KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.2.2.2. Tỷ lệ thất bại của thủ thuật dẫn lưu qua da
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 trường hợp thất bại. 1 trường hợp dẫn lưu xuyên qua dạ dày, trường hợp này sau đó vẫn lưu catheter và được rút sau khi tạo đường hầm nối NGT và dạ dày và không có biểu hiện của viêm phúc mạc sau đó. 1 trường hợp NGT có dịch đặc, nhiều vách, bệnh nhân được đặt 2 dẫn lưu 12F nhưng không hiệu quả. 5 trường hợp có nhiều NGT nhiễm trùng, phải dẫn lưu nhiều lần,dẫn lưu dịch mủ, đặc ra dai dẳng, nhiễm trùng không cải thiện và phải chuyển điều trị phẫu thuật. Chúng tôi theo dõi và tái khám được 3/7 trường hợp, các trường hợp này đều được phẫu thuật thành công sau đó. Như vậy, xét về nguyên nhân thất bại chúng tôi nhận thấy rằng
tính chất dịch, và sự vách hóa của NGT là yếu tố quan trọng dẫn đến thất bại của thủ thuật. Những trường hợp có dịch đặc và nang có nhiều vách thường dẫn lưu không hiệu quả. Có thể vách nang không nhìn thấy được trên hình ảnh siêu âm hoặc chụp CLVT nhưng bằng cách ước lượng số lượng dịch dựa vào kích thước NGT trên siêu âm hoặc chụp CLVT và đối chiếu với lượng dịch dẫn lưu có thể dự đoán được NGT có vách hay không. 5/7 trường hợp nguyên nhân thất bại được đánh giá là do dịch dẫn lưu ra dai dẳng, nhiễm trùng không kiểm soát được, trong quá trình dẫn lưu có bội nhiễm thêm vi khuẩn đa kháng. Các trường hợp này không liên qua đến sự tắc nghẽn dẫn lưu vì dịch vẫn ra đều. Chúng tôi giải thích các trường hợp này có thể do có sự kết nối giữa NGT và ống tụy dẫn đến dịch tụy được tiết ra liên tục, kết hợp với nhiễm trùng NGT là yếu tố dẫn đến thất bại của thủ thuật. Chỉ có 1 trường hợp chúng tôi theo dõi được protocol trong mổ chúng tôi trình bày dưới đây. Nealon [25 ] cho rằng giải phẩu ống tụy bình thường và không có sự thông thương giữa ống tụy và NGT là yếu tố đáng kể quyết định thành công của dẫn lưu qua da.
Bệnh án 2.
Họ và tên: Hoàng Công K nam 54 tuổi. Vào viện ngày 23/6/2013.
Lý do vào viện: Sốt + đau bụng.
Bệnh sử: Bệnh nhân được chẩn đoán VTC hoại tử, điều trị ngày thứ 32, bệnh nhân hết sốt, dừng kháng sinh được 4 ngày, ăn không đau bụng. Đến ngày 23/7 bệnh nhân xuất hiện sốt 39ᵒC, đau bụng. Khám có khối u vùng thượng vị, ấn đau, phản ứng thành bụng (+), thăm trực tràng phân vàng. Bệnh nhân được chụp CLVT có hình ảnh NGT vùng đuôi tụy kích thước 13,7 × 4,7cm.
HC 2,28 T/L, Hb 69g/l, BC 17,7 G/L. Procalcitonin 2,53, Amylase 63, Pre- albumin 0,1.
Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh NGT tụy vùng đuôi tụy kích thước 13,7× 4,7cm, dịch không đồng nhất.
Chẩn đoán: Nang giả tụy nhiễm trùng. TD xuất huyết NGT Điều trị:
- Bệnh nhân được bổ sung kháng sinh Tienam + Metronodazol sau đó. - Bệnh nhân được hội chẩn Ngoại khoa đề nghị dẫn lưu NGT qua da trước, nếu dịch NGT có máu thì xét mổ.
- Dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của siêu âm ngày 25/7 bằng dẫn catheter Pigtail loại 14F. Dịch dẫn lưu màu vàng đục, không có máu, số lượng 550ml. Dịch NGT được lấy làm xét nghiệm.
- Truyền 2 đơn vị khối HC cùng nhóm. Diễn biến:
- Xét nghiệm lại bệnh nhân không có dấu hiệu mất máu thêm. - Dẫn lưu NGT ra đều mỗi ngày 150-200ml.
- Kết quả cấy dịch NGT ra E.Coli ESBL (+). Nhạy Carbapenem, amikacin và levofloxacin .
- Sau 16 ngày dẫn lưu, bệnh nhân hết sốt, dịch dẫn lưu 40ml/ ngày. Bệnh nhân được cho ra viện vẫn còn lưu sonde dẫn lưu.
- Bệnh nhân ra viện được 6 ngày xuất hiện sốt, thể trạng suy kiệt, dịch dẫn lưu ra nhiều, màu vàng đục, có nhiều tổ chức hoại tử màu trắng vào khoa. Bệnh nhân dánh giá thất bại với dẫn lưu qua da và được mổ sau đó 2 ngày: Trong mổ NGT có nhiều dịch đặc và tổ chức hoại tử. Bệnh nhân được lau rửa ổ bụng, dẫn lưu ngoài và kết quả mổ thành công sau đó.
Bệnh nhân được chẩn đoán NGT nhiễm trùng theo dõi chảy máu NGT. Tuy nhiên qua thăm khám không phát hiện được điểm chảy máu. Dẫn lưu ra dịch màu vàng đục. Có thể nguyên nhân thiếu máu do dinh dưỡng của bệnh nhân.
Nguyên nhân thất bại: Trường hợp này được dẫn lưu với catheter lớn loại 14F. Dịch dẫn lưu vẫn ra đều, số lượng 150-200ml/ ngày, như vậy không có tắc catheter dẫn lưu. Dịch NGT màu vàng có lẫn tổ chức hoại tử. Nhiễm trùng không kiểm soát được có thể do bội nhiễm. Có thể giải thích nguyên nhân thất do 3 yếu tố: Có tổ chức hoại tử, dịch dẫn lưu ra dai dẳng, nhiễm trùng không kiểm soát được. Giải thích lý do dịch ra dai dẳng chúng tôi cho rằng có sự thông thương giữa NGT và ống tụy. Trường hợp này có thể đánh giá ống tụy bằng ERCP.