II. MỘT SỐ Ý KIẾN ĐỀ XUẤT.
A. Một số giải pháp:
1. Cân đối thu chi:
Trƣớc hết, nhà nƣớc cần phải hoàn thiện điều lệ bảo hiểm y tế đƣợc thực hiện nghiêm túc và thống nhất từ trung ƣơng đến địa phƣơng cần phải có các văn bản bổ sung, sửa đổi về điều lệ bảo hiểm y tế cho phù với yêu cầu mới, khắc phục những bất hợp lý trong chính sách một cách kịp thời đồng thời phải giám sát nghiêm túc việc thực hiện các văn bản pháp quy của nhà nƣớc về bảo hiểm y tế. Tăng cƣờng hơn nữa sự lãnh đạo đôn đốc của các cán bộ lãnh đạo trong ngành bảo hiểm y tế .
Phải quản lý và hạch tốn thống nhất tồn hệ thống bảo hiểm y tế, tiếp tục thực hiện biện pháp cùng chi trả, khắc phục và xử lý nhanh những tồn tại trong cơng tác tài chính kế tốn, kiện tồn cơng tác tài chính kế tốn và quản lý tài chính. Hạch tốn phải theo đúng ngun tắc, chi tiêu đúng mục đích, đúng chế độ theo các văn bản pháp quy hiện hành. Muốn vậy phải tích cực, thƣờng xuyên bồi dƣỡng, nâng cao trình độ đội ngũ kế tốn nhất là kế tốn trƣởng thơng qua các lớp bồi dƣỡng nghiệp vụ. Đối với các hành động tham ơ, lãng phí, chi tiêu khơng đúng nguồn quỹ hay lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế phải đƣợc phát hiện kịp thời và xử lý nghiêm minh. Nếu chúng ta khơng làm tốt cơng tác này thì sẽ rất dễ dẫn dên tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm y tế .
Để khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế chúng ta có thể tiến hành một số biện pháp sau:
- Chống lạm dụng kéo dài ngày điều trị.
Tình trạng lạm dụng kéo dài ngày điều trị xảy ra ở tất cả các nƣớc thực hiện phƣơng thức khốn điều trị nội trú theo chi phí bình qn ngày, giƣờng, bởi
chí phí cho những ngày điều trị cuối đợt điều trị mỗi ngày mỗi ít tốn kém hơn và kéo dài ngày điều trị sẽ mang lại lợi nhuận cho phía bệnh viện. Để hạn chế tình trạng này, cần xác định ngày điều trị bình quân hợp lý cho từng bệnh viện dối với bệnh nhân bảo hiểm y tế, trên cơ sở thống kê ngày điều trị của bệnh nhân bảo hiểm y tế đã vào chữa bệnh nội trú.
Ngày điều trị bình quân cần phải đƣa vào ký kết trong hợp đồng và bảo hiểm y tế khơng thanh tốn cho những ngày điều trị kéo dài tính trên tổng số bệnh nhân bảo hiểm y tế ra viện trong kỳ quyết toán; đƣơng nhiên những trƣờng hợp bệnh nặng cần ngày điều trị kéo dài đối với những bệnh viện có ít bệnh nhân vào điều trị nội trú cần đƣợc xem xét và chấp nhận thanh toán để đảm bảo quyền lợi cho cơ sở khám chữa bệnh.
- Chống lạm dụng đƣa nhiều bệnh nhân vào điều trị không đúng chỉ định. Trong hợp đồng khám chữa bệnh với bệnh viện có phịng khám đa khoa, có số thẻ đăng ký khám chữa bệnh tuyến đầu, căn cứ vào tổng số thẻ đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện và tỷ lệ điều trị nội trú chung, cần xác định rõ số lƣợng tối đa bệnh nhân bảo hiểm y tế mà bệnh viện có thể nhận vào điều trị nội trú trong năm, hoặc tổng số ngày điều trị tối đa cho bệnh nhân bảo hiểm y tế .
Ví dụ, tại một bệnh viện có phịng khám đa khoa với 10.000 thẻ đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giả sử tỷ lệ chữa bệnh nội trú hàng năm tại khu vực là 5%/năm, thì sẽ có bình qn 500 bệnh nhân bảo hiểm y tế vào chữa bệnh trong năm tại bênh viện. Nhƣ vậy có thể ký hợp đồng với bệnh viện nhận bệnh nhân bảo hiểm y tế vào nội trú không quá 1000 bệnh nhân nội trú cho cả bốn quý (gấp đôi so với tỷ lệ thống kê) không quá 250 bệnh nhân mỗi quý. Nếu thỏa thuận ngày bình quân là 15 ngày thì mỗi quý sẽ không quá 250*15=3750 ngày điều trị nội trú.
Một số khoa điều trị có mức khốn cao nhƣ khoa Y học dân tộc, vật lý trị liệulà những khoa có chi phí khám chữa bệnh thấp hơn so với những khoa khác trong cùng viện, nhƣng theo phƣơng thức khoán quy định tại thơng tƣ 16/TC- BYT thì cùng mức khốn. Do vậy, đã xảy ra tình trạng một số bệnh viện khuyến khích bệnh nhân vào điều trị tại các khoa đó. Có những bệnh viện có tỉ lệ bệnh nhân nội trú tại khoa y học dân tộc chiếm tới hơn 40% tổng số bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện.
Vì vậy, biện pháp đặt ra là xác định lại mức khoán riêng cho từng khoa hợp lý, đồng thời giới hạn tỷ lệ bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị cho phù hợp với tỷ lệ giƣờng của khoa đó.
- Chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế từ phía cán bộ, nhân viên y tế.
Xác định tối đa số cán bộ công nhân viên của viên vào điều trị nội trú trong năm, căn cứ vào tỷ lệ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chung trong khu vực và tổng số cán bộ trong bệnh viện. Khơng giải quyết thanh tốn chi phí vƣợt quá số tối đa này. Không thanh tốn chi phí đièu trị nội trú cho những bệnh án khống, cho những cán bộ của bệnh viện có bệnh án nội trú nhƣng mà vẫn đi làm bình thƣờng, khơng chấm cơng nghỉ ốm.
- Chống bệnh nhân vào điều trị nhiều lần không đúng chỉ định.
Bảo hiểm y tế kiên quyết không chấp nhận thanh toán trợ cấp bảo hiểm y tế cho những trƣờng hợp bệnh nhân có 2 bệnh án cùng trong một đợt điều trị (do bệnh viện làm thêm bệnh án nhằm giảm bớt ngày điều trị bình quân), hoặc cho những trƣờng hợp bệnh nhân ra viện rồi lại nhận ngay vào viện nhƣng khơng đúng chỉ định. Sử dụng máy vi tính trong quản lý bệnh nhân sẽ giúp phát hiện dễ dàng những trƣờng hợp lạm dụng nhận bệnh nhân vào viện nhiều lần.
Cơ quan bảo hiểm y tế cần có hệ thống kiểm tra giám sát việc cấp phát thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế để phát hiện những trƣờng hợp ghi đơn thuốc khống để lấy thuốc theo chế độ bảo hiểm y tế.
- Hạn chế tình trạng thanh tốn chi phí thuốc và vật tƣ y tế bất hợp lý.
Việc giám sát thuốc, vật tƣ y tế và thanh toán chi phí cho thuốc, vật tƣ ý tế theo một giá thống nhất cho từng khu vực ở từng thời điểm chỉ có thể thực hiện đƣợc khi thuốc và vật tƣ y tế cho bệnh nhân bảo hiểm y tế đƣợc đảm bảo cung ứng có kế hoạch theo dự trù của các cơ sở y tế, từ các nguồn cung ứng mà các cơ quan bảo hiểm y tế ký kết hợp đồng theo sự chỉ đạo của nghành y tế. Chỉ thanh tốn những chi phí cho những loại thuốc nằm trong danh mục thuốc Bộ y tế cho phép lƣu hành.
- Chống lạm dụng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở nhiều cơ sở y tế trong cùng một thời gian.
Để tránh tình trạng bệnh nhân dùng thẻ bảo hiểm y tế vào điều trị nội trú tại nhiều bệnh viện trong cùng một thời gian (chỉ nội trú thực sự ở một bệnh viện, cịn các bệnh viện khác chỉ có bệnh án khống), bệnh viện cần thu, giữ, quản lý thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân trong quá trình nội trú, song song với việc cán bộ giám định kiểm tra sự có mặt của bệnh nhân tại bệnh viện. Việc quản lý phiếu điều trị nội trú bằng máy vi tính đảm bảo dễ dàng phát hiện những trƣờng hợp bệnh nhân vào điều trị một lúc tại nhiều bệnh viện, hoặc những bệnh án đƣợc phía bệnh viện do nhầm lẫn đã đƣa vảo danh sách quyết toán nhiều lần trong các quý. Phòng giám định bảo hiểm y tế Việt Nam đã phát hiện trung bình mỗi quý từ 20 đến 25 bệnh án điều trị cùng một lúc ở nhiều nơi, hoặc những bệnh án đƣợc bệnh viện đƣa ra để thanh toán hai lần.
Một trong những nguyên nhân dẫn đến mất cân đối thu chi nữa đó là do thất thu quỹ bảo hiểm y tế . Do vậy hàng năm bảo hiểm y tế cả nƣớc phải thực hiện tận thu, thu đúng, thu đủ, chỉ phát hành thẻ, phiếu khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế sau khi đã thu đƣợc tiền, không để tồn nợ kéo dài. Đối với bảo hiểm y tế bất buộc nên thu vào các kỳ lƣơng hay trừ vào lƣơng, còn đối với các bảo hiểm y tế tự nguyện thì phải xác định đƣợc thời điểm thuận lợi cho việc mua thẻ bảo hiểm y tế cuả từng đối tƣợng. Nếu cơ quan doanh nghiệp hay cá nhân nào cố tình trốn tránh nghĩa vụ nộp phí bảo hiểm y tế hay nộp chạ, nộp thiếu thì phải xử phạt về mặt tài chính hoặc đình chỉ việc tham gia và hƣởng chế độ bảo hiểm y tế. Có nhƣ thế mới nâng cao đƣợc ý thức trách nhiêmj và tinh thần tự giác của các đối tƣợng tham gia.
Cần phải giáo dục ý thức tiết kiệm, chi tiieu hợp lý và có hiệu quả nguồn quỹ bảo hiểm y tế , xố bỏ tƣ tƣởng "cha chung khơng ai khóc" của đại đa số cán bộ quản lý tài chính. Mỗi cán bộ cần phải có ý thức đƣợc rằng lãng phí trong việc sử dụng cơng quỹ là có tội với nhân dân, những ngƣời đã dành dụm, tiết kiệm chi tiêu để tạo nên nguồn quỹ này.
2. Cần tạo ra một quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý.
Hiện nay tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế đang diễn ra ngày càng trầm trọng: lạm dụng từ phía bệnh viện, từ ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế, do đó yêu cầu cấp thiết là cần phải có quy trình giám định hợp lý để hạn chế tình trạng trên. Cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế tại các bệnh viện là rất đa dạng và phức tạp, đòi hỏi ngƣời cán bộ giám định phải có những phẩm chất nhất định và tính cẩn thận, tỉ mỉ tới từng công việc cụ thể. Đối tƣợng giám định là ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh ở các cơ sở khám chữa bệnh và cán bộ của bệnh viện, giám định việc cung cấp các dịch vụ y ế, tế trong đó có thuốc, máu, dịch truyền... cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, giám định chi phí khám chữa bệnh đồng thời xảy ra ở cả hai khu vực khám chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú.
Giám định chi phí khám chữa bệnh đúng và hợp lý trong quá trình khám chữa bệnh là bảo vệ quyền lợi cao nhất cho ngƣời tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời đảm bảo an toàn cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Để làm tốt côngviệc trên, cần phải xây dựng quy trình giám định sau: