Chƣơng 1 : CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
1.2. Một số khái niệm cơ bản
1.2.5. Phân loại quốc tế về rối loạn hành vi và nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán
1.2.5.1. F91 các rối loạn hành vi
Các rối loạn hành vi có đặc trưng là tồn bộ các hành vi chống xã hội, xâm phạm hay khiêu khích được lặp lại và kéo dài. Một hành vi như vậy trong hình thái cực độ của nó sẽ đưa đối tượng đến chỗ vi phạm các qui tắc xã hội chủ yếu tương ứng với lứa tuổi của đứa trẻ, điều này vượt quá những hành vi ranh mãnh thông thường của trẻ em và các thái độ nổi loạn của thanh thiếu niên. Các hành vi chống xã hội hoặc phạm pháp xuất hiện riêng lẻ bản thân nó khơng đủ để làm chẩn đốn vì chẩn đốn địi hỏi ý niệm về một phươmg thức hoạt động kéo dài.
Các triệu chứng của rối loạn hành vi cũng có thể là triệu chứng của các bệnh tâm thần khác, gặp trường hợp này chẩn đoán nằm bên dưới phải được ghi mã.
Các rối loạn hành vi có thể trong một số trường hợp dẫn đến một rối loạn nhân cách chống xã hội (F60.2). Rối loạn hành vi thường kết hợp với những môi trường tâm lý xã hội bất lợi bao gồm các mối quan hệ gia đình khơng thỏa đáng hoặc một thất bại trong học tập, và thường gặp nhiều hơn ở
con trai. Cần phải làm chẩn đoán phân biệt với một rối loạn cảm xúc, ranh giới với tăng hoạt động ít rõ rệt hơn và cả hai chẩn đốn thường gối lên nhau.
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đốn
Muốn khẳng định có một rối loạn hành vi phải tính đến mức độ phát triển đứa bé. Chẳng hạn như các cơn giận dữ thuộc vào sự phát triển bình thường của đứa bé lên 3 và riêng nó khơng đủ để làm chẩn đốn. Cũng vậy, nếu vi phạm quyền lợi cơng dân của những người khác (như phạm tội hung bạo) không thuộc khả năng của đa số các đứa bé lên bảy và như vậy tiêu chuẩn chẩn đoán này khơng cần thiết đối với nhóm tuổi này.
Các thí dụ về những hành vi mà có thể dựa vào để chẩn đốn bao gồm: các biểu hiện quá đáng của càn quấy và bắt nạt, sự độc ác đối với súc vật và những người khác, sự phá hoại nặng nề tài sản của những người khác, các hành vi gây cháy, trộm cắp, nói dối nhiều lần, trốn học và bỏ nhà, các cơn giận dữ trầm trọng bất thường thường xảy ra, tác phong khiêu khích, bướng bỉnh và không vâng lời trầm trọng, dai dẳng. Bất cứ loại nào của những hành vi này cũng đủ đặt để chẩn đốn, nếu có cường độ rõ rệt, còn những hành vi chống đối xã hội riêng lẻ, bản thân nó khơng đủ để chẩn đốn.
Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm những trạng thái bệnh nằm bên dưới nghiêm trọng nhưng hiếm thấy như: bệnh tâm thần phân liệt, trạng thái hưng cảm, các rối loạn lan tỏa của sự phát triển, rối loạn tăng động và trạng thái trầm cảm.
Người ta khun khơng nên đặt chẩn đốn này trừ khi hành vi rối loạn nói trên kéo dài 6 tháng hay lâu hơn.
Chẩn đốn phân biệt: Rối loạn hành vi có thể gối lên lên các rối loạn
khác. Nếu cùng tồn tại với các rối loạn cảm xúc của trẻ em (F93-) phải chẩn đoán là rối loạn hỗn hợp hành vi và cảm xúc (F92-) thì chẩn đốn này cần đặt ra dễ thay thế. Tuy nhiên, một trạng thái tăng hoạt động và một sự thiếu chú ý mức độ nhẹ hơn hoặc có quan hệ rõ rệt hơn với hoàn cảnh lại thường gặp ở
những đứa trẻ bị rối loạn hành vi, như là đánh giá bản thân thấp và cảm xúc xáo động nhẹ cũng khơng loại trờ chẩn đốn.
Loại trừ: các rối loạn hành vi kết hợp với các rối loạn cảm xúc (F92-)
hoặc các rối loạn tăng động (F90), các rối loạn khí sắc (cảm xúc) (F30-F90). các rối loạn lan tỏa của sự phát triển (F84-), tâm thần phân liệt (F20-).
1.2.5.2. F91.0 rối loạn hành vi trong mơi trường gia đình
Mục này có liên quan đến các rối loạn hành vi bao gồm tác phong gây gổ, chống xã hội (và không đơn thuần chỉ là tác phong đập phá, bướng bỉnh, chống đối) trong đó có hành vi bệnh lý xuất hiện hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn tại nơi ở của gia đình hoặc những người sống chung cùng một mái nhà. Tất cả những tiêu chuẩn của F91 cần được thỏa mãn. Ngay cả các mối quan hệ giữ bố mẹ và con cái bị rối loạn trầm trọng riêng nó khơng đủ để làm chẩn đốn. Có thể là những vụ ăn cắp trong gia đình thường nhằm vào tiền bạc hoặc tài sản của một hoặc hai thành viên riêng biệt trong gia đình. Có thể kèm theo những hành vi có ý phá hoại, cũng thường khu trú vào những thành viên đặc biệt trong gia đình: như là ném đồ chơi hay đồ trang trí, xé quần áo, làm hư hỏng bàn ghế hoặc phá hoại những tài sản có giá trị. Hung bạo chống lại các thành viên trong gia đình (nhưng khơng chống những người khác) và những hành vi cố ý gây cháy hạn chế trong nhà ở của gia đình cũng là những cơ sở để chẩn đoán.
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán
Chẩn đoán này u cầu phải khơng có một rối loạn hành vi có nghĩa nào ở ngồi mơi trường gia đình và những mối quan hệ xã hội của đứa bé ngồi gia đình vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Trong hầu hết các trường hợp, các rối loạn hành vi đặc biệt nằm trong mơi trường gia đình xuất hiện trong bối cảnh có một sự rối loạn nặng nề quan hệ giữa đứa bé với một hoặc nhiều thành viên của gia đình. Trong một số trường hợp, rối loạn có thể xuất hiện nhân một xung động với dì ghẻ hoặc bố dượng mới đến chẳng hạn. Giá
trị phân loại bệnh của mục này còn chưa chắc chắn, nhưng có thể các rối loạn hành vi mang tính chất tình huống đặc biệt rộng rãi này khơng có tiên lượng nặng nề như các rối loạn hành vi lan tỏa.
1.2.5.3. F91.1 rối loạn hành vi của những người kém thích ứng xã hội
Loại rối loạn hành vi này có đặc trưng là kết hợp một hành vi chống xã hội hoặc gây gổ kéo dài (thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn của F91 và không bao gồm dơn thuần hành vi phá hoại ngang bướng chống đối) với một bất thường lan tỏa đáng kể trong các mối quan hệ của đối tượng với những đứa trẻ khác.
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đốn
Chỗ phân biệt cơ bản giữa nhóm này với các rối loạn hành vi “loại cịn thích ứng xã hội” là thiếu sự thâm nhập có hiệu quả của đứa trẻ vào nhóm bạn cùng lứa và điểm phân biệt này được chọn ưu tiên đối với tất cả các điểm phân biệt khác. Rối loạn các mối quan hệ với bạn bè cùng lứa thể hiện chủ yếu ở chỗ bị các bạn khác cách ly hay bị bỏ rơi hoặc khơng ưa thích, ở chỗ thiếu bạn tâm tình hay thiếu các mối quan hệ qua lại đồng cảm lâu dài với các trẻ em cùng lứa tuổi.
Mối quan hệ với những người lớn có khuynh hướng mang tính chất bất hịa, thù địch và hằn học. Nhưng cũng có thể có những mối quan hệ tốt với người lớn (mặc dù thường thiếu thân mật, tin tưởng) và nếu có cũng khơng loại trừ chẩn đoán. Những rối loạn cảm xúc kết hợp thường có chứ khơng phải lúc nào cũng có (tuy nhiên, nếu rối loạn ấy đạt mức độ vừa đủ để đáp ứng tiêu chuẩn một rối loạn hỗn hợp, thì phải ghi mã F92-).
Các vi phạm về luật lệ có đặc điểm (nhưng khơng nhất thiết) được tiến hành một cách đơn độc. Các hành vi điển hình bao gồm các hành vi bắt nạt càn quấy quá mức và (ở những đứa trẻ lớn hơn) trấn lột hoặc tấn công hung bạo, không vâng lời quá đáng, thô bạo hay láo xược, không hợp tác và chống đối lại các nhà chức trách, các cơn giận dữ trầm trọng và nổi khùng không kiềm chế được, phá hoại tài sản của người khác, hành vi gây cháy và độc ác
đối với trẻ khác và súc vật. Tuy nhiên, một số trẻ em riêng lẻ gia nhập vào nhóm những trẻ phạm pháp, do vậy trong khi làm chẩn đốn tính của hành vi phạm pháp ít quan trọng hơn là chất lượng của các mối quan hệ giữa người với người.
Thông thường rối loạn lan tỏa ra tất cả các tình huống nhưng có thể biểu hiện rõ ràng hơn ở trườn, tính đặc hiệu trong một số hồn cảnh khác ngồi gia đình vẫn có thể tương hợp với chẩn đoán. Bao gồm rối loạn hành vi, loại xâm phạm riêng lẻ, rối loạn xâm phạm kém thích ứng xã hội.
1.2.5.4. F91.2 rối loạn hành vi ở những người cịn thích ứng xã hội
Mục đích này áp dụng cho nhưng rối loạn hành vi bao gồm tác phong gây gổ chống đối xã hội kéo dài (thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn của F91 và không bao gồm đơn thuần hành vi phá hoại, ngang bướng, chống đối) xảy ra ở những người thường thâm nhập tốt vào các nhóm bạn cùng lứa.
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán
Nét phân biệt cơ bản là có các mối quan hệ bạn bè thích hợp và lâu dài với các bạn cùng lứa tuổi. Thông thường chứ khơng phải thường xun, nhóm bạn cùng lứa bao gồm những đứa trẻ khác, bị lôi cuốn vào những hành động phạm pháp hây chống xã hội (trong trường hợp này hành vi của đứa trẻ bị xã hội lên án lại được các bạn cùng lứa tán thành và tuân theo luật văn hóa dưới tương ứng). Tuy nhiên, điều này khơng cần thiết cho chẩn đốn: đứa trẻ có thể thuộc vào một nhóm khơng phạm pháp với hành vi chống xã hội của nó, thể hiện ngồi bối cảnh này. Đặc biệt nếu hành vi chống xã hội bao gồm các hành vi bắt nạt, có thể có rối loạn trong các mối quan hệ với những nạn nhân hoặc với các đứa trẻ khác. Điều này khơng phủ định chẩn đốn miễn là đứa trẻ thuộc vào nhóm mà nó trung thành và trong nhóm đó nó có thể duy trì những mối quan hệ bạn bè lâu dài.
Các mối quan hệ với những người lớn có quyền lực thường nghèo nàn, nhưng có thể có những mối quan hệ tốt với những người lớn khác. Các rối
loạn cảm xúc thường tối thiểu. Các rối loạn hành vi có thể liên quan hoặc khơng với gia đình, nhưng nếu chúng chỉ khu trú trong mơi trường gia đình thì điều này loại trừ chẩn đốn. Rối loạn thường rõ rệt hơn ở ngồi gia đình và nếu xuất hiện khu trú ở nhà trường (hoặc trong tình huống ngồi gia đình khác) là tương hợp với chẩn đoán.
Bao gồm: rối loạn hành vi loại nhóm, phạm pháp nhóm, các vi phạm
luật lệ trong khuôn khổ thành viên của băng, trộm cắp tập thể, trốn học.
Loại trừ: hoạt động băng khơng có rối loạn tâm thần rõ rệt 1.2.5.5. F91.3 rối loạn bướng bỉnh chống đối
Rối loạn hành vi này đặc biệt thấy ở trẻ em dưới 9 hoặc 10 tuổi. Nó được xác định bởi tác phong khiêu khích khơng vâng lời, bướng bỉnh một cách rõ ràng và khơng có những hành vi gây gổ, chống xã hội trầm trọng vi phạm luật pháp hoặc quyền lợi của người khác. Rối loạn yêu cầu phải thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn của F91: ngay cả tác phong nghịch ngợm, ranh mãnh trầm trọng bản thân nó khơng đủ để chẩn đốn. Nhiều tác giả cho rằng rối loạn hành vi thách thức chống đối là loại rối loạn hành vi nhẹ hơn chứ không phải khác hẳn về chất. Sự phân biệt về chất hay về lượng thì đang cịn thiếu bằng chứng nghiên cứu. Tuy nhiên những tài liệu thu thập được cho thấy rằng cho đến nay sự phân biệt chỉ đúng chủ yếu hay duy nhất ở những trẻ em nhỏ. Phải thận trọng khi sử dụng mục này đặc biệt đối với trẻ em lớn hơn. Các rối loạn hành vi có ý nghĩa lâm sàng ở trẻ em lớn tuổi thường kết hợp với tác phong gây gổ hay chống đối xã hội vượt ra ngồi sự khơng vâng lời, bướng bỉnh hoặc đập phá, mặc dù trước đây không hiếm thấy những rối loạn thách thức, chống đối. Loại này được đưa vào để phản ánh chẩn đoán chung trong thực hành và để thuận lợi cho sự xếp loại của các rối loạn xảy ra ở các trẻ em bé.
Nét đặc biệt của rối loạn này là một mơ hình tác phong đập phá, khiêu khích, thách thức, thù địch, phủ nhận kéo dài, rõ ràng nằm bên ngồi giới hạn bình thường của tác phong trẻ em ở cùng lứa tuổi và cùng một khung cảnh văn hóa xã hội, và không bao gồm sự vi phạm trầm trọng hơn quyền lợi của người khác như phản ánh ở tác phong xâm phạm, chống đối xã hội được biệt định ở mục F91.0 và F91.2. Trẻ em có rối loạn này có xu hướng chủ động và thường xuyên coi thường các qui định hoặc yêu cầu của người lớn và dụng ý quấy rối người khác. Chúng thường có khuynh hướng giận dữ bực bội và dễ dàng buồn phiền do người khác, mà chúng buộc tội là gây ra lỗi lầm và những khó khăn của chúng. Nói chung chúng có ngưỡng chịu đựng bất toại thấp và dễ mất kiền chế. Một cách điển hình, sự thách thức của chúng có tính chất khiêu khích đến nỗi gây ra sự đối đầu và tỏ ra thô bạo quá đáng, không hợp tác và chống lại nhà chức trách.
Thông thường, tác phong này rõ rệt nhất trong sự tác động qua lại với những người lớn và những người cùng tuổi mà trẻ em biết rõ, dấu hiệu của rối loạn này có thể khơng rõ ràng trong một cuộc phỏng vấn lâm sàng. Chỗ phân biệt chủ yếu với các loại khác của rối loạn hành vi là khơng có tác phong vi phạm pháp luật và những quyền lợi cơ bản của những người khác như: trộm cắp, tàn bạo, bắt nạt, hành hung, phá hoại. Có một dấu hiệu rõ rệt nào ở trên sẽ loại trờ chẩn đốn. Tuy nhiên tác phong khiêu khích chống đối như mơ tả ở đoạn trên thường có các loại khác của rối loạn hành vi. Nếu có một loại khác (F91.0, F91.2) nó phải được ưu tiên ghi mã hơn là rối loạn khiêu khích chống đối.
Loại trừ: các rối loạn hành vi bao gồm tác phong xâm phạm, chống đối
xã hội công khai (F91.0-F91.2).
1.2.5.6. F91.8 các rối loạn hành vi khác
Đây là một mục còn lại khơng khuyến khích dùng và chỉ sử dụng cho những rối loạn đáp ứng những tiêu chuẩn chung của F91 nhưng không thể xem như là một nhóm nhỏ hay không đáp ứng các chuẩn của bất kỳ một nhóm nhỏ nào đã biệt định.
Bao gồm: rối loạn tác phong tuổi trẻ em, không biệt định cách khác.
Rối loạn hành vi tuổi trẻ em, không biệt định cách khác.