR đỉnh) trong tiên lượng biến chứng hoặc tử vong.
Tiêu chuẩn của Hiệp hội nghiên cứu phẫu thuật gan thế giới (ISGLS):
- Cho đến gần đây, vào năm 2011, Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan thế giới (International Study Group of Liver Surgery: ISGLS) đã đưa ra thuật ngữ thống nhất và định nghĩa suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan.
- Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan (Posthepatectomy Liver Failure: PHLF) được ISGLS định nghĩa là tình trạng suy giảm khả năng duy trì sự tổng hợp, đào thải và giải độc của gan, đặc trưng bởi tình trạng tăng INR và cùng với sự tăng bilirubin máu vào hoặc sau ngày hậu phẫu thứ 5 [77].
- Hiệp hội này cũng đưa ra tiêu chuẩn phân độ nặng của suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan. Theo đó, độ nặng được xác định bằng tiêu chuẩn nặng nhất mà bệnh nhân có.
- Tiêu chuẩn đánh giá suy gan sau phẫu thuật cắt gan này hiện tại đang được chấp nhận và ứng dụng nhiều nhất trên thế giới.
Bảng 1.3. Phân độ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan theo ISGLSCác tiêu Các tiêu
chuẩn Độ A Độ B Độ C
Điều trị đặc hiệu
Không cần thiết - Huyết tương tươi đông lạnh
- Albumin
- Lợi tiểu mỗi ngày - Thơng khí khơng
xâm lấn
- Chuyển tới đơn vị chăm sóc trung bình/tích cực
- Chuyển tới đơn vị chăm sóc tích cực - Hỗ trợ tuần hoàn (thuốc vận mạch) - Cần dùng Glucose tĩnh mạch - Đặt nội khí quản và thơng khí cơ học - Lọc gan - Cắt gan hoặc ghép gan Chức năng gan -Chức năng đông máu ổn (INR < 1,5) -Khơng có các triệu chứng thần kinh
- Rối loạn đông máu nhẹ (1,5 ≤ INR < 2,0)
- Bắt đầu có triệu chứng thần kinh (ngủ gà, lẫn lộn)
- Rối loạn đông máu nặng (INR ≥ 2,0) - Triệu chứng thần kinh nặng/Bệnh não gan Chức năng thận -Nước tiểu tốt (> 0,5ml/kg/h - BUN < 150mg/dL -Khơng có triệu chứng urê huyết cao -Thiểu niệu (≤ 0,5 mL/kg/h) - BUN < 150 mg/dL -Khơng có triệu chứng urê huyết cao
- Rối loạn chức năng thận không đáp ứng lợi tiểu - BUN ≥ 150 mg/dL - Triệu chứng urê huyết cao Chức năng phổi
-Độ bão hòa oxy máu động mạch > 90%
-Có thể hỗ trợ oxy qua canula hoặc mặt nạ
Độ bão hòa oxy máu động mạch < 90% mặc dù được cung cấp oxy qua canula hoặc mặt nạ
Hạ oxy máu kháng trị (độ bão hòa oxy máu động mạch ≤ 85% với oxy liều cao)
Các tiêu
chuẩn Độ A Độ B Độ C
Các đánh giá khác
Không cần thiết - Siêu âm hoặc chụp X quang cắt lớp vi tính bụng
- X quang ngực - Cấy máu, phân,
nước tiểu
Chụp X quang cắt lớp vi tính não
- Siêu âm hoặc chụp X quang cắt lớp vi tính bụng
- X quang hoặc X quang cắt lớp vi tính ngực
- Cấy máu, phân, nước tiểu
- Chụp X quang cắt lớp vi tính não
- Máy theo dõi áp lực nội sọ
(Nguồn: Rahbari, 2011 [77])
Tác giả Skrzypczyk và cộng sự [83] nghiên cứu 680 trường hợp cắt gan và so sánh ba tiêu chuẩn suy chức năng gan sau mổ trên như sau:
- Tỉ lệ biến chứng là 16,5%, tỉ lệ tử vong là 4,4%. Tỉ lệ suy gan sau mổ (theo ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn) là 14,4%.
- Tại thời điểm ngày 5 sau mổ, có 61 bệnh nhân (9%) thỏa tiêu chuẩn suy gan của ISGLS, 19 bệnh nhân (2,8%) thỏa tiêu chuẩn 50-50 và 20 (2,9%) bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn Bilirubin đỉnh trên 7mg/dL.
- Tại thời điểm ngày 10 sau mổ, có 70 bệnh nhân (11,6%) thỏa tiêu chuẩn suy gan của ISGLS, 24 bệnh nhân (3,5%) thỏa tiêu chuẩn 50-50 và 44 (6,5%) bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn Bilirubin đỉnh trên 7mg/dL.
Tác giả Sultana và cộng sự [86] cũng có nghiên cứu tương tự đa trung tâm trên 949 bệnh nhân và so sánh ba tiêu chuẩn chẩn đoán cho thấy nồng độ bilirubin máu vào ngày hậu phẫu 5 là yếu tố tiên lượng mạnh nhất suy gan.
1.6.2 Tỉ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng gan theo ISGLS là tiêu chuẩn được sử dụng nhiều nhất hiện nay trên thế giới. Ưu điểm của tiêu chuẩn này là có thể phân độ suy gan, trong đó, độ A là độ mà trạng thái suy chức năng gan có thể hồi phục mà khơng cần điều trị đặc hiệu.
- Tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ theo tiêu chuẩn này rất thay đổi giữa các tác giả, từ rất thấp 2,38% cho đến rất cao 41% [12], [15], [19], [22], [23], [28], [30], [39], [41], [42], [71], [72], [88], [91], [100], [102], [103], [104], [105]. Phân tích chung các nghiên cứu trên, cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan theo ISGLS sau mổ cắt gan chung giữa các tác giả là 19,2%.
- Trong các trường hợp suy chức năng gan sau mổ, tỉ lệ các độ nặng của suy gan theo phân độ ISGLS cũng rất khác nhau giữa các tác giả [12], [19], [28], [30], [39], [41], [42], [71], [72], [91], [100], [102], [103], [104], [105]. Phân tích chung các nghiên cứu trên cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan chung trong các nghiên cứu các tác giả này là 12,4%, trong đó độ A chiếm 7,7%, độ B chiếm 8,9% và suy chức năng gan độ C chiếm 1,2%.
Bảng 1.4. Tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ theo ISGLS của các tác giả (%)
Tác giả Tỉ lệ suy gan Độ A Độ B Độ C
Ibis [41] 7,5 1,9 5,6 Wang [100] 12,4 11,4 1,0 Tomimaru [91] 9 7,9 1,1 Dasari [23] 13,1 Chin [22] 41 Asenbaum [12] 25,8 14,5 9,7 1,6 Zheng [104] 2,4 0,5 1,3 0,6
Tác giả Tỉ lệ suy gan Độ A Độ B Độ C Cescon [19] 37,1 26,5 2,6 Zou [105] 9,2 1,7 3,9 1,3 Egeli [28] 9,7 9,4 0,3 Honmyo [39] 26,9 10,7 14,3 1,8 Navarro [72] 26,6 10 12,2 4,4 Yamamoto [102] 22 11 9 2 Ye [103] 23,8 10,3 12,7 0,8
Tại Việt Nam, tỉ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan của các tác giả khá thấp, từ 0% đến 2% [1], [2], [5], [7], [8], [9]. Trong đó, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mỹ Xuân An và cộng sự [1] cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ là 0% khi có tính tốn thể tích gan bảo tồn sau mổ trên 40%. Tuy nhiên, chẩn đoán suy gan của các tác giả này tương ứng với suy gan độ C theo phân độ ISGLS cho nên tỉ lệ suy gan này khá tương đồng với các tác giả trên thế giới.
1.7 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy chức năng gan sau phẫuthuật cắt gan thuật cắt gan
1.7.1 Các nghiên cứu ủng hộ
Nghiên cứu của Wang và cộng sự [100] trên 185 bệnh nhân ung thư tế bào gan được phẫu thuật cắt gan cho thấy:
- ICG-R15 chính xác hơn thang điểm Child-Pugh và MELD trong đánh giá chức năng gan bảo tồn trước phẫu thuật cắt gan.
- Với ngưỡng 7,1%, ICG-R15 có độ nhạy 52,2% và độ đặc hiệu 89,5% trong tiên lượng suy chức năng gan sau mổ.
- Xuất độ suy gan và tỉ lệ tử vong ở nhóm ICG-R15 trên 7,1% cao hơn nhóm dưới 7,1% (p lần lượt < 0,001 và 0,006).
Kin-Pan Au và cộng sự [13] đã tìm ra mơ hình ước tính eICG-R15 và dùng chỉ số này để tiên lượng tình trạng suy chức năng gan sau mổ. Nghiên cứu cho thấy khi eICG-R15 trên 20%, tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ có xu hướng cao hơn (8% so với 4,1%). Tuy nhiên, sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,09).
Nghiên cứu của Tomimaru và cộng sự [91] trên 277 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan do ung thư tế bào gan cho thấy mức độ cắt gan và số lượng tiểu cầu có tương quan với suy chức năng gan sau mổ ở cả hai nhóm cắt gan nhỏ (≤ 100g) và cắt gan lớn (> 100g) trong khi ICG-R15 chỉ có tương quan suy chức năng gan sau mổ ở nhóm cắt gan lớn, trong đó, nhóm suy chức năng gan sau mổ có ICG-R15 là 18,9%, so với 14,4% ở nhóm khơng suy chức năng gan (p = 0,0168).
Nghiên cứu của Lao và cộng sự về liên quan giữa ICG-R15 và mức độ cắt gan cũng như biến chứng sau mổ cho rằng:
- Khi ICG-R15 dưới 10%, cắt hai phân thùy sẽ an toàn. Với ICG-R15 từ 10- 20%, cắt một phân thùy sẽ an toàn và khi ICG-R15 trên 20%, phải thận trọng khi cắt một phân thùy và rất nguy hiểm khi cắt 2 hoặc trên 2 phân thùy [59]. - ICG-R15 ở nhóm có báng bụng (11,5%) và vàng da (12,1%) sau mổ cao hơn
có ý nghĩa thống kê với nhóm khơng báng bụng (8,5%) và không vàng da (9,0%) sau mổ (p < 0,05) [58].
Tác giả Carino và cộng sự [24] nghiên cứu dùng chỉ số ICG-PDR trước mổ và vào ngày hậu phẫu thứ nhất để tiên lượng suy chức năng gan sau mổ cho thấy ICG-PDR ở nhóm có giảm chức năng gan sau mổ thấp hơn nhóm khơng
giảm chức năng gan (p lần lượt là 0,044 và 0,014).
1.7.2 Các nghiên cứu phản đối
Ibis và cộng sự [41] nghiên cứu trên 53 trường hợp cắt gan trên bệnh nhân không xơ gan cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ là 7,5%. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ICG-R15 giữa nhóm suy chức năng gan và không suy chức năng gan trong nghiên cứu này.
Ngược lại, một nghiên cứu của Lam và cộng sự [57] trên 117 trường hợp cắt gan lớn cho thấy, khơng có sự khác biệt về biến chứng sau mổ giữa hai nhóm ICG-R15 trên và dưới 14%. Các tác giả cho rằng 15% không phải là