tháng
Sự mở rộng của khớp khẩu cái
Sự mở rộng tồn bộ của khí cụ nong rộng là sự kết hợp giữa sự mở rộng của xương, của răng và xương ổ răng [93] Sự mở rộng của xương đánh giá sự tách của hai nửa XHT ở khớp khẩu cái [33] Sự mở rộng của răng và XOR đánh giá sự nghiêng về phía má của XOR và của răng dưới tác dụng của lực nong hàm Trong nghiên cứu này, sự mở rộng toàn bộ và các thành phần của nó được đánh giá ở vùng răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
A
B
Hình 4 2 Các thành phần của mức độ nong rộng toàn bộ (theo Garrett 2008 [93])
A: Trước điều trị
B: Sau điều trị, 1:mở rộng của xương, 2: mở rộng của xương ổ răng, 3: mở rộng của răng
Theo những kết quả nghiên cứu gần đây, phương pháp MARPE có hiệu quả mở rộng khớp khẩu cái và thiết lập lại kích thước ngang XHT ở cả những bệnh nhân thiếu kích thước ngang XHT ở giai đoạn ngừng tăng trưởng [94], [71], [95], [96] tuy nhiên sự phân loại bệnh nhân thường lại dựa vào tuổi Tất cả bệnh nhân đều cho thấy có sự nong rộng thành cơng, với bằng chứng là có sự tách khớp khẩu cái Độ mở rộng toàn bộ và độ mở rộng của khớp khẩu cái là: 5,94 ± 3,57 mm và 4,04 ± 1,20 mm Điều này cho thấy sự mở rộng xương chiếm 67,34 % và sự mở rộng của răng và xương ổ răng chiếm 32,66 % quan sát tại vùng răng hàm lớn thứ nhất Những nghiên cứu khác cho răng sự mở rộng của xương chiếm ít hơn hoặc bằng 50% sự mở rộng toàn bộ Kết quả nghiên cứu của Garrett và cs [93] cho thấy rằng sự tách khớp khẩu cái chiếm 38% tổng mức mở rộng tại vị trí răng hàm lớn thứ nhất XHT ở nhóm bệnh nhân tuổi trung bình 13,8 tuổi sử dụng hàm nong Hyrax truyền thống Như vậy so với các nghiên cứu sử dụng phương pháp nong hàm truyền thống ở các bệnh nhân trẻ tuổi, kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy rằng MARPE có hiệu quả mở rộng xương ở nhóm bệnh nhân ngừng tăng trưởng
Độ mở XHT (J-J) Độ mở rộng của xương ổ răng
5,05 mm
4,6 mm
5,94 mm Độ mở của răng
Hình 4 3 Mơ phỏng sự mổ rộng của các thành phần trong kết quả nghiên cứu
Neo chặn xương được cho là áp dụng các lực cao hơn, lực tác dụng trực tiếp tới XHT [22],và lực được truyền thẳng tới khớp khẩu cái [78] Sự neo chặn xương thay vì phương pháp nong rộng truyền thống áp dụng ở những bệnh nhân đang tăng trưởng, có thể tạo ra một sự mở rộng khớp đáng kể Các tác giả khác cũng cho rằng lực mở rộng dựa trên xương có thể tạo ra được lực chỉnh hình lớn hơn và ít sự nghiêng răng và XOR hơn phương pháp nong rộng neo chặn tựa trên răng thông thường Daniela và cs [47] cho rằng phương pháp RPE neo chặn tựa trên xương có thể tạo ra 41% -65% sự mở rộng xương ở các bệnh nhân từ 11,3-17 tuổi Nghiên cứu của Ney Paredes [41] trên 35 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 18,2 ±4,2 tuổi cho thấy mức độ mở xương là 60,16% và 56,83%, mở rộng XOR là 16,15% và 16,55%, mở rộng răng là 23,69 % và 26,62% cho bên phải và bên trái
Trong nghiên cứu này, kết quả mở rộng xương tương đương kết quả nghiên cứu của Ney Paredes và cs [41], Park [76], Tugce [45] Các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có mức độ trưởng thành xương từ CS4 trở đi và độ tuổi trung bình là: 20,1 tuổi Dựa theo các yếu tố này, với mức mở rộng của xương mà không phẫu thuật ở những bệnh nhân như vậy có thể là hợp lý Kết quả nghiên cứu này cũng giống với kết quả nghiên cứu của Chamberlain và Proffit [7], với 46% mở rộng xương đạt được sau phẫu thuật với khí cụ Hyrax ở bệnh nhân từ 15-54 tuổi Nghiên cứu của C Oleiveira 2021 [97], cũng cho thấy rằng nong XHT có minivis hỗ trợ có khả năng làm mở xương lớn hơn so với nong xương có sự hỗ trợ của phẫu thuật, hơn nữa cịn mở xương một cách song song ở cả mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng ngang Như vậy MARPE có thể được coi là biện pháp nong rộng không phẫu thuật hiệu quả trên các bệnh nhân ngừng tăng trưởng
Kết quả khớp khẩu cái tách thành hai nửa gần như song song ở cả trên lát cắt đứng ngang và lát cắt ngang Lượng mở khớp ở phía trước (gai mũi trước)
và phía sau (gai mũi sau) có sự chệnh lệch nhưng không đáng kể (Bảng 3 19, bảng 3 20) Nghiên cứu của Lin và cs [68] lại cho rằng sự mở khớp có hình tam giác với theo chiều trên dưới, khớp được mở rộng hơn ở phía vịm miệng, mở ít hơn phía nền mũi (n=15, tuổi trung bình 18,1 ± 4,4 tuổi) Sự khác biệt có thể được giải thích do mức độ ốc nong được kích hoạt trong nghiên cứu của Lin là lớn hơn 7 mm
Tuy nhiên, một số bệnh nhân có hơi mở rộng hình chữ V trong nghiên cứu này, với phần đế hướng ra phía trước hoặc hướng về phía khoang miệng ở lát cắt đứng ngang và ngang Các biến thể trong kiểu mở đường khớp có thể do sự khác biệt về khí cụ ốc nong được đặt ở phía trước nhiều hơn Một số nghiên cứu cho rằng vị trí đặt ốc nong phía sau nhiều hơn sẽ cho phép mở khớp song song nhiều hơn do vượt qua được sức cản lớn đó là phần khớp với xương bướm của XHT [12]
Sự mở rộng của khớp khẩu cái và sự dịch chuyển của hai nửa
XHT trên mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng ngang
Các mặt phẳng tham chiếu được sử dụng trong nghiên cứu này là các mặt phẳng dọc giữa, mặt phẳng đứng ngang qua điểm sau nhất của xương lá mía, các lát cắt qua MPKC, TMD, TMT, đầy đủ để xác định sự dịch chuyển ra trước, sang hai bên của XHT và các cấu trúc khớp xung quanh Hơn nữa, mặt phẳng dọc giữa, đi qua trung tâm của mặt và trung tâm của khớp giữa khẩu cái, còn giúp xác định sự dịch chuyển của xương so với đường giữa Trong quá trình nong hàm, XHT dịch chuyển sang bên so với mặt phẳng dọc giữa, và việc sử dụng các điểm tham chiếu để phân tích các khoảng cách và các góc thay đổi của XHT và các cấu trúc lân cận, một cách rõ ràng hơn so với các phép đo truyền thống
Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng sự tách của hai nửa XHT trên mặt phẳng ngang không cân đối hai bên trái, phải Trung bình điểm gai mũi trước dịch chuyển sang bên phải là 2,95 mm, sang bên trái là 2,62 mm Điểm gai mũi sau dịch chuyển sang phải là 2,57 mm, sang trái là 2,45 mm Lý do dẫn đến sự dịch chuyển sang bên không cân bằng của khớp khẩu cái vẫn chưa được rõ ràng Một lý do có thể được đưa ra đó là sự khơng cân đối ban đầu của cấu trúc XHT ở bên phải và bên trái [12] Thêm vào đó sự xuất hiện của lực ngoại lai tác động thêm vào như là lực nhai trong những trường hợp khớp cắn chéo một bên có thể dẫn tới sự dịch chuyển một bên của XHT Một yếu tố khác cũng cần lưu ý đó là các cấu trúc lân cận của XHT Để XHT dịch
chuyển thì các cấu trúc khớp kết nối XHT với xương khác cũng phải được tách ra và dịch chuyển về hai phía Xương hàm trên sẽ dịch chuyển về bên phía có ít lực cản hơn
Trước điều trị
Sau điều trị
Cân đối Không cân đối
Việc sử dụng 4 minivis với neo chặn hai mặt xương vỏ có thể tạo ra lực tách khớp tập trung chủ yếu ở XHT mà ít tác động tới răng, do vậy có thể dẫn tới sự tách ra của hai nửa XHT mặc dù bệnh nhân đã ở giai đoạn ngừng tăng trưởng
Một vài nghiên cứu trước đây cho rằng sự tách ra của hai nửa XHT theo hình chữ V trên lát cắt đứng ngang với hai đỉnh ở phía nền mũi và đáy ở phía vịm miệng [28], [6] Trên lát cắt ngang, sự mở của khớp cũng xuất hiện nhiều ở phía trước hơn phía sau [28] Tuy nhiên, các nghiên cứu trên FEM (phân tích phần tử hữu hạn) lại cho thấy rằng sự mở rộng của XHT cũng xuất hiện nhiều ở mỏm trán của XHT và sự tách khớp là song song ở hai nửa [40], [98], [99] Một số tác giả khác lại thấy rằng sự mở khớp với sự rộng hơn ở phía sau hơn phía trước
Trong nghiên cứu này, những lát cắt ngang qua MPKC, qua TMD, TMT được sử dụng để đánh giá sự dịch chuyển của hai nửa XHT sang hai bên Các điểm được xác định trên xương và khoảng cách từ các điểm này tới mặt phẳng dọc giữa được đo trước và sau khi điều trị và duy trì Kết quả cho thấy hai bờ của khớp tách ra gần như song song với nhau trên lát cắt ngang qua mặt phẳng khẩu cái, sự mở rộng trung bình ở gai mũi trước là 5,57 mm, gai mũi sau là 5,02 mm Sự tách khớp theo hình chữ V với sự dịch chuyển phía trước nhiều hơn phía sau trên lát cắt qua TMD và TMT Điều này có thể lý giải do lực xoắn xảy ra dọc theo trục dọc của XHT, vì phía sau và phía trên của XHT bị uốn cong trong qua trình nong hàm Điều này có thể do tâm cản của lực nong hàm tạo ra từ các cấu trúc lân cận XHT, đặc biệt từ xương bướm và xương gò má Những quan điểm này cũng được đưa ra bởi các tác giả khác [6], [9], [40] Thực tế 4 minivis đặt ở phía sau hơn các thiết kế nong hàm khác có thể tạo ra sự tách song song trong quá trình nong hàm
Trên mặt phẳng đứng ngang cũng cho thấy sự tăng khoảng cách của cung gò má dưới trên lát cắt qua cung gò má, cho thấy sự dịch chuyển sang bên của XHT theo hướng song song
Nhìn chung trên mặt phẳng đứng ngang và ngang sự dịch chuyển sang bên của XHT là gần như song song dưới tác dụng của lực nong hàm
Hình 4 5 Mơ phỏng sự dịch chuyển sang hai bên của hai nửa XHT
Sau 6 tháng duy trì, sự tách khớp giữa khẩu cái đã được lấp đầy bởi mô xương mới Thông thường, việc mở rộng XHT được thực hiện bằng kích hoạt ốc nong từ 0,2 đến l mm mỗi ngày tùy từng quy trình Sau thời gian nong hàm, khoảng rộng từ 7 mm hoặc hơn sẽ đạt được, sau đó được cố định lại để tránh sự xoay lại Hàm sẽ được duy trì trên miệng 6 tháng để giúp cho quá trình lành thương, lắng đọng và bồi đắp xương ở đường khớp giữa Ở mỗi giai đoạn sẽ xảy ra những hiện tượng sinh lý học riêng biệt
Ten Cate và cộng sự phát hiện ra rằng tác dụng tức thì của việc áp dụng lực lên vùng khớp là một trong những chấn thương dẫn đến vết rách khu trú nhỏ bên trong bề mặt khớp Trong đó có sự xuất hiện của dịch mơ, xuất huyết và thâm nhiễm tế bào viêm Khối máu tụ sau đó được thay thế dần bằng mơ hạt Có một số lượng lớn các nguyên bào sợi và tế bào gốc trung mô được bổ sung vào khu vực này và sự tổng hợp collagen loại I được quan sát thấy
trong vùng phân tách khớp Ngồi ra, có sự đáp ứng của hệ thống mạch máu đó là sự hình thành các mao mạch mới Trong giai đoạn mở rộng khớp, đó là q trình sửa chữa, nhưng khơng tái tạo
Tuy nhiên, với giai đoạn ngừng mở rộng, sự tái tạo của đường khớp xảy ra Tiếp tục có sự phát triển của các mao mạch mới trong mô sợi này, và các tế bào tạo xương được huy động từ màng xương xung quanh bắt đầu lắng đọng chất tạo xương dọc theo mạng lưới sợi collagen Đáp ứng của khớp khẩu cái với lực làm mở rộng khớp là quá trình tạo xương và sự hình thành sợi để phục vụ quá trình tái cấu trúc bề mặt khớp
Trong giai đoạn ổn định, có một q trình tái khống hóa dần dần của mơ xương non, dẫn đến sự hình thành mơ xương cứng bao gồm xương chưa trưởng thành còn được gọi là xương dẹt Sự tái cấu trúc trên diện rộng của mơ xương dẹt này sau đó khơi phục lại cấu trúc xương cứng bình thường, xương sau đó trưởng thành (Graber [22]) và trở lại mức ban đầu trong vòng 3 tháng (Ekstrom 1977) [56]
Sự thay đổi ở khớp chân bướm-khẩu cái
Xương hàm trên kết nối phía sau với xương bướm thông qua xương khẩu cái, khớp chân bướm-khẩu cái có thể được chia làm ba phần: phần thấp mỏm tháp của xương khẩu cái khớp với khuyết chữ V nằm giữa phần ngoài và phần trong của mỏm chân bướm Lát cắt qua khẩu cái được thiết kế để cắt qua phần này trong nghiên cứu Ở phần giữa, bờ sau của cánh đứng xương khẩu cái khớp với bề mặt trước của mỏm chân bướm Lát cắt qua TMD được thiết kế để đi qua khu vực nghiên cứu này Ở phần trên, cánh đứng của xương khẩu cái khớp với mặt giữa của mỏm chân bướm Phần này được nhìn thấy trên lát cắt qua TMT
Trong y văn, một vài nghiên cứu cũng tập trung vào khớp chân bướm - khẩu cái nhưng mới chỉ ở vị trí giữa lồi củ XHT và mỏm chân bướm [100], [94] Một số nghiên cứu khác cũng đánh giá sự thay đổi độ nghiêng của mỏm chân bướm và mô phỏng khả năng bị uốn cong của nó trong q trình nong hàm [101], [102], [103] Nghiên cứu này sử dụng các lát cắt qua mặt phẳng khẩu cái, TMD, TMT để quan sát những thay đổi ở ba khu vực của khớp chân bướm-khẩu cái trong quá trình nong hàm Trên mặt phẳng khẩu cái, tần xuất và độ rộng của khớp sau khi nong hàm là chỉ dấu cho sự lỏng khớp Trên lát cắt qua TMD, sự dịch chuyển sang bên của lồi củ liên quan với mỏm chân bướm là chỉ dấu cho sự lỏng khớp Và trên lát TMT, sự uốn cong của cánh đứng xương khẩu cái được phân tích cho sự lỏng khớp (Hình 4 6) Kết quả cho thấy sự mở giữa mỏm ngoài và mỏm trong của mỏm chân bướm được tìm thấy trong 69,4% số bệnh nhân trên lát cắt qua khẩu cái Mức độ mở trung bình là 1,24 mm đến 1,15 mm (bên phải và bên trái)
Hình 4 6 Mơ phỏng sự uốn cong của xương khẩu cái trong quá trình nong hàm
Sự mở này cho thấy rằng trong quá trình nong hàm mỏm tháp của xương khẩu cái bị đẩy ra khỏi khuyết bướm để lại khoảng hở giữa phần ngoài và
phần trong của mỏm chân bướm Điều này có thể đánh giá cho sự lỏng của phần dưới dưới tác dụng của lực nong hàm Độ rộng của việc mở khớp phụ thuộc vào kích thước của trụ tháp của xương khẩu cái, thể hiện sự đa dạng giữa các cá thể trong nhóm mẫu nghiên cứu [100] Nếu một phần của mỏm tháp được tách rời khỏi mỏm chân bướm, như vậy sự dịch chuyển của XHT là ít, sự mở giữa các cánh của mỏm chân bướm là không lớn nên kết quả thu được có thể là mở một bên hoặc mức độ ít Trong trường hợp mỏm tháp bị tách rời hẳn khối mỏm chân bướm, mức độ mở rộng là lớn hơn Trên lát cắt TMD, sự dịch chuyển đo được là 0,7 mm ở bên phải và 0,6 mm ở bên trái, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê so với trước khi nong hàm Nghiên cứu của Cantarella [14], Ney [41], Ozge Colak [94] cũng cho thấy kết quả tương tự Trên lát cắt TMT, sự dịch chuyển sang bên của mỏm chân bướm ít hơn so với tầng mũi dưới Bishara [4] cho rằng mỏm chân bướm bị uốn cong ra trước trong quá trình nong hàm tuy nhiên trong nghiên cứu này không cho thấy sự dịch chuyển ra trước này
Sự dịch chuyển của mỏm chân bướm ở những bệnh nhân đã ngừng tăng trưởng cho thấy hiệu quả nong hàm của MARPE so với khí cụ nong hàm truyền thống Bởi nghiên cứu của Melsen [83], Baccetti [3] đưa ra rằng sự mở khớp chân bướm-khẩu cái là khơng phát hiện được với khí cụ nong hàm truyền thống neo chặn trên răng
Sự lỏng khớp chân bướm khẩu cái còn được hỗ trợ bởi sự dịch chuyển ra trước của XHT Hai nửa của XHT dịch chuyển ra trước 0,8 mm và 0,9 mm