19 1.3.3.1 Nguyên tắc quản lý theo dự toán
2.2. Thực trạng hiệu quả chi ngân sách nhà nƣớc tại các bệnh viện công
2.2.2.3. Điều trị ngoại trú
Từ năm 2009 -2913 Số bệnh nhân điều trị ngoại trú (tính cả Trạm y tế xã) 279.609-513.580 lượt, bình quân mỗi năm tăng khoảng 20%, như vậy tỷ lệ người bệnh đến bệnh viện ngày càng tăng và bệnh viện cũng có xu hướng sử dụng nhiều hơn hình thức điều trị ngoại trú. Ý nghĩa của nó vừa giảm được quá tải của giường bệnh, đồng thời giảm được chi phí tài chính của nhân dân, giảm thời gian chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện.
2.2.2.4. Điều trị nội trú
Tổng số bệnh nhân vào viện điều trị nội trú 117.737-130535(6 tháng- năm 2013), bình qn tăng mổi năm khoảng 24 %. Cơng suất sử dụng giường bệnh các bệnh viện tuyến tỉnh tăng từ 10% đến 25%. Bệnh viện đa khoa bệnh nhân đơng, cơng suất giường bệnh từ 110%- 125%, có giường nằm 2 bệnh nhân, khơng đủ bác sĩ điều trị nhưng biên chế lại khơng tăng, xảy ra tình trạng quá tải, dẫn đến chất lượng khám chữa bệnh bị hạn chế, thiếu sót trong chun mơn.
Qua bảng số liệu trên cho thấy số giường và công suất sử dụng số giường ở tuyến tỉnh và huyện trên 100%, còn ở tuyến xã dưới 10%, đối với tuyến xã sở dĩ công suất sử dụng thấp là do chưa có đội ngũ bác sĩ đa khoa giỏi, tồn diện; hơn nữa phương tiện để khám, chữa bệnh cịn hạn chế, lạc hậu. Vì vậy, phải tăng chi
ngân sách ở tuyến này, để nâng cao cơng suất sử dụng, giảm bớt chi phí đi lại cho nhân dân; đồng thời đảm bảo thực hiện tính kịp thời, hiệu quả trong việc phòng, khám chữa bệnh; đảm bảo sự công bằng đối với vùng sâu, vùng xa đối với địa bàn rộng như Tây Ninh
Đề án 1816 của Bộ Trưởng Bộ Y tế là một đề án lớn, hiểu được mục tiêu của việc cử bác sĩ luân phiên từ bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới chuyển giao công nghệ chuyên môn nhằm nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh có ý nghĩa quan trọng trong cơng tác bảo vệ chăm sóc, nâng cao sức khỏe nhân dân tại cộng đồng, tiến tới sự cơng bằng trong cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân tại các vùng sâu, vùng xa, vùng biên giới trong tỉnh, đồng thời có tác dụng đào tạo nguồn cán bộ tại chỗ có trình độ chun mơn để từng bước đáp ứng được nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân tại địa phương.
2.2.3. Thực trạng quản lý và sử dụng chi ngân sách nhà nước tại các cácbệnh viện công trên địa bàn tỉnh Tây Ninh. bệnh viện công trên địa bàn tỉnh Tây Ninh.
2.2.3.1. Quản lý chi ngân sách
Xuất phát từ mục tiêu để có một hệ thống y tế tốt là hệ thống có thể cung cấp các dịch vụ y tế có chất lượng đến tất cả mọi người dân vào thời gian và địa điểm người dân cần với mức giá có thể chi trả được. Do đó, cần phải đảm bảo quản lý chi ngân ngân sách nhà nước đối với các bệnh viện công, nguyên tắc chọn ưu tiên cho xây dựng kế hoạch, nguyên tắc hiệu quả cơng bằng; quyết tốn dự toán là khâu quan trọng, dự tốn tốt và đúng sẽ có kế hoạch chi đúng và mang lại hiệu quả cao, song đây là vấn đề rất khó, nhất là khâu dự báo cung trong thị trường sức khỏe. Tuy nhiên, có thể dựa vào một số căn cứ trên cơ sở “tĩnh” của bệnh viện cơng về các năm thực hiện trước đó để dự báo theo các chỉ tiêu kế hoạch.
Lập dự toán thực chất là lập kế hoạch về chi hàng năm cho các bệnh viện cơng. Vì vậy, trong qúa trình lập kế hoạch cần phải nắm vững các yêu cầu và nguyên tắc lựa chọn, ưu tiên cho xây dựng kế hoạch y tế hàng năm của các bệnh viện trong tỉnh. Dựa trên cơ sở giường bệnh, trang thiết bị y tế, đội ngũ bác sĩ điều dưỡng nhân viên, biên chế, hài hòa giữa các lĩnh vực khám, chữa bệnh, phòng bệnh và trong từng lĩnh vực, giữa các đơn vị trực thuộc trên địa bàn tuyến huyện, tuyến tỉnh.
Thực hiện Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập cơng tác quản lý tài chính y tế củng như quản lý chi ngân sách của bệnh viện, bệnh viện xây dựng Quy chế chi tiêu nội bộ để làm cơ sở pháp lý cho việc kiểm soát chi và thực hiện quyết toán ngân sách với cơ quan Tài chính
Quản lý chi ngân sách nhà nước cho sự nghiệp y tế cho các bệnh viện công, dựa vào căn cứ quyết định số 151/2006/QĐ-TTg ngày 29/6/2006 của Thủ tướng Chính phủ; căn cứ vào thơng tư số 59/2003/TT-BTC, ngày 23/6/2003 của Bộ Tài chính, hướng dẫn thực hiện Nghị định số 60/2003/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành Luật Ngân sách nhà nước. Trước hết, để xác định cụ thể nguồn chi, phải dựa vào căn cứ tính chất, nhiệm vụ của từng bệnh viện và phân loại hạng bệnh viện. Tây Ninh hiện nay có 13 bệnh viện; tuyến tỉnh có 4 bệnh viện tuyến tỉnh, trung tâm y tế huyện và thị xã có 9 bệnh viện; trong đó có 8 bệnh viện hạng II và 6 bệnh viện hạng III. Dựa trên những căn cứ khoa học nhất định; nguyên tắc, hướng dẫn thu chi, phân loại bệnh viện, định chế số lượng đội ngũ bác sĩ, nhân viên điều dưỡng, cán bộ quản lý vv. chuyên môn khám chữa bệnh ở các bệnh viện cơng.
Việc thực hiện chính sách tự chủ tài chính bệnh viện trong những năm qua ở Tây Ninh đã cải thiện kết quả hoạt động của các bệnh viện, giảm bớt gánh nặng đối với ngân sách nhà nước. Nguồn cải cách tiền lương được trích từ số thu viện phí tại các bệnh viện cơng từ năm 2009 đến 6 tháng đầu năm 2013 được 237,5 tỷ chiếm tỷ lệ 37% tổng chi ngân sách chung cho sự nghiệp y tế. Qua khảo sát được tiến hành tại cả các bệnh viện thực hiện tự chủ theo hình thức đảm bảo một phần hoặc tồn phần chi phí hoạt động thường xun, đã có sự thay đổi về kết quả hoạt động sau khi được trao quyền tự chủ cho thấy tổng nguồn thu của bệnh viện các tuyến có tăng; vốn đầu tư vào bệnh viện tăng lên; mở rộng các loại hình dịch vụ khám chữa bệnh và tăng công suất sử dụng; thu nhập của cán bộ y tế bệnh viện công đã tăng lên đáng kể; giảm chi phí và sử dụng hiệu quả hơn các nguồn lực con người. Tuy nhiên, vẫn cịn có những hạn chế nhất định như chất lượng khám chữa bệnh chưa tăng lên tương ứng, việc dùng chung giường bệnh…
2.2.3.2. Thực trạng sử dụng chi ngân sách nhà nước tại các bệnh viện
Các bệnh viện thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính đối với đơn vị sự nghiệp cơng lập trong cơng tác quản lý tài chính y tế củng như quản lý chi ngân sách của bệnh viện đã thực sự nâng cao năng lực tổ chức hoạt động của các cán bộ, đặc biệt vai trị tự chủ về kinh phí, về trách nhiệm nghĩa vụ, quyền lợi của các bác sĩ, nhân viên trong ngành y tế chịu trách nhiệm về kết quả hoạt động của bệnh viện
36
Bảng 2.4 Khảo sát chi ngân sách nhà nƣớc tại các bệnh viện viện từ năm 2009-2013
2009 2010 2011 2012 6 tháng đầu năm 2013 Ngân sách Viện phí Ngân sách Viện phí Ngân sách Viện phí Ngân sách Viện phí Ngân sách Viện phí Tổng chi 93,508 118,985 104,249 136,435 116,170 167,764 146,690 199,529 104,783 168,362
- Chi thanh toán cá nhân 78,243 12,599 87,936 14,160 99,927 16,091 125,908 20,275 89,015 9,144 - Chi nghiệp vụ chuyên môn 8,166 98,980 9,194 111,143 10,455 142,910 11,978 168,069 8,745 149,943
- Chi mua sắm, sửa chữa 3,350 2,954 2,924 6,278 2,198 3,939 3,218 4,339 3,212 5,084
- Chi khác 3,749 4,452 4,195 4,854 3,590 4,824 5,587 6,846 3,811 4,191
Tỷ lệ % mổi nhóm chi so với
tổng chi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
- Chi thanh toán cá nhân 84% 11% 84% 10% 86% 10% 86% 10% 85% 5%
- Chi nghiệp vụ chuyên môn 9% 83% 9% 81% 9% 85% 8% 84% 8% 89%
- Chi mua sắm, sửa chữa 4% 2% 3% 5% 2% 2% 2% 2% 3% 3%
- Chi khác 4% 4% 4% 4% 3% 3% 4% 3% 4% 2%
Tỷ lệ % so với năm trƣớc
liền kề 111% 115% 111% 123% 126% 119% 143% 321%
Tỷ lệ % nguồn NS/ Tỷ lệ %
nguồn viện phí 44% 56% 43% 57% 41% 59% 42% 58% 38% 62%
37
Qua bảng chi ngân sách tại các bệnh viện cho thấy nguồn lực đảm bảo hoạt động của bệnh viện từ hai nguồn ngân cách cấp và nguồn thu viện phí, trong đó ngân sách nhà nước cấp khoảng 42%, còn lại 58% đơn vị bố trí trong nguồn thu viện phí tại bệnh viện, phần ngân sách nhà nước chủ yếu dùng để chi trả tiền lương, phụ cấp theo lương , tiền trực, phẫu thuật cho cán bộ viên chức tại bệnh viên, tổng chi ngân sách trong hệ thống các bệnh viện của tỉnh thể hiện qua 04 nhóm chi:
- Nhóm 1: Chi thanh tốn cán bộ viên chức bệnh viện chiếm 42% - Nhóm 2: Chi quản lý hành chính chiếm 4%
- Nhóm 3: Chi nghiệp vụ chun mơn chiếm 51% - Nhóm 4: Chi mua sắm, sữa chữa chiếm 3%
Bệnh viện thực hiện chi trả tiền lương, phụ cấp lương, bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội, phụ cấp ưu đãi nghề, tiền trực, phẫu thuật cấp cho nhân viên y tế trực tại bệnh viện theo QĐ73/2001/QĐ-TTg về hạng bệnh viện, số giường, hiệu suất giường bệnh, số người trực/ ngày; số người trực tuyến xã/ngày, số người trực 24/24 lễ, chủ nhật, ngày thường, phụ cấp ưu đãi nghề theo Nghị định 56/ NĐ-CP của Chính phủ; gắn với các tiêu chí: thanh tốn thực tế số ca phẫu thuật, thủ thuật phát sinh ở các bệnh viện công đã thực hiện đúng theo thơng liên bộ Tài chính và Bộ Y tế, các khoản chi theo chế độ quy định nhà nước đối với cán bộ viên chức ngành y tế được đáp ứng từ nguồn ngân sách nhà nước cấp
Bộ Tài chính khơng có quy định nguồn chi về chế độ chính sách ưu đãi đối với lao động có trình độ cao; đây là một khó khăn rất lớn khi hệ thống bệnh viện tư phát triển, thu nhập cao hơn so với bệnh viện cơng. Vì vậy, để giữ “chân”, động viên khuyến khích đội ngũ bác sĩ, nhằm nâng cao trình độ chun mơn khám, chữa bệnh, đào tạo theo hướng lâu dài nhằm thu hút nguồn nhân lực y tế, Tỉnh đã có quyết định 09/QĐ-UBND ngày 10/02/2009 Quy định chính sách hỗ trợ phát triễn nguồn nhân lực y tế về chính sách thu hút đào tạo cán bộ y tế của tỉnh về trợ cấp hàng tháng cho bác sĩ từ mức thấp nhất bằng mức lương tối thiểu hiện tại là 1.150.000đồng/tháng, cao nhất bằng 02 lần mức lương tối thiểu là 2.300.000đồng/tháng đối với bác sĩ cơng tác tại các đơn vị y tế nói chung và các bệnh viện nói riêng đều được hưởng.
Chính sách của tỉnh đối với cán bộ CCVC ngành y tế đã khai thông phần nào về nguồn lực y tế. Tuy nhiên so với nhu cầu hiện tại thì nguồn nhân lực y tế vẫn cịn thiếu trầm trọng.
Nhóm chi nghiệp vụ chun mơn chi mua thuốc, máu, dịch truyền, hóa chất xét nghiệm, bơng băng, cồn, gạc,oxy, … các khoản chi trực tiếp phục vụ người bệnh là nhóm chi chiếm tỷ lệ cao nhất được sử dụng từ nguồn thu viện phí là chính, phù hợp với chính sách giá viện phí hiện nay được quy định tại Thơng tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám, chữa bệnh
Các bệnh viện công đã thực hiện tốt nhóm chi quản lý hành chính. Nhóm chi hoạt động thường xuyên, những khoản chi phục vụ cho hoạt động của ngành y tế, các khỏan chi thuộc điều kiện đảm bảo cho quá trình hoạt động như: tiền điện, nước, nhiên liệu, vật tư văn phịng, chi cơng tác phí; chi hội nghị phí… nhóm chi này chỉ chiếm 4% vẫn đảm bảo được hoạt động của bệnh viện do đơn vị xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, quy chế tiết kiệm chi phí này ở các khoa, phịng trong bệnh viện
Nhóm chi mua sắm trang thiết bị y tế, thiết bị văn phòng,.. gọi chung là tài sản và chi sữa chữa bệnh viện, nhóm chi này chỉ đạt 3% quá thấp so với nhu cầu của bệnh viện thì nhóm chi này chỉ đáp ứng 26,8%. Nhóm chi này trên thực tế chưa được ngân sách đầu tư đúng mức.
Số liệu trên cho thấy trong điều kiện bệnh viện tự chủ tài chính cũng khơng thể đảm bảo cung cấp đầy đủ và kịp thời cho nhu cầu khám chữa bệnh.
Về cung ứng thuốc và trang thiết bị y tế đã bảo đảm cung ứng đủ thuốc có chất lượng cho người dân và đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Khả năng tiếp cận thuốc ở Tây Ninh tương đối tốt do có mạng lưới phân phối thuốc rộng khắp trên toàn tỉnh. Các cơ sở y tế từ bệnh viện đến trạm y tế đều có đủ thuốc phù hợp với phân tuyến kỹ thuật. Về trang thiết bị y tế các bệnh viện đã được Nhà nước đầu tư các phương tiện hiện đại, với công nghệ tiên tiến đã giúp cho việc chẩn đốn và điều trị nhanh chóng, chính xác, an tồn, hiệu quả và ít biến chứng cho người bệnh
Trong những năm qua, hệ thống bệnh viện đã được củng cố, nâng cấp và đầu tư phát triển tương đối đồng đều từ trạm y tế xã, bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh cả về kết cấu hạ tầng và trang thiết bị kỹ thuật, đã tạo điều kiện tốt cho việc khám chữa bệnh, nghiên cứu khoa học công nghệ và đào tạo nguồn nhân lực chuyên ngành kỹ thuật thiết bị y tế. Tuy nhiên, hiệu quả đầu tư trong lĩnh vực trang thiết bị y tế còn hạn chế, chất lượng của các trang thiết bị y tế sản xuất trong nước chưa ổn định, độ chính xác, bền vững và độ tin cậy cịn thấp. Các bệnh viện tuyến tỉnh ln trong tình trạng q tải, kinh phí đầu tư nâng cấp kết cấu hạ tầng còn hạn hẹp, hệ thống xử lý chất thải độc hại nguy hiểm chưa hoàn thiện, chưa đảm bảo theo yêu cầu quy định của luật môi trường, nhất là hệ thống xử lý nước thải, do lượng nước thải ngày càng nhiều, tỷ lệ thuận với sự gia tăng về số bệnh nhân, gây ra tình trạng ơ nhiễm ngày càng trở lên phức tạp.
Chất thải y tế tồn tỉnh có 4 bệnh viện tuyến tỉnh, 9 bệnh viện đa khoa huyện thị. Hiện nay chỉ 06 bệnh viện tuyến tỉnh có hệ thống xử lý nước và rác so với thực tế; còn 07 bệnh viện tuyến huyện và thị xã chưa có; do nguồn chi quá thấp, là vấn đề đáng báo động, khơng chỉ ảnh hưởng tới mơi trường mà cịn trực tiếp ảnh hưởng đến sức khỏe của nhân dân trong khu vực.
2.3 Đánh giá hiệu quả, nguyên nhân
2.3.1. Đánh giá hiệu quả chi ngân sách nhà nước ở các bệnh viện công tỉnh Tây Ninh tỉnh Tây Ninh
2.3.1.1. Những kết quả đạt được
Trong những năm qua, được sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo của Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân, chính quyền các cấp, cùng với sự nỗ lực của đội ngũ cán bộ, nhân viên trong toàn ngành y tế và sự phối hợp của các địa phương, cơng tác bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ nhân dân ở tỉnh Tây Ninh đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng, với những thay đổi về điều kiện chính sách, kinh tế, xã hội, hệ thống y tế Tây Ninh ngày được củng cố phát triển cùng với sự đi lên của đất nước,