II. MỘT SỐ Ý KIẾN ĐỀ XUẤT.
B. Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh trong điều trị nội trú
a. Giám định thủ tục hành chính:
- Đối chiếu họ tên bệnh nhân trên hồ sơ bệnh án với tên trên phiếu khám chữa bệnh và giấy tờ tuỳ thân có ảnh để phát hiện các trƣờng hợp thuê, mƣợn thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh .
- Kiểm tra hạn sử dụng thẻ in trên phiếu khám chữa bệnh còn hay hết hạn. - Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu in trên phiếu khám chữa bệnh,
nếu nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện khác, cán bộ giám định yêu cầu bệnh nhân phải có giấy chuyển viện đúng tuyến do Bộ y tế quy định. Nếu bệnh nhân khơng chấp hành thì trƣờng hợp đó đƣợc xem nhƣ khám chữa bệnh tự chọn theo yêu cầu riêng.
- Kiểm tra giấy giới thiệu chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế, phiếu khám chữa bệnh của bệnh nhân tỉnh ngoài đến khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế, đối chiếu với giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh, u cầu bệnh nhân phơ tơ giấy chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế và phiếu khám chữa bệnh để lƣu vào chứng từ thanh toán đa tuyến.
- Đối với các trƣờng hợp vào viện do cấp cứu, hôn mê... hoặc vì lý do nào đó mà trình thẻ muộn thì cán bộ giám định sẽ cho bệnh nhân bảo hiểm y tế hƣởng quyền lợi bảo hiểm y tế từ ngày trình thẻ
- Kiểm tra nhận biết các đối tƣợng ƣu đãi xã hội, đối tƣợng không thực hiện cùng chi trả trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, yêu cầu bệnh nhân thực hiện đúng các quy định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Cán bộ giám định ký và đóng dấu thƣờng trực bảo hiểm y tế vào bệnh án
b. Giám định chuyên môn (các dịch vụ y tế và thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân)
- Kiểm tra danh mục thuốc do Bộ y tế, sở y tế quy định cho bệnh nhân bảo hiểm y tế
- Kiểm tra giá thuốc qua chứng từ, hố đơn tài chính của bệnh viện mua từ công ty dƣợc
- Kiểm tra bảng giá thu một phần viện phí do Bộ y tế hoặc Uỷ ban nhân dân thành phố ký ban hành cho mỗi bệnh viện
- Hàng ngày cán bộ giám định phải đi đến từng buồng bệnh trong tất cả các khoa phịng có bệnh nhân bảo hiểm y tế đang điều trị để:
+ Kiểm tra trực tiếp bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị tại khoa
+ Thăm hỏi, động viên bệnh nhân cùng tham gia giám sát các dịch vụ y tế và thuốc của khoa, phòng thực hiện cho bệnh nhân
+ Tham khảo hồ sơ bệnh án của từng bệnh nhân bảo hiểm y tế, xem xét đối chiếu chẩn đoán với chỉ định điều trị đã phù hợp hay chƣa? Chú ý phát hiện những trƣờng hợp chỉ định chƣa hợp lý, dùng thuốc ngoài danh mục quy định gây lãng phí quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, yêu cầu và ngăn chặn thầy thuốc không kê đơn cho bệnh nhân mua thuốc ở ngoài vào điều trị.
+ Hƣớng dẫn bệnh nhân cùng kiểm tra bảng công khai thuốc về số lƣợng, chủng loại thuốc hàng ngày bệnh nhân đƣợc phục vụ
- Kiểm tra việc thống kê, áp giá các dịch vụ y tế và thuốc bệnh viện đã phục vụ bệnh nhân bảo hiểm y tế trên phiếu điều trị nội trú. Yêu cầu kế tốn thanh tốn viện phí áp đúng bảng giá thu một phần viện phí do Bộ y tế, Uỷ ban nhân dân thành phố ban hành, áp đúng giá từng loại thuốc theo giá hố đơn tài chính của bệnh viện mua từ công ty dƣợc, sau cùng là ký vào phiếu điều trị nội trú
- Cán bộ giám định ký xác nhận vào biên lai thu viện phí, trƣớc khi ký phải kiểm tra:
+ Số thẻ, phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế + Tổng số tiền chi phí cho đợt điều trị
+ Phần 20% ngƣời bệnh cùng chi trả
Để tránh lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế, sau khi kế tốn bệnh viện viết xong biên lai, cán bộ giám định phải ký xác nhận trƣớc hoặc cùng với bệnh nhân vào biên lai thu viện phí. Ký xác nhận vào cả 3 niên của biên lai thu viện phí của bệnh viện, trên mỗi niên đều ghi rõ tổng số tiền chi phí, phần 20% bệnh nhân cùng chi trả.
Niên đỏ trả cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, niên xanh đính vào phiếu điều trị nội trú, niên đen bệnh viện giữ lại để báo soát.
- Hàng tuần cán bộ giám định thu phiếu điều trị nội trú chuyển về cơ quan, bàn giao cho cán bộ phịng thanh tốn viện phí.
3.Làm tốt cơng tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp nhiều thông tin sách báo
về bảo hiểm y tế để tăng tỷ lệ tham gia của dân số.
Nhìn chung ở nƣớc ta hiện nay, trình độ dân trí đã phần nào đƣợc nâng cao, khả năng nắm bắt thông tin mới, những tiến bộ khoa học công nghệ... của ngƣời dân đã có nhiều tiến bộ. Đây là điều kiện thuận lợi cho công tác tuyên truyền quảng cáo về bảo hiểm y tế đạt hiệu quả. Tuyên truyền quảng cáo phải ngắn gọn dễ hiểu, gây đƣợc sự chú ý của mọi ngƣời, đồng thời phải đảm bảo đƣợc tính văn hố dân tộc. Nếu quảng cáo khơng phù hợp khơng những khơng có hiệu quả mà ngƣợc lại còn phản tác dụng. Quảng cáo phải phù hợp với các đối tƣợng trong xã hội, phải có tính thuyết phục vì con ngƣời ai cũng có tính tị mị do đó phải gợi mở nhu cầu cho ngƣời chƣa tham gia bảo hiểm y tế để họ tự nguyện tham gia.
Cơ quan bảo hiểm y tế nên phối hợp chặt chẽ với các cơ quan truyền thông đại chúng, với các tổ chức Đảng, đồn thể nhằm đa dạng hố các hình thức tun
truyền quảng cáo để mọi ngƣời hiểu và tích cực tham gia bảo hiểm y tế. Cần phải có các mục quảng cáo về bảo hiểm y tế, thực hiện một số chƣơng trình về bảo hiểm y tế trên ti vi, đài, báo để ngƣời dân trên mọi miền tổ quốc đặc biệt là vùng sâu, vùng xa hiểu đƣợc và tham gia bảo hiểm y tế. Chúng ta hiện nay hầu nhƣ chƣa có một chƣơng trình quảng cáo nào về bảo hiểm y tế trên đài phát thanh và truyền hình mà đây là cách tốt nhất để thu hút sự chú ý của các tầng lớp nhân dân trên đất nƣớc.
Một vấn đề nữa là các tài liệu sách báo về bảo hiểm y tế cịn rất ít, khơng đáp ứng đƣợc nhu cầu muốn tìm hiểu của nhân dân. Khắc phục vấn đề này địi hỏi bảo hiểm y tế Việt Nam nói chung cũng nhƣ các cơ quan bảo hiểm y tế nói riêng phải tập trung đầu tƣ cơng sức, trí tuệ, đóng góp viết tin, bài, các tài liệu lý luận và thực tiễn... để đẩy nhanh kỳ hạn xuất bản, nâng cao chất lƣợng thông tin để đáp ứng nhu cầu của bạn đọc. Thơng qua báo chí, ngƣời dân sẽ dần dần hiểu biết và nhận thức đúng về bảo hiểm y tế, họ sẵn sàng bằng lòng tham gia bảo hiểm y tế và thực sự yên tâm khi đi khám chữa bệnh. Cần phải mở rộng phạm vi phát hành thông tin Bảo hiểm y tế Việt Nam, sớm nâng cấp thành tạp chí bảo hiểm y tế Việt Nam. Qua mục hỏi đáp cần giải đáp và làm rõ những vấn đề mà công luận quan tâm, thƣờng xuyên củng cố niềm tin với quần chúng. Các cơ quan bảo hiểm y tế nên phối hợp với các nhà xuất bản, với các cộng tác viên, các nhà báo... để xuất bản kịp thời, thƣờng xuyên với số lƣợng ngày càng nhiều để thơng tin báo chí đến tận tay ngƣời có nhu cầu.
Muốn làm tốt cơng tác tun truyền quảng cáo các cơ quan bảo hiểm y tế phải tính đến hiệu quả của tuyên truyền quảng cáo để có biện pháp thực hiện tốt hơn. Có thể xây dựng mạng lƣới cộng tác viên rộng khắp ở các cơ sở, nên có những đợt tuyên truyền, vận động cử cán bộ bảo hiểm y tế phối hợp với cộng tác viên xuông cơ sở để giải thích, vận động về bảo hiểm y tế, trực tiếp giải đáp những thắc mắc từ phía nhân dân. Mỗi cán bộ bảo hiểm y tế là một tuyên truyền
viên tin cậy và nhiệt tình vì hơn ai hết họ là những ngƣời hiểu biết rõ nhất về công tác này. Đây vừa là nhiệm vụ, vừa là trách nhiệm của mỗi cán bộ bảo hiểm y tế.
Ở nƣớc ta hiện nay cịn một tiềm năng rất lớn đó là cịn gần 90% dân số chƣa tham gia bảo hiểm y tế. Nếu nhƣ chúng ta huy động đƣợc tỷ lệ dân số cao tham gia bảo hiểm y tế sẽ tạo ra một nguồn tài chính khổng lồ phục vụ cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân và phát triển sự nghiệp y tế. Mục tiêu của chúng ta hiện nay là phải nâng cao tỷ lệ này lên 50% dân số tham gia bảo hiểm y tế, trong đó cơng tác tun truyền, quảng cáo có vai trị quyết định. Bởi vậy cần phải nghiên cứu, thực hiện các biện pháp quảng cáo sao cho có hiệu quả nhất.
4. Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ bảo hiểm y tế, nghiệp vụ tài chính kế tốn và trình độ quản lý cho các cán bộ trong ngành.
Đối với những cán bộ chƣa có kiến thức chuyên sâu về bảo hiểm y tế và kiến thức về kinh tế xã hội phải tiến hành bồi dƣỡng thông qua các lớp bồi dƣỡng ngắn hạn, dài hạn; nên mời các chuyên gia có kinh nghiệm, đặc biệt là các chuyên gia nƣớc ngoài về giảng dạy. Các cán bộ kế toán tài chính nếu chƣa thành thạo nghiệp vụ phải theo học các lớp nâng cao nghiệp vụ để có thể làm tốt nhiệm vụ của mình. Để phục vụ cho mục tiêu xã hội hoá bảo hiểm y tế các đồng chí cán bộ trong ngành phải trang bị đầy đủ kiến thức về tin học và ngoại ngữ để từng bƣớc đƣa tin học vào quản lý, có khả năng nắm bắt đƣợc những thơng tin quốc tế và học hỏi kinh nghiệm của các nƣớc trên thế giới. Đồng thời cũng phải có những tiêu chuẩn về đạo đức cán bộ trong nội bộ ngành để hạn chế những hành vi sai phạm về tài chính.
Cần tạo ra cơ chế khuyến khích thoả đáng đối với những đơn vị, cá nhân làm tốt, dùng địn bẩy kinh tế để thúc đẩy q trình chọn lọc nội bộ ngành. Nếu sử dụng có hiệu quả đội ngũ cán bộ, sử dụng đúng ngƣời, đúng việc để phát huy
khả năng của từng cá nhân đem lại lợi ích cho tập thể, khuyến khích cán bộ nhân viên tham gia học tập, nghiên cứu, viết bài để nâng cao tay nghề.
Một nhƣợc điểm lớn nhất trong đội ngũ cán bộ bảo hiểm y tế hiện nay là họ không đƣợc đào tạo cơ bản về chuyên ngành bảo hiểm. Do vậy hàng năm các cơ quan bảo hiểm phải tiến hành sàng lọc để lựa chọn những ngƣời có khả năng thích ứng với cơng việc, loại bỏ những ngƣời khơng làm đƣợc việc đồng thời có kế hoạch tuyển dụng các cán bộ công nhân viên mới từ các trƣờng đại học đã đƣợc đào tạo cơ bản về chuyên ngành bảo hiểm.
Chúng ta khơng thể để tình trạng nơi thừa, nơi thiếu trong vấn đề sử dụng nguồn nhân lực nhƣ hiện nay.
5. Các cơ quan bảo hiểm y tế phải kết hợp chặt chẽ với các cơ sở khám chữa
bệnh để đầu tư cho việc nâng cấp cơ sở vật chất kỹ thuật, chọn lọc các y bác sỹ có đầy đủ trình độ nghề nghiệp và y đức để đem lại quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm y tế nên đẩy nhanh nhịp độ đƣa dịch vụ khám chữa bệnh đến cơ sở, mở rộng các cơ sở khám chữa bệnh ngay ở các địa phƣơng, cơ quan, xí nghiệp để ngƣời đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không phải chờ đợi. Các cơ sở khám chữa bệnh nên chọn ở vị trí trung tâm, nơi thuận tiện dễ dàng cho ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh. Còn vấn đề đơn thuốc không nên khống chế mà phải theo thực tế của bệnh. Một số bác sỹ kê đơn theo "trần giá" là máy móc vì bảo hiểm y tế khoán cho quỹ khám chữa bệnh ngoại trú là tổng thể do vậy bác sỹ phải kê đơn thuốc tuỳ theo bệnh, cịn kinh phí thì ngƣời nhẹ bù cho ngƣời nặng, quỹ tháng này bù cho tháng khác. Cần phải có biện pháp ngăn chặn thuốc giả, thuốc kém chất lƣợng.
Do đòi hỏi nhu cầu vật chất ngày càng cao nên các cán bộ y tế đều muốn tăng thu nhập bằng nhiều cách, họ thích khám chữa bệnh dịch vụ hơn là khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế vì mức tiền thƣởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cịn ít ỏi so với thu nhập thơng qua hình thức dịch vụ, bảo hiểm y tế chƣa thể hấp dẫn những ngƣời thầy thuốc làm công tác khám chữa bệnh ở bệnh viện. Để khắc phục tình trạng này nên có chế độ tiền thƣởng phù hợp để khuyến khích các y, bác sỹ tận tâm với cơng việc, đồng thời khắc phục tình trạng tiêu cực hiện nay trong các bệnh viện đó là bệnh nhân muốn đƣợc chữa trị nhiệt tình, chu đáo thì phải có thù lao cho y, bác sỹ nếu khơng sẽ bị bỏ rơi, sao nhãng.
Các cơ quan bảo hiểm y tế nên lựa chọn các cơ sở khám chữa bệnh có uy tín để ký kết hợp đồng, qua đó đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham gia, tạo niềm tin cho họ từ đó khuyến khích mọi ngƣời trong xã hội tích cực tham gia bảo hiểm y tế. ở nƣớc ta hiện nay đội ngũ giáo sƣ, bác sỹ trong các bệnh viện qn y là những ngƣời có trình độ chun mơn cao và tinh thần phục vụ hết lịng vì bệnh nhân nhƣng chƣa đƣợc sử dụng hết. Nên chăng các cơ quan bảo hiểm y tế sẽ ký kết hợp đồng với các cơ sở này để giảm bớt sự quá tải cho một số bệnh viện mà ngƣời bệnh cũng đƣợc phục vụ chu đáo, chất lƣợng hơn.
Hiện nay ở nƣớc ta đặc biệt là ở các thành phố lớn có hiện tƣợng chồng chéo trong việc tổ chức các tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Các cơ quan bảo hiểm y tế phải kết hợp với các bệnh viện, trạm y tế để tổ chức lại các tuyến khám chữa bệnh cho hợp lý để tạo điều kiện thuận lợi cho ngƣời có thẻ đi khám chữa bệnh. Cần nâng cao hơn nữa chất lƣợng khám chữa bệnh ở các cơ sở để khắc phục tâm lý muốn khám chữa bệnh tại các bệnh viện lớn của ngƣời bệnh, tránh tình trạng quá tải ở một số bệnh viện trung ƣơng hiện nay nhƣ bệnh viện Bạch Mai, Xanh Pôn...
Công tác giám định có vai trị quan trọng trong việc giám sát các hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Vì vậy, phải tăng cƣờng kiểm tra, thanh tra đối với các hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh để phát hiện và ngăn chặn kịp thời những sai phạm ví dụ nhƣ tình trạng lạm dụng quỹ khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế ở các cơ sở. Vấn đề thanh tốn chi phí khám chữa bệnh phải hợp lý, đúng quy định, chi trả kịp thời, nhƣ vậy mới tạo điều kiện để các cơ sở khám chữa bệnh phục vụ tốt hơn ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế. Đồng thời, tăng cƣờng đầu tƣ cho các cơ sở y tế mua sắm các trang thiết bị, phƣơng tiện, vật tƣ y tế để nâng cao chất lƣợng phục vụ trong chăm sóc và điều trị sức khoẻ cho bệnh nhân.
6. Nghiên cứu, ứng dụng những thành tựu khoa học công nghệ về bảo hiểm y tế của một số nước trên thế giới để vận dụng vào Việt Nam.
Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời muộn, nhìn chung tổ chức hoạt động còn thiếu về lý luận và kinh nghiệm thực tiễn. Do vậy mà chúng ta cần phải học tập