Độ rộng cung răng là một thông số quan trọng để chẩn đoán và theo dõi điều trị hẹp chiều ngang XHT
Theo Handelman và cộng sự [34] đo trên người trưởng thành thấy rằng: chiều rộng cung răng hàm trên tại vị trí răng hàm lớn thứ nhất là 34,3±2,8 mm, tại vị trí răng hàm nhỏ thứ nhất là 26,8±2,3 mm Chiều rộng cung răng hàm dưới là 32,4±2,9 mm tại răng hàm lớn thứ nhất và 25,1±2,8 mm tại vị trí răng hàm nhỏ thứ nhất Handelman đã đưa ra tỷ số 34/27 để làm tham số trong những trường hợp có nong rộng hàm trên Và nghiên cứu trên 31 bệnh
nhân hẹp chiều ngang xương hàm trên có biểu hiện cắn chéo răng sau hai bên [86] thấy kích thước chiều ngang cung răng trên ở những bệnh nhân này nhỏ hơn 3-4 mm so với nhóm chứng
Dù lấy điểm tham chiều để đo đạc tại vị trí nào thì kích thước cung răng ở bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT đa số cũng cho thấy giá trị nhỏ hơn so với bệnh nhân có khớp cắn bình thường ở cùng lứa tuổi Theo Bishara [4] bình thường cung răng trên phủ ngoài cung răng dưới 1,6 mm ở nam và 1,2 mm ở nữ Nhưng do có sự bất tương quan hai hàm mà cung răng hàm trên lồng vào trong cung răng hàm dưới, tùy vào mức độ và nguyên nhân mà cho nhiều dạng cắn chéo răng sau khác nhau Nghiên cứu của Waeil Batwa [87] thấy rằng nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang có biểu hiện cắn chéo có kích thước ngang cung răng nhỏ hơn nhóm khơng biểu hiện cắn chéo Cụ thể với kích thước ngang cung răng tại vị trí răng nanh, nhóm khơng cắn chéo có kích thước là 38,37 mm so với 31,96 mm của nhóm có cắn chéo, tại vị trí răng hàm nhỏ thứ nhất là 45,55 mm so với 38,28, và tại vị trí răng HL1 là 56,28 mm so với 49,51 mm Tất cả sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,001
Nguyễn Thị Thu Phương [24] nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT cho thấy rằng, độ rộng giữa hai răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới lớn hơn so với hàm trên trung bình khoảng 1,96 mm (ở nhóm tuổi 6-12) và 2,97 mm (ở nhóm tuổi 13-16), trường hợp tối đa là 4,62 mm gặp ở trường hợp cắn chéo toàn bộ Độ rộng giữa hai răng HN1 hàm dưới lớn hơn so với hàm trên trung bình khoảng 2,88 mm (ở nhóm 6-12 tuổi) và 1,45 mm (ở nhóm tuổi 13-16) trường hợp tối đa là 6,41 mm gặp ở trường hợp răng HN1 hàm trên cắn chéo trong hoàn toàn
Kết quả nghiên cứu này cho thấy độ rộng trung bình của cung răng trên tại các vị trí răng nanh là 33,13 mm, răng hàm nhỏ thứ nhất 41,3mm, răng
hàm lớn thứ nhất là 52,25 mm (Bảng 3 4), các kết quả này đều nhỏ hơn so với kết quả của Hoàng Tử Hùng đưa ra
4 1 4 Một số thông số trên phim sọ nghiêng trước điều trị
Về một số đặc điểm trên phim sọ nghiêng ở nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT, nghiên cứu này cho thấy đa số các giá trị đánh giá chiều đứng của xương như góc trục mặt, chiều cao tầng mặt dưới, góc mặt phẳng hàm dưới, góc mặt phẳng khẩu cái, góc trục Y, góc mặt phẳng hàm trên và hàm dưới ở thời điểm ban đầu (T0) đều nhỏ hơn so với giá trị trung bình được các tác giả đưa ra (Bảng 3 7) Điều này có thể được giải thích là các bệnh nhân trong nghiên cứu là những bệnh nhân có những vấn đề sai lệch về xương nên các thông số không thể đạt chuẩn như các giá trị bình thường
Các thơng số đánh giá theo chiều trước sau như độ nhô của mặt, độ nhô XHT, độ nhô XHD, tương quan của XHT so với nền sọ, tương quan của XHD so với nền sọ, tương quan giữa hai hàm trên và dưới, cũng đều không khác biệt nhiều so với giá trị trung bình (Bảng 3 8 )
4 1 5 Một số thông số trên phim CBCT trước điều trị
Nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp chiều ngang XHT (tiêu chuẩn Penn CBCT analysis của Ryan K Tamburrino [27] đưa ra năm 2010, đến nay được sử dụng nhiều bởi Mỹ và các nước châu Âu do độ chính xác, độ lặp lại cao trong q trình sử dụng [12], [17], [35], [41]
Theo tiêu chuẩn đó sự tương quan về kích thức ngang giữa hàm trên và hàm dưới được đưa ra là: kích thước XHT hơn kích thước XHD là 5 mm, thực tế nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang trong nghiên cứu có kích thước chiều ngang trung bình của XHT là 61,55 mm, kích thước trung bình chiều ngang XHD là 59,78 mm, sự chênh lệch trung bình là 1,7 mm (Bảng 3 10)
Độ nghiêng răng Hl1 hàm trên trong nhóm nghiên cứu là 95,44o ở bên phải và 95,34o ở bên trái, sự khác biệt giữa hai bên là khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 3 11) Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Ngan (2018) [53] cho thấy rằng độ nghiêng của răng HL1 hàm trên bên phải là 94,82 ± 5,94o , bên trái là 98,21 ± 3,86o với cùng phương pháp đo như nhau Phương pháp này sử dụng mặt phẳng tham chiếu là mặt phẳng khẩu cái (đi qua hai điểm gai mũi trước và gai mũi sau và vng góc với mặt phẳng dọc giữa)
Cách xác định độ nghiêng của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên trong nghiên cứu khác so với một số tác giả khác như: Ney Paredes sử dụng góc nghiêng của răng so với đường thẳng tham chiếu là đường thẳng nối hai khớp gò má trán hai bên (như hình 4 1), kết quả cho thấy sự nghiêng của răng sau khi nong hàm là rất nhỏ chỉ là 2,92o ở bên phải và 3,07o ở bên trái
Hình 4 1 Cách tính độ nghiêng của răng sau khi nong hàm theo nghiên cứu của Ney [41]
Về độ nghiêng của XOR hàm trên so với mặt phẳng khẩu cái, kết quả nghiên cứu này cho thấy, bên phải là 104,94 ± 7,95o, bên trái là 110,36 ±
7,09o, khơng có sự khác biệt so với kết quả nghiên cứu của Ngan [53] là 104,45 ± 8,76o và 105,16 ± 6,04o
4 2 Đánh giá hiệu quả của nong hàm nhanh có hỗ trợ của minivis 4 2 1 Thời gian điều trị và một số thay đổi trên lâm sàng
Thời gian nong hàm: trung bình là 32,52 ngày
Thời gian nong hàm của bệnh nhân trong mỗi nghiên cứu tùy thuộc vào quy trình nong hàm, thiết kế ốc nong của nghiên cứu đó đặt ra Nghiên cứu này sử dụng ốc nong MSE II, với mỗi vòng ốc nong 0,8 mm tương đương 6 lần xoay, mỗi lần xoay là 0,13 mm Các bệnh nhân trong nghiên cứu thực hiện xoay 2 lần/ngày tương đương 0,26 mm/ngày Nghiên cứu của Lim [70], với quy trình nong là 1 lần/ngày tương đương 0,2 mm, thời gian nong hàm trung bình là gần 5 tuần Trong phần lớn các nghiên cứu, quy trình nong nhanh với tốc độ 1-2 lần xoay/ngày được áp dụng và thời gian nong khoảng 3-7 tuần (20-35 ngày) như nghiên cứu của Lee [88], Ngan [53], Park [76] Li và cs [75] áp dụng quy trình nong chậm với 1-2 lần xoay/2 ngày một lần và do đó thời gian điều trị lâu hơn
Mối tương quan giữa nhóm tuổi và thời gian nong hàm
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi, nhóm tuổi <18 có thời gian nong hàm thấp hơn nhóm tuổi ≥18, tuy nhiên sự chênh lệch này khơng q lớn, chỉ có 1 ngày Trên thực tế thời gian nong hàm phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó một yếu tố khá quan trọng đó là mức độ thiếu hụt kích thước ngang, mức độ thiếu hụt càng nhiều thì thời gian nong hàm để đạt được sự cân bằng càng lớn Điều này cũng tương đồng với quan điểm của Knaup [89]
Mối tương quan giữa mức độ trưởng thành của cột sống cổ và thời gian nong hàm
Tương tự như với nhóm tuổi, nhóm bệnh nhân có mức độ trưởng thành cột sống cổ thấp thì thời gian nong ngắn hơn nhóm có mức độ trưởng thành
cột sống cổ cao Điều này có thể giải thích do bệnh nhân càng trưởng thành thì mật độ xương, sự đan xen của khớp khẩu cái càng chặt chẽ nên cần nhiều thời gian để điều trị để tách được hai nửa khớp XHT [90], [84], [91]
Độ mở rộng của ốc nong trung bình là 8,67 mm
Các bệnh nhân trong nghiên cứu được nong hàm bằng khí cụ MSE II, với hai loại độ rộng là 8 mm và 10 mm Các bệnh nhân sẽ được kích hoạt ốc nong cho đến khi đạt được mức nong cần thiết Độ mở rộng của ốc nong không tương đương với độ mở rộng của khe thưa giữa hai răng cửa và cũng không tương đương với độ mở rộng của xương Cùng một số lần xoay ốc nong như nhau nhưng mức độ mở rộng khe thưa giữa hai răng cửa và mức độ mở rộng của xương, răng, XOR ở mỗi bệnh nhân sẽ khác nhau, vì sự đáp ứng của mỗi bệnh nhân không giống nhau với cùng một phương pháp điều trị Mỗi bệnh nhân sẽ có những đặc biệt riêng biệt như tuổi, mật độ xương, độ dày xương, mức độ trưởng thành của khớp khẩu cái, khả năng tuân thủ điều trị, …điều đó tạo nên những kết quả điều trị khác nhau [10], [19], [92]
Độ rộng trung bình của khe thưa giữa hai răng cửa tại thời điểm ngừng nong hàm: 3,50 mm
Khe thưa giữa hai răng cửa là một đặc điểm nổi bật theo dõi trong thời gian nong hàm Theo quan sát của chúng tơi thì sự tách của hai răng cửa giữa hàm trên xuất hiện ở ngày thứ 11 nong hàm, độ mở rộng trung bình là 3,66 mm Theo sau sự tách khe này, thân răng cửa hội tụ và thiết lập lại tiếp xúc gần Nếu khe hiện hữu trước khi điều trị thì khoảng ban đầu hoặc giữa nguyên hoặc giảm nhẹ Thân răng nghiên gần là do sự đàn hồi của các bó sợi xuyên qua vách xương Sự tiếp xúc thân răng cửa vẫn tiếp tục do sự co kéo của mô sợi và chân răng được kéo về hướng trục ban đầu
Ngay sau khi ngừng nong hàm, tương quan hai hàm trên và dưới trở lại gần với tương quan bình thường tức là hàm trên phủ phía ngồi hàm dưới tuy
nhiên hình thái khớp cắn ở thời điểm này là cắn chéo ngoài hoàn toàn một bên hoặc hai bên là do nguyên tắc điều trị quá từ 2-4 mm để bù trừ sự tái phát Việc nong rộng và điều trị quá ở hàm trên làm giảm áp lực do cung răng trên tạo ra cũng như giảm áp lực môi-má lên cung răng dưới, đồng thời do tác động của lực chỉnh nha, lực nong của lưỡi mà các răng hàm dưới cũng dựng thẳng lên nên số đo cung răng dưới cũng tăng tại các vị trí răng nanh, răng HN1 và răng HL1
Ở thời điểm sau 6 tháng duy trì, khe hở răng cửa đa số đã được đóng hồn tồn, tuy nhiên có thể vẫn cịn ở một số cá thể Các răng có xu hướng tiếp tục dựng thẳng đứng sau khi ngừng nong nên độ rộng cung răng có thể giảm đi Hơn nữa với áp lực của mơi-má, các hoạt động nhai-nuốt-nói tạo áp lực âm trong khoang miệng làm cho cung răng hàm trên có xu hướng co lại sau khi ngừng nong, thêm vào đó, các răng neo chặn sau tự xoay trở lại do sự điều chỉnh của chân răng và XOR, các răng sau giảm độ nghiêng, vì vậy đường cong Wilson ít lõm hơn
4 2 2 Sự thay đổi kích thước cung răng sau khi nong hàm và sau 6 thángduy trì duy trì
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy ở hàm trên độ rộng răng nanh tăng 3,77 mm, độ rộng răng HN1 tăng 4,27 mm, và độ rộng HL1 tăng 5,79 mm tại thời điểm sau khi ngừng nong hàm Sự thay đổi độ rộng cung răng tại các vị trí đều có ý nghĩa thống kê Sau 6 tháng duy trì kích thước cung răng tại các vị trí này có sự giảm nhẹ, chỉ cịn tăng 1,92 mm (giảm 49%) ở vị trí răng nanh, tăng 4,01 mm (giảm 6%) ở vị trí răng hàm nhỏ và 4,78 mm (giảm 17,4%) ở vị trí răng HL1 so với thời điểm ban đầu (Bảng 3 16) Kết quả này cũng giống với kết quả nghiên cứu của Handelman [33] Nghiên cứu của Choi và cs (2016) [72] cho thấy độ rộng cung răng tăng khá nhiều, răng nanh tăng 2,86 mm, răng HN1 tăng 6,09 mm, răng HL1 tăng 8,32 mm, tuy nhiên sau
thời gian duy trì kích thước cung răng lại giảm đi khá nhiều, như răng nanh chỉ còn tăng 2,38 mm, răng HN1 chỉ còn 4,16 mm (giảm 31,7%), răng HL1 chỉ còn tăng 4,42 mm (giảm 46,8%) so với thời điểm ban đầu Điều này có thể giải thích do hiệu quả nong xương trong thiết kế nghiên cứu của Choi chỉ đạt 25,4%, phần còn lại là sự nghiêng của XOR và của răng (74,6%), do vậy khơng có sự ổn định lâu dài, sau điều trị răng và XOR dễ có xu hướng tái phát trở lại vị trí ban đầu
Ở hàm dưới, sự thay đổi kích thước cung răng sau khi ngừng nong tại các vị trí là khơng đáng kể, 0,3 mm ở vị trí răng nanh, 0,46 mm ở vị trí răng hàm nhỏ thứ nhất và 0,27 mm ở vị trí răng hàm lớn thứ nhất Vì thời điểm này hàm dưới chưa có sự can thiệp nào, sự thay đổi nhỏ này có thể là do sự mở rộng của cung răng trên, do áp lực của lưỡi… Sau giai đoạn này, hàm dưới bắt đầu được gắn khí cụ chỉnh nha cố định để điều chỉnh cùng với hàm trên do vậy ở thời điểm sau 6 tháng duy trì, kích thước cung răng dưới cũng có sự thay đổi đáng kể, vị trí răng nanh tăng 0,68 mm, răng HN1 tăng 1,01 mm, răng HL1 tăng 0,87 mm so với thời điểm ban đầu
Như vậy khí cụ MSE có tác dụng mở rộng cung răng hiệu quả ở bệnh nhân giai đoạn đã ngừng tăng trưởng Hiệu quả này cũng có thể tương đương với biện pháp nong hàm truyền thống ở độ tuổi đang tăng trưởng Nghiên cứu của Cao Bá Tri [92], thực hiện phương pháp nong hàm truyền thống trên trẻ đang tăng trưởng cho thấy độ rộng cung răng tăng lên tại vị trí răng HL1 là 7,88 mm Nghiên cứu của Lim [70] với phương pháp nong hàm nhanh có 4 minivis hỗ trợ, với các phép đo tương tự nghiên cứu này, cũng cho thấy kết quả gần giống với kết quả của chúng tôi, độ rộng răng nanh tăng 3,02 mm, răng HN1 tăng 5,96 mm, răng HL1 tăng 5,63 mm Và sau giai đoạn duy trì và có than thiệp chỉnh nha, cũng có sự giảm nhẹ về kích thước, như ở vị trí răng
nanh giảm 0,74 mm, ở vị trí răng HN1 giảm 1,01 mm, ở vị trí răng HL1 giảm 2,02 mm
4 2 3 Sự thay đổi trên phim CBCT sau khi ngừng nong và duy trì 6tháng tháng
Sự mở rộng của khớp khẩu cái
Sự mở rộng toàn bộ của khí cụ nong rộng là sự kết hợp giữa sự mở rộng của xương, của răng và xương ổ răng [93] Sự mở rộng của xương đánh giá sự tách của hai nửa XHT ở khớp khẩu cái [33] Sự mở rộng của răng và XOR đánh giá sự nghiêng về phía má của XOR và của răng dưới tác dụng của lực nong hàm Trong nghiên cứu này, sự mở rộng tồn bộ và các thành phần của nó được đánh giá ở vùng răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
A
B
Hình 4 2 Các thành phần của mức độ nong rộng toàn bộ (theo Garrett 2008 [93])
A: Trước điều trị
B: Sau điều trị, 1:mở rộng của xương, 2: mở rộng của xương ổ răng, 3: mở rộng của răng
Theo những kết quả nghiên cứu gần đây, phương pháp MARPE có hiệu quả mở rộng khớp khẩu cái và thiết lập lại kích thước ngang XHT ở cả những bệnh nhân thiếu kích thước ngang XHT ở giai đoạn ngừng tăng trưởng [94], [71], [95], [96] tuy nhiên sự phân loại bệnh nhân thường lại dựa vào tuổi Tất cả bệnh nhân đều cho thấy có sự nong rộng thành cơng, với bằng chứng là có sự tách khớp khẩu cái Độ mở rộng toàn bộ và độ mở rộng của khớp khẩu cái là: 5,94 ± 3,57 mm và 4,04 ± 1,20 mm Điều này cho thấy sự mở rộng xương chiếm 67,34 % và sự mở rộng của răng và xương ổ răng chiếm 32,66 % quan sát tại vùng răng hàm lớn thứ nhất Những nghiên cứu khác cho răng sự mở rộng của xương chiếm ít hơn hoặc bằng 50% sự mở rộng toàn bộ Kết