Tác động của MARPE trên các chỉ số xương theo chiều dọc
Trục mặt và chiều cao tầng mặt dưới
Theo Ricketts [106] các chỉ số trục mặt và chiều cao mặt tầng mặt dưới không đổi theo thời gian và không bị ảnh hưởng bởi sự tăng trưởng Do đó, bất kỳ thay đổi nào về các thơng số này sẽ chỉ ra những thay đổi theo chiều dọc của xương do cơ học chỉnh nha chứ không phải do tăng trưởng
Hầu hết các nghiên cứu trước đó đã báo cáo những thay đổi đáng kể về kích thước dọc được tạo ra bởi nong nhanh hàm trên Haas [2], Wertz [44] Tuy nhiên, những nghiên cứu này được thực hiện tại thời điểm sau khi ngừng nong, hoặc không quá 3 tháng sau khi duy trì với thiết bị nong nhanh Theo các tác giả này, trục mặt mở ra sẽ tăng kích thước dọc sau khi hồn thiện điều trị với RPE Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, trục mặt không thay đổi đáng kể sau khi điều trị với MARPE Kết quả đã cho thấy tăng có ý nghĩa thống kê về chiều cao tầng mặt dưới (0,02o) sau khi điều trị bằng MARPE và theo dõi 6 tháng Sự gia tăng quan sát được này có thể là do khi hai nửa XHT mở ra dẫn đến sự trồi nhẹ của răng HL1 hàm trên dẫn đến sự tăng của tầng mặt dưới Tuy nhiên, sự tăng giá trị trung bình của tầng mặt dưới mặc dù có ý nghĩa thống kê nhưng lại quá nhỏ để coi là có ý nghĩa lâm sàng Giá trị này không đổi so với thời điểm ban đầu trong giai đoạn theo dõi (giữa T0 và T2)
Góc mặt phẳng hàm dưới (MPA), góc trục Y
Theo Ricketts, giá trị bình thường của độ dốc mặt phẳng hàm dưới so với FH là 26±1,4o (giá trị trung bình+/- độ lệch chuẩn) đối với các bệnh nhân 9 tuổi, và giảm 1 độ mỗi 3 năm Các tác giả đã nghiên cứu sự thay đổi của xương hàm dưới ngay sau khi điều trị RPE [44], [2], họ cho rằng XHD xoay ra phía sau sau khi điều trị bằng nong hàm Ba tháng sau khi duy trì, Wertz mơ tả sự phục hồi rõ ràng của sự xoay sau hàm dưới sau khi nong nhanh hàm trên Bishara và Staley [4], đã báo cáo có hồi phục một phần của sự thay đổi xương hàm dưới sau điều trị trong thời gian duy trì, tương tự, họ quan sát thấy sự phục hồi 10-15% của sự thay đổi xương nói chung Do đó, nếu như sự thay đổi điều trị này bắt đầu hồi phục hoặc tái phát trong khi khí cụ RPE vẫn cịn duy trì tại chỗ, thì sự xoay sau sẽ hồi phục hồn tồn sau khi tháo khí cụ RPE Một số tác giả ghi nhận góc hàm dưới giảm sau khi tháo RPE và trong giai đoạn điều trị tiếp theo với mắc cài (trong khoảng thời gian trung bình 3 năm), ngày càng trở nên phẳng hơn so với lúc bắt đầu điều trị Xu hướng này của sự di chuyển XHD được xác nhận bởi Chang và cs [5] Chang nhận thấy có xu hướng đóng khớp cắn ở các đối tượng điều trị với RPE và khí cụ chỉnh nha cố định sau 6 năm điều trị Tuy nhiên, các thay đổi dài hạn ở góc mặt phẳng XHD (0,85o) được báo cáo bởi những tác giả này có thể ít hay khơng có giá trị lâm sàng Có lý do để cho rằng sự làm phẳng và dàn đều của cung răng trong giai đoạn điều trị chỉnh nha cố định góp phần làm đóng khớp cắn
Dữ liệu theo dõi sau 6 tháng duy trì của chúng tơi cho thấy khơng có sự thay đổi nào của góc mặt phẳng hàm dưới, mặc dù có sự giảm nhẹ (0,26o) ở T1, nhưng lại trở lại ban đầu ở T2 Điều này phù hợp với Garib và cs [103] Họ khơng tìm thấy thay đổi đáng kể về số đo góc mặt phẳng hàm dưới giữa thời điểm kết thúc điều trị tích cực và theo dõi lâu dài
Các xu hướng tương tự cũng được quan sát đối với những thay đổi trong giá trị góc trục Y, khơng có sự khác biệt đáng kể giữa các thời điểm Nghiên cứu của An và cs năm 2021 [107] cũng có những kết quả tương tự như trong nghiên cứu này
Mặt phẳng khẩu cái
Trung bình, độ nghiêng mặt phẳng khẩu cái không cho thấy sự thay đổi đáng kể nào giữa các thời điểm khác nhau Những kết quả này không đồng nhất với kết quả của Garib và cộng sự [103] Garib nhận thấy có sự khác biệt thống kê đáng kể (trên 5 năm theo dõi) ở góc SN-PP (0,8o) khi so sánh giữa nhóm điều trị và nhóm chứng
Hầu hết các tác giả đã nhận thấy rằng mặt phẳng khẩu cái dịch chuyển xuống dưới dưới tác động của RPE Sự di chuyển xuống dưới này hoặc song song với vị trí ban đầu hoặc là kết qủa của sự xoay sau (Wertz [44], Sarver and Johnston [51]) Những tác giả này cũng mô tả sự xoay ra trước ở một phần nhỏ các bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, không quan sát được sự thay đổi đáng kể nào, mặc dù trung bình mặt phẳng khẩu cái thay đổi độ nghiêng ít hơn 1o giữa các thời điểm T0, T1 và T2, những quan sát này khơng có ý nghĩa quan trọng về mặt thống kê hoặc lâm sàng
Tác động của RPE lên các chỉ số của xương theo chiều trước sau
Độ sâu xương hàm trên, góc SNA
Trong nghiên cứu này, độ sâu của XHT khơng có thay đổi đáng kể ở các thời điểm khác nhau, cũng như với sự phát triển bình thường Giá trị góc SNA trung bình trước khi điều trị là: 88,22o, T1 là 88,20o, T2 là 88,42o
Do đó, dường như khơng có thay đổi nào xảy ra theo chiều trước sau của hàm trên sau khi điều trị MARPE và chỉnh nha Điều này thống nhất với Lagravere và cộng sự [58], người cũng chỉ ra rằng hàm trên của nhóm điều
trị khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm điều trị và nhóm chứng khi theo dõi dài hạn (theo dõi > 5 năm)
Các tác giả trước đây đã báo cáo về sự dịch chuyển nhẹ của XHT về phía trước [2], tuy nhiên, trong một số trường hợp, hàm trên đã được báo cáo là lui sau Hầu hết các nghiên cứu này đều định lượng mức độ di chuyển ra trước của điểm A, và khơng có nghiên cứu nào so sánh giá trị đó với dữ liệu quy chuẩn Theo Bishara và Staley [4] vị trí cuối cùng của hàm trên là khơng thể đốn trước Wertz [44] đã mơ tả sự quay trở lại của điểm A về vị trí ban đầu của nó trong 50% các trường hợp 3 tháng sau khi duy trì
Độ nhơ của mặt (A-NPo)
Độ lồi của khuôn mặt tăng nhẹ 0,27 mm giữa T1 và T2 và cao hơn một chút đối với T0
Một vài tác giả đã mô tả sự di chuyển ra trước của điểm A với RPE, được đo đạc khi kết thúc quá trình mở khớp như Wertz, Haas, Sarver và Johnston Kết quả của nghiên cứu này khác với kết quả của các nghiên cứu trước đó nhưng phù hợp với kết quả của Chang và cộng sự [5], tức là khơng tìm thấy thay đổi đáng kể nào về hàm trên và điểm A, gợi ý rằng có sự tái bình thường hố về vị trí của XHT và điểm A sau điều trị chỉnh nha và duy trì
Góc SNB
Hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng sự di chuyển ra sau XHD là kết quả của sự ra xoay sau gây ra bởi nong hàm nhanh, đi kèm là điểm B lui sau Chỉ Wertz (1970) [44] và Chang và cộng sự [5] đã mô tả sự di chuyển ra trước của điểm B sau điều trị với nong nhanh Wertz cho rằng XHD có thể được đưa ra trước hoặc lui sau với RPE, và có xu hướng trở về vị trí ban đầu trong giai đoạn duy trì Kết quả của việc nghiên cứu này không ghi nhận sự thay đổi đáng kể nào ở SNB giữa các thời điểm
Góc ANB
Góc ANB tăng nhẹ sau ở T1 và lại giảm nhẹ ở T2 Có thể cho rằng nếu điểm A di chuyển ra trước và điểm B lui sau trong điều trị RPE như đã được báo cáo trong y văn thì giá trị này sẽ tăng Khơng có sự khác biệt đáng kể giữa các thời điểm, vì vậy điều trị MARPE khơng ảnh hưởng tới mối tương quan trước sau của XHT và XHD Điều này phù hợp với những nghiên cứu khác [5], [58] Những nghiên cứu này nhận thấy rằng sau điều trị và sau duy trì, XHT và XHD của nhóm đã điều trị cho thấy các di chuyển tương tự như trong nhóm chứng, tức là khơng có sự khác biệt thống kê hay lâm sàng
Sự thay đổi về tác động của MARPE trên phim sọ nghiêng trong nghiên cứu này cũng tương đồng với kết quả của Jung-Sub An năm 2021 [107]
4 2 4 Kết quả điều trị
Kết quả nghiên cứu thực hiện nong XHT bằng khí cụ MSE trên 36 bệnh nhân, kết quả cho thấy có 34 bệnh nhân đạt kết quả tốt (94,4%), 2 bệnh nhân đạt kết quả trung bình (5,6%) Kết quả này vẫn được duy trì sau 6 tháng ngừng nong hàm Thực tế, trong số các bệnh nhân của nghiên cứu, có những bệnh nhân đạt được hiệu quả điều trị rất tốt, với mức độ mở rộng xương đạt gần 9 mm, mở rộng cung răng hơn 9 mm Như vậy kết quả này tạo ra một sự thay đổi xưuong và răng lớn, phù hợp với giới hạn can thiệp theo chiều ngang mà Graber đưa ra [22]
Tiền đình Khẩu cái
Chỉnh nha đơn thuần Chỉnh nha và chỉnh hình Neo chặn xương
Phẫu thuật
Hình 4 7 Giới hạn điều trị theo chiều ngang (Graber) [22]
Hai bệnh nhân đạt kết quả trung bình là do trong quá trình nong hàm, bệnh nhân vệ sinh khơng được tốt, có hiện tượng viêm nhiễm niêm mạc khẩu cái tại vị trí gắn ốc nong dẫn tới sự nghiêng của minivis, giảm sự neo chặn xương, do vậy hiệu quả mở rộng khớp không cao nhưng các bệnh nhân khác
Lim [70] thực hiện nghiên cứu trên 38 bệnh nhân thì có 5 bệnh nhân thất bại do khơng có sự tách khớp khẩu cái, như vậy tỷ lệ thành công đạt 86,8%, tương đương với kết quả của một số nghiên cứu trước đó [1], [9]
Xét mối tương quan giữa phân loại kết quả điều trị và tuổi, thấy rằng nhóm tuổi dưới 18 có tỷ lệ thành cơng cao hơn so với nhóm tuổi ≥ 18 Tuy nhiên hai bênh nhân có kết quả điều trị trung bình đều nằm trong nhóm <18 tuổi Điều này cũng đồng nhất với một số tác giả cho rằng tuổi theo niên đại có tương quan nghịch với tỷ lệ thành công của MARPE MARPE cho thấy khả năng thành công ở những bệnh nhân trẻ tuổi, với tỷ lệ thấp hơn thành công ở bệnh nhân trên 30 tuổi [97]
Xét mối tương quan giữa phân loại kết quả điều trị và mức độ trưởng thành của cột sống cổ, thấy rằng hầu hết các bệnh nhân có kết quả tốt đều tập trung ở nhóm có mức độ trưởng thành cột sống cổ từ CS5 trở đi Xét mối
tương quan giữa mức độ trưởng thành của khớp khẩu cái theo Angelieri và phân loại kết quả điều trị, C Oleveira [73] cho rằng khơng có mối liên quan nào giữa tỷ lệ thành công với các giai đoạn trưởng thành của khớp khẩu cái, như vậy cũng có nghĩa rằng MARPE có thể thành cơng ở mọi giai đoạn trưởng thành của khớp khẩu cái
Như vậy mặc dù tuổi càng nhỏ, mức độ trưởng thành của xương chưa cao, mật độ cũng như độ đan xen của hai nửa khớp khẩu cái chưa chặt chẽ, thì hiệu quả nong hàm cũng cao hơn Một số tác giả cho rằng dưới 25 tuổi tỷ lệ thành công là 94,1%, từ 30 tuổi trở nên tỷ lệ thành cơng giảm cịn 90% và chỉ cịn 76% nếu từ 37 tuổi trở nên [73] Nhưng một yếu tố cũng khác quan trọng góp vào sự thành cơng của phương pháp nong hàm đó là việc vệ sinh tại vị trí đặt hàm nong phải thật sạch, tránh để xuất hiện viêm niêm mạc vịm miệng tại vị trí đó Điều này cũng đồng nhất với kết quả nghiên cứu của Copello [105] và H Shin 2019 [77]
KẾT LUẬN
1 Đặc điểm lâm sàng, xquang nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang xương hàm trên
Các đặc điểm lâm sàng
Trong 36 bệnh nhân, số lượng bệnh nữ nhiều hơn nam Độ tuổi trung bình là 20,14 Khớp cắn loại III chiếm tỷ lệ cao nhất (58%-63%) Một số dấu hiệu lâm sàng hay gặp là: cắn chéo răng sau, nụ cười hẹp, chen chúc răng, hình dạng cung răng hẹp, răng ngầm
Kích thước ngang cung răng ở hàm trên trung bình ở vị trí răng nanh là 33,13 mm, răng HN1 là 41,3 mm, răng HL1 là 52,26 mm
Các đặc điểm trên phim Xquang
Phần lớn các thông số theo trên phim sọ nghiêng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều khơng có sự khác biệt lớn so với giá trị trung bình Kích thước ngang XHT trung bình của nhóm nghiên cứu là 61,55 mm, lớn hơn kích thước XHD là 1 37 mm Mức nong rộng trung bình là 3,63 mm
Độ nghiêng trung bình của XOR hàm trên là 104,94o -110,36o Độ
nghiêng trung bình của HL1 hàm trên là khoảng 95o Độ dày XOR có sự khác nhau ở các vị trí mặt trong, mặt ngồi ở răng HN1 và HL1 hàm trên
2 Đánh giá hiệu quả điều trị hẹp chiều ngang XHT bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis
Sự thay đổi trên lâm sàng
Độ mở rộng trung bình của ốc nong tại thời điểm ngừng nong: 8,67 mm Thời gian điều trị trung bình: 32,52 ngày Độ rộng khe thưa giữa hai răng cửa tại thời điểm ngừng nong là 3,5 mm Độ rộng cung răng hàm trên tăng rõ rệt tại các vị trí răng nanh, răng hàm nhỏ và răng hàm lớn sau khi nong hàm Sau thời gian duy trì 6 tháng (T2), độ rộng cung răng tại các vị trí trên có xu hướng giảm nhẹ so với thời điểm T1
Sự thay đổi trên phim CBCT
Sự mở rộng của xương chiếm 67,34%, 32,66% sự mở rộng còn lại là do sự nghiêng của răng và XOR Độ mở rộng của khớp khẩu cái song song ở phía trước và sau, trên và dưới Sự dịch chuyển của XHT sang hai bên được quan sát thấy cả trên các lát cắt TMD, TMT Sau 6 tháng duy trì sự dịch chuyển này gần như vẫn ổn định hoặc chỉ thay đổi ít Dưới tác dụng của lực nong hàm, xương khẩu cái bị uốn cong, khoang mũi cũng mở rộng kích thước
Sau nong hàm, XOR, răng hai bên phải và trái nghiêng nhẹ về phía má, sau 6 tháng các giá trị này có sự phục hồi một phần Độ dày XOR tại mặt ngồi HL1 hai bên có sự giảm sau khi nong hàm, tại mặt trong HL1 có sự tăng nhẹ sau khi nong hàm và sau 6 tháng duy trì
Khớp chân bướm khẩu cái có dấu hiệu dịch chuyển sang hai bên và ra trước Khối gị má-XHT có sự dịch chuyển sang hai bên với sự tăng cả về khoảng cách và góc
Sự thay đổi trên phim sọ nghiêng
Các chỉ số đánh giá tương quan xương theo chiều đứng và chiều trước sau trên phim sọ nghiêng tại các thời điểm T0, T1, T2 có sự chênh lệch nhau, tuy nhiên mức độ chênh lệch là rất nhỏ
Kết quả điều trị
Trong số 36 bệnh nhân nghiên cứu có 34 bệnh nhân cịn có kết quả điều trị tốt (94,4%), 2 bệnh nhân có kết quả trung bình (5,6%)
KHUYẾN NGHỊ
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá hiệu quả điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên bằng hàm nong nhanh kết hợp với minivis đã cho thấy khí cụ nong xương có hiệu quả ở các bệnh nhân hẹp chiều ngang xương hàm trên đã ngừng tăng trưởng và người trưởng thành, tuy nhiên chúng tơi cũng có một số khuyến nghị sau:
1 Khí cụ nong xương hàm trên được gắn trên vòm miệng trong khoảng một thời gian dài, bệnh nhân được hướng dẫn tự nong hàm tại nhà, nên trong quá trình điều trị bệnh nhân cần được hướng dẫn vệ sinh răng miệng thật kỹ, cần được tái khám thường xuyên để theo dõi quá trình tự nong hàm và hỗ trợ vệ sinh ốc nong tránh để xuất hiện các trường hợp viêm quanh ốc nong làm gián đoạn, ảnh hưởng đến kết quả điều trị
2 Nghiên cứu mới chỉ thực hiện được trên 36 bệnh nhân và thời gian theo dõi 6 tháng sau khi nừng nong hàm, do vậy cần có những nghiên cứu tiếp theo để mở rộng cỡ mẫu nghiên cứu, kéo dài thời gian theo dõi để có thể đánh