- Khoa Phẫu thuật chỉnh hỡnh – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương
4.2.1. Phương phỏp phẫu thuật được sử dụng trờn bệnh nhõn
Kỹ thuật cấy sụn tạo hỡnh của Brent được tiến hành ở 22/35 bệnh nhõn thiểu sản, chiếm 62,9%. Trong khi kỹ thuật của Nagata được tiến hành ở 12/35 bệnh nhõn, chiếm tỷ lệ thấp hơn 34,3%. Sở dĩ kỹ thuật của Nagata được ỏp dụng ớt hơn do để tiến hành được kỹ thuật này đũi hỏi phải cú nhiều yếu tố như : tuổi bệnh nhõn đủ lớn ( > 10 tuổi), kớch thước vũng ngực đủ lớn ( > 60 cm). Mặt khỏc, kỹ thuật của Nagata là kỹ thuật khú hơn so với kỹ thuật của Brent mà khụng phải phẫu thuật viờn nào cũng cú thể ỏp dụng phẫu thuật một cỏch thành thạo. Và cú 1 trường hợp, bệnh nhõn khụng ỏp dụng cả 2 kỹ thuật này mà chỉ phẫu thuật cấy phần sụn tạo nờn gờ luõn do bệnh nhõn này chỉ bị
thiểu sản nửa trờn của gờ luõn đơn thuần. Như vậy, việc quyết định ỏp dụng phương phỏp phẫu thuật nào trờn bệnh nhõn tuỳ thuộc vào từng tổn thương khuyết vành tai cụ thể trờn từng bệnh nhõn cụ thể và tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viờn.
4.2.2. Thời gian điều trị
Thời gian điều trị được tớnh là khoảng thời gian từ khi bệnh nhõn phẫu thuật đến lỳc bệnh nhõn ra viện. Trong 35 bệnh nhõn nghiờn cứu, cú 1 trường hợp đặc biệt, bệnh nhõn cú biến chứng tràn dịch, tràn khớ màng phổi, xẹp phổi và sau khi được xử trớ cấp cứu ổn định thỡ được chuyển bệnh viện Nhi Trung Ương điều trị tiếp. Thời gian bệnh nhõn này điều trị, chỳng tụi tớnh là khoảng thời gian nằm ở cả 2 bệnh viện cộng lại.
Thời gian điều trị từ 8 ữ ≤ 14 ngày cú 28/35 bệnh nhõn, chiếm tỷ lệ cao nhất 80%, thời gian điều trị > 15 ngày chiếm 17,1% và chỉ cú 1 trường hợp chiếm 2,9% bệnh nhõn được ra viện sau 7 ngày. Số ngày điều trị trung bỡnh là 12,5 ± 1,0 ngày. Trong đú thời gian nằm viện ớt nhất là 7 ngày và lõu nhất là 38 ngày. Chỳng tụi nhận thấy những bệnh nhõn cú thời gian điều trị từ 8 ữ ≤ 14 ngày là những bệnh nhõn khụng cú biến chứng nhiễm trựng, viờm sụn, hoại tử vạt da sau mổ và cắt chỉ sau 7 ngày vết mổ liền sẹo tốt. Kể cả những trường hợp cú biến chứng chảy mỏu, tắc dẫn lưu gõy tụ mỏu, tụ dịch hốc mổ được xử trớ kịp thời thỡ diễn biến hậu phẫu của bệnh nhõn sau đú đều ổn định và thời gian điều trị cũng chỉ từ 8 ữ ≤ 14 ngày. Sở dĩ sau khi cắt chỉ (sau 7 ngày), bệnh nhõn vẫn tiếp tục được điều trị thờm vài ngày mới ra viện do đa phần vạt da phủ khung sụn vẫn cũn nề nhẹ nờn cần được theo dừi và điều trị tiếp. Duy chỉ cú 1 trường hợp, bệnh nhõn được ra viện ngay sau khi cắt chỉ - tức là sau 7 ngày là bệnh nhõn thiểu sản vành tai độ 2 và chỉ phẫu thuật cấy sụn gờ luõn đơn thuần nờn vạt da tại chỗ tương đối tốt.
thời gian điều trị của bệnh nhõn lờn tới 38 ngày. Những bệnh nhõn điều trị > 15 ngày là những bệnh nhõn cú tỡnh trạng nhiễm trựng, viờm sụn và hoại tử vạt da xảy ra. Trong đú, một số bệnh nhõn được đưa lại vào phũng mổ 3 – 4 lần để tiến hành cắt lọc vạt da hoại tử, tổ chức sụn viờm chết và kộo vạt da che phủ khung sụn. Những trường hợp này phải điều trị chống nhiễm trựng tớch cực và đảm bảo nuụi dưỡng vạt da tốt. Thời gian nằm viện kộo dài dẫn đến kinh phớ điều trị cũng tăng theo. Do đú, để rỳt ngắn thời gian nằm viện và kinh phớ điều trị cho bệnh nhõn thỡ cỏc biện phỏp dự phũng nhiễm trựng, viờm sụn và hoại tử vạt da cần được ỏp dụng tốt.
4.2.3. Biến chứng tại vị trớ lấy sụn sườn ở ngực
Trong giai đoạn 1 của phẫu thuật tạo hỡnh vành tai, việc phẫu thuật lấy sụn sườn ở thành ngực làm vật liệu ghộp là kỹ thuật chớnh gõy ra cỏc biến chứng ở ngực. Biến chứng tức thỡ thường gặp khi lấy sụn sườn như thủng màng phổi chiếm 22% trong cỏc biến chứng và gõy ra tỡnh trạng tràn dịch, tràn khớ màng phổi; xẹp phổi cũn biến chứng chảy mỏu tại chỗ thường được cỏc phẫu thuật viờn kiểm soỏt tốt trong phẫu thuật. Tuy nhiờn cũng cú một tỷ lệ 8%, bệnh nhõn bị xẹp phổi sau phẫu thuật mà khụng cú bằng chứng tràn khớ màng phổi [51]. Cỏc biến chứng về phổi là nguyờn nhõn chớnh gõy tử vong và làm cho tỡnh trạng toàn thõn của bệnh nhõn nặng nề trong giai đoạn hậu phẫu.
35 bệnh nhõn phẫu thuật được tiến hành lấy sụn sườn cú một trường hợp bệnh nhõn bị tràn dịch, tràn khớ màng phổi và xẹp thuỳ trờn phổi phải. Trong phẫu thuật, sau khi việc lấy sụn sườn được hoàn tất, bệnh nhõn đó được kiểm tra tớnh toàn vẹn của màng phổi và khụng cú tỡnh trạng suy hụ hấp xảy ra. Tuy nhiờn khi theo dừi hậu phẫu, sau rỳt ống thở, bệnh nhõn bắt đầu cú biểu hiện của tỡnh trạng suy hụ hấp với rỡ rào phế nang thành ngực bờn lấy sụn sườn giảm, SPO2 dao động 60 – 70%. Bệnh nhõn đó được tiến hành đặt lại ống nội
khớ quản thở mỏy kốm oxy 6 lớt/phỳt để hỗ trợ hụ hấp và chụp lại phim Xquang tim phổi thỡ thấy hỡnh ảnh tràn dịch, tràn khớ màng phổi, xẹp thuỳ trờn phổi phải và được đặt dẫn lưu màng phổi. Sau xử trớ tỡnh trạng toàn thõn của bệnh nhõn ổn định, SPO2 99%. Bệnh nhõn được chuyển sang bệnh viện Nhi Trung Ương theo dừi, điều trị tiếp và được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 14 trong tỡnh trạng ổn định. Trong trường hợp bệnh nhõn này, chỳng tụi cho rằng yếu tố tại chỗ là nguyờn nhõn gõy ra tỡnh trạng tràn dịch, tràn khớ màng phổi và xẹp phổi của bệnh nhõn.
Trong quỏ trỡnh phẫu thuật, sự mất toàn vẹn của màng phổi được phỏt hiện bởi sự hiện diện của cỏc bong búng khớ trong hốc mổ lấy sụn sườn khi được ngõm với nước muối. Tuy nhiờn, khụng cú phương phỏp nào là chớnh xỏc để phỏt hiện cỏc tổn thương nhỏ ở màng phổi. Nguyờn nhõn tràn dịch cũn thể do việc kớch thớch màng phổi trong quỏ trỡnh phẫu thuật làm tăng tớnh thấm của tuần hoàn vi mao mạch và gõy tràn dịch màng phổi. Thờm vào đú, tỡnh trạng ứ đọng dịch, đờm dói sau phẫu thuật và thờm vào đú phản xạ ho của bệnh nhõn giảm do tỏc dụng của thuốc mờ, do đau sau mổ khiến bệnh nhõn khụng dỏm thở mạnh cú thể gõy bớt tắc nhỏnh phế quản gõy ra tỡnh trạng xẹp phổi, ỏp lực õm trong khoang màng phổi tăng sau đú gõy ra tỡnh trạng tràn dịch màng phổi.
Như vậy, ta thấy dự gõy mờ và việc tiến hành phẫu thuật khụng biến cố gỡ xảy ra nhưng tràn dịch, tràn khớ; xẹp phổi vẫn cú thể xảy ra. Vỡ vậy, việc quan tõm chặt chẽ là cần thiết trong tuần đầu tiờn sau khi phẫu thuật lấy sụn sườn tạo hỡnh và Xquang ngực đặc biệt trong tư thế nghiờng vẫn là phương tiện quan trọng nhất để bước đầu chẩn đoỏn tràn dịch, tràn khớ màng phổi và xẹp phổi. Hơn nữa, vấn đề đau sau mổ cũng nờn được quản lý hiệu quả ớt nhất là 1 tuần sau phẫu thuật [54].
Cỏc biến chứng muộn của việc lấy sụn sườn như vết sẹo xấu ở ngực hay biến dạng lồng ngực thỡ trong nghiờn cứu của chỳng tụi, thời gian theo dừi sau
phẫu thuật chưa đủ dài nờn chỳng tụi chưa cú đỏnh giỏ chớnh xỏc. Cũn theo Nagata, ụng nhận thấy rằng những biến dạng ở lồng ngực quan sỏt thấy thường xuyờn hơn ở trẻ nhỏ so với trẻ lớn và việc giữ nguyờn vẹn màng sụn sẽ giỳp ngăn ngừa việc này.
4.2.4. Biến chứng sớm tại vị trớ vựi sụn và cỏch xử trớ
Cỏc biến chứng tại vị trớ vựi sụn đó được Furnas (1990) bỏo cỏo trong một bài bỏo về cỏc biến chứng phẫu thuật tạo hỡnh vành tai. Trong đú cỏc biến chứng quan trọng nhất là : thiếu mỏu cục bộ của vạt da phủ khung sụn dẫn tới tỡnh trạng hoại tử vạt da gõy lộ sụn, thiếu mỏu cục bộ phần dỏi tai được chuyển vị, tụ mỏu và tụ huyết thanh, nhiễm trựng, khụng liền được vết rạch da vựng vựi khung sụn [27]. Cỏc biến chứng khỏc hiếm gặp hơn như chảy mỏu, tắc dẫn lưu. Tuy nhiờn, theo nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài thỡ tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật tạo hỡnh vành tai thấp, dao động trong khoảng 2% - 10% và cú thể xử trớ kịp thời mà khụng để lại di chứng [44]. Bhandari (1998) nghiờn cứu trờn 76 bệnh nhõn, trong đú biến chứng phỏt sinh trong 7 trường hợp chiếm 9,2% [12], Brent (1992) bỏo cỏo 606 trường hợp với tỷ lệ biến chứng 1,6% trong đú cú 3 trường hợp nhiễm trựng, 2 trường hợp tụ mỏu và 5 trường hợp hoại tử vạt da [14].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ bệnh nhõn cú biến chứng tại vị trớ vựi sụn tương đối cao 12/35 bệnh nhõn chiếm 34,4% trong đú cú tới 8 trường hợp bệnh nhõn bị nhiễm trựng và viờm sụn chiếm 67% số trường hợp bị biến chứng (3 bệnh nhõn cú nhiễm trựng, viờm sụn phối hợp và 5 bệnh nhõn vừa nhiễm trựng, viờm sụn kốm hoại tử vạt da gõy lộ sụn) 2 trường hợp bệnh nhõn bị chảy mỏu gõy tắc dẫn lưu và tụ mỏu hốc mổ; 1 trường hợp bệnh nhõn bị chảy mỏu đơn thuần và 1 trường hợp bệnh nhõn bị tắc dẫn lưu đơn thuần.
Xột về mặt kỹ thuật mổ việc búc tỏch để tạo thành tỳi – vạt da tại vị trớ tương ứng với vị trớ của vành tai là kỹ thuật quan trọng nhất trong thỡ vựi khung sụn. Trong thao tỏc này, khi phẫu thuật viờn tiến hành búc tỏch vạt da
nếu vạt da quỏ mỏng, khụng đủ rộng làm căng vạt da khi phủ lờn khung sụn, hoặc cầm mỏu quỏ kỹ những vi mạch nhỏ ở vạt da bằng bipolar, dựng cỏc thuốc tờ cú thành phần co mạch tại chỗ, hay xõm phạm vào cuống mạch nuụi vạt da thỡ sẽ khụng đảm bảo vấn đề nuụi dưỡng vạt da. Việc thiểu dưỡng vạt da là nguyờn nhõn dẫn tới tỡnh trạng nhiễm trựng, khú liền vết thương và hoại tử vạt da về sau. Ngược lại, nếu phẫu thuật viờn búc tỏch vạt da quỏ dày thỡ khi phủ lờn khung sụn những gờ tạo thành sẽ dày theo và làm mờ cỏc rónh; vấn đề thẩm mỹ của vành tai mới được tạo hỡnh sẽ khụng được đảm bảo. Như vậy, để đề phũng phần nào biến chứng nhiễm trựng và hoại tử vạt da đũi hỏi việc phẫu tớch búc tỏch vạt da phải đỳng kỹ thuật. Thờm vào đú, để dự phũng nhiễm khuẩn sau mổ phải tuõn thủ nghiờm những quy định vụ trựng trong phẫu thuật, phối hợp với thay băng chăm súc tại chỗ vết mổ hàng ngày, đảm bảo dẫn lưu kớn và một chiều.
Sụn vành tai mới rất dễ bị viờm, đặc biệt khi cú tổn thương bộc lộ sụn do hoại tử vạt da. Những trường hợp hoại tử vạt da kớch thước 1 – 2 mm cần đắp gạc cú tẩm mỡ khỏng sinh và theo dừi sỏt cho tới khi tổ chức hạt mọc. Những trường hợp mảng hoại tử da lớn > 5 mm cần xử trớ cắt lọc tiết kiệm tổ chức da hoại tử, khõu vựi che sụn hoặc che phủ phần sụn hở bằng vạt da tại chỗ hoặc tự do, đắp gạc cú tẩm mỡ khỏng sinh, kết hợp với điều trị nội khoa tớch cực. Cũn với trường hợp nhiễm trựng, viờm sụn thụng thường khụng cú hoại tử vạt da cần đặt dẫn lưu bơm rửa hàng ngày bằng betadine pha loóng, cấy mủ làm khỏng sinh đồ và điều trị khỏng sinh theo khỏng sinh đồ.
Tỷ lệ nhiễm trựng trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn hẳn so với cỏc nghiờn cứu của nước ngoài : Brent (1992) bỏo cỏo 606 trường hợp chỉ cú 3 trường hợp nhiễm trựng [14], Osorno (1999) bỏo cỏo 110 trường hợp chỉ cú 1 trường hợp nhiễm trựng [43]. Nguyờn nhõn phần nào cú thể do kinh nghiệm phẫu thuật chưa nhiều do đõy là 35 bệnh nhõn đầu tiờn được tiến hành phẫu thuật tạo hỡnh vành tai tại khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hỡnh – Bệnh viện Tai Mũi
Họng TW. Thờm vào đú, cơ sở vật chất, tỡnh trạng vụ khuẩn trong phũng mổ và khi thay băng bệnh nhõn chưa được đảm bảo tốt.
Những trường hợp bệnh nhõn bị chảy mỏu, tắc dẫn lưu gõy tụ mỏu, tụ dịch trong nghiờn cứu của chỳng tụi thường được phỏt hiện ngay sau mổ thụng qua việc theo dừi dẫn lưu và thay băng vết mổ. Những bệnh nhõn này sau đú đều được đưa vào phũng mổ, mở lại hốc mổ tai lấy sạch mỏu đọng, cầm mỏu và đặt lại dẫn lưu. Để dự phũng biến chứng này cần thực hiện đỳng thao tỏc kỹ thuật, cầm mỏu cẩn thận hốc mổ, khõu vết thương đỳng lớp giải phẫu, cỏc mộp da sỏt khụng chồng lờn nhau, băng ộp và đặt dẫn lưu kớn hỳt dịch hàng ngày, theo dừi sỏt số lượng, màu sắc dịch hỳt dẫn lưu. Vết thương nờn được khõu bằng chỉ đơn sợi và cắt chỉ đỳng thời gian, sau 7 ngày. Đồng thời kết hợp điều trị nội khoa, chỳng tụi sử dụng khỏng sinh phổ rộng, liều cao.
Trong 35 bệnh nhõn phẫu thuật được theo dừi hậu phẫu và đỏnh giỏ kết quả khi cắt chỉ cú 25 trường hợp (71,9%) tại chỗ vết mổ khụ, sẹo mềm mại, phẳng, khụng ảnh hưởng tới thẩm mỹ. Cú 7 trường hợp (20%) vết mổ cũn nề nhẹ.Và cú 3 trường hợp (8,6%) vết mổ toỏc rộng, khụng liền khi cắt chỉ. Những trường hợp bệnh nhõn cú vết mổ toỏc rộng, khụng liền chỉ đều rơi vào những bệnh nhõn cú vạt da căng nề, hoại tử vạt da dẫn tới tỡnh trạng thiếu mỏu nuụi dưỡng nờn mộp vết thương khụng cú khả năng liền.
4.2.5. Biến chứng muộn
Bệnh nhõn bị biến chứng muộn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 7/35 bệnh nhõn, chiếm 20%, bao gồm 5 trường hợp (14,3%) sẹo xấu, sẹo phỡ đại; 2 trường hợp BN bị biến dạng vành tai (5,7%). Tỷ lệ biến chứng này thấp hơn so với biến chứng muộn sau chấn thương vành tai của tỏc giả Nguyễn Ngọc Hà là 39,5% [1]. Do đặc thự của chấn thương tổn thương gặp phải cú thể là dập nỏt, bờ nham nhở và bẩn; trong khi phẫu thuật tạo hỡnh vành tai vết mổ lại sạch và gọn nờn tỷ lệ biến chứng sẹo xấu, sẹo phỡ đại và biến dạng vành tai ớt gặp hơn. Mặt khỏc, những bệnh nhõn được chọn phẫu thuật là những bệnh
nhõn khụng cú cơ địa sẹo lồi. Những bệnh nhõn bị biến chứng muộn này đều là những bệnh nhõn bị biến chứng sớm sau phẫu thuật như nhiễm trựng, viờm sụn, hoại tử da sụn.