19 1.3.3.1 Nguyên tắc quản lý theo dự toán
2.3.1. Đánh giá hiệu quả chi ngân sách nhà nước ở các bệnh viện công tỉnh
tỉnh Tây Ninh
2.3.1.1. Những kết quả đạt được
Trong những năm qua, được sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo của Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân, chính quyền các cấp, cùng với sự nỗ lực của đội ngũ cán bộ, nhân viên trong toàn ngành y tế và sự phối hợp của các địa phương, công tác bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ nhân dân ở tỉnh Tây Ninh đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng, với những thay đổi về điều kiện chính sách, kinh tế, xã hội, hệ thống y tế Tây Ninh ngày được củng cố phát triển cùng với sự đi lên của đất nước, đã đóng góp phần quan trọng trong sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân.
Cơ chế phân bổ Ngân sách nhà nước cho các cơ sở y tế chưa tạo động cơ để tăng tính hiệu quả. Ngân sách nhà nước cho y tế được phân bổ chủ yếu theo giường bệnh, chưa tính đến kết quả đầu ra và chất lượng dịch vụ đã cung cấp. Chi ngân sách nhà nước cho y tế chủ yếu là chi thường xuyên, chi đầu tư cịn thấp, khó cải thiện điều kiện cơ sở vật chất, ứng dụng khoa học kỹ thuật, nâng cao chất lượng dịch vụ tại các cơ sở y tế công lập.
Về hệ thống y tế cơ sở, Ngành y tế đã tập trung củng cố hệ thống y tế cơ sở, nhất là hệ thống y tế xã, phường và y tế thôn bản. Đặc biệt trong những năm qua, đối với trạm y tế xã đã tổ chức khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế tại xã, phường. Hiện nay, Bộ Y tế đã ban hành phân tuyến kỹ thuật cho tuyến xã, nhằm thúc đẩy hoạt động của Trạm y tế xã.
Dưới góc độ cơ chế tài chính ngành y tế của tỉnh đã thực hiện thu chi theo đúng nguyên tắc của Bộ Tài chính và mang lại hiệu quả tốt thu đúng, thu đủ, về chi đảm bảo đúng nguyên tắc, công bằng và hiệu quả. Đặc biệt, đối với bệnh viện công ở tuyến tỉnh và tuyến huyện trong những năm vừa qua đã đạt được những kết quả nhất định trong công tác tài chính, góp phần nâng cao chất lượng cơng tác phịng, khám, chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh Tây Ninh, được nhân dân đồng tình hưởng ứng.
Sở Y tế Tây Ninh đã thực hiện phân bổ, biên chế ở các bệnh viện công tuyến tỉnh và tuyến huyện, số giường bệnh của mỗi bệnh viện cũng như đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên biên chế của các bệnh viện trong tỉnh theo yêu cầu khám chữa bệnh của nhân dân.
Lần đầu tiên Tây Ninh liên kết Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tổ chức đào tạo tại tỉnh 01 lớp bác sỹ Chuyên khoa cấp I ngành Nội khoa cho 50 bác sỹ và 01 lớp Cử nhân điều dưỡng liên thông tại tỉnh cho 37 Điều dưỡng trung cấp, 17 dược sỹ đại học dược. Kết quả trên góp phần đáng kể vào việc nâng cao chất lượng, trình độ chun mơn, tay nghề cho đội ngũ y, bác sĩ tỉnh nhà
2.3.1.2. Những khó khăn, tồn tại hiện nay ở các bệnh viện công tỉnh Tây Ninh
Bên cạnh những thành tựu đã đạt được, các cơ sở khám chữa bệnh, công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân ở Tây Ninh vẫn cịn có những bất cập và hạn chế. Phân bố giường bệnh chưa cân đối giữa tuyến tỉnh và tuyến huyện, đặc biệt tỷ trọng giường tuyến cuối thấp, bệnh nhân dồn về các bệnh viện tuyến tỉnh, dẫn đến tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến cuối. Điều kiện kết cấu hạ tầng kỹ thuật của các bệnh viện mặc dù đã và đang được cải thiện, nhưng còn nhiều bất cập, chưa đảm bảo điều kiện vệ sinh môi trường, xử lý chất thải y tế. Cơ sở nhà cửa của nhiều bệnh viện đã quá xuống cấp, hết thời hạn sử dụng nhiều năm. Về kỹ thuật, các bệnh viện đã giải quyết cơ bản việc khám chữa bệnh và đã từng bước phát triển chuyên sâu, nhưng chưa toàn diện, chưa đồng đều giữa các chuyên khoa, chuyên ngành
Nhìn chung mạng lưới bệnh viện đang đứng trước thách thức về yêu cầu phục vụ ngày càng tăng, đòi hỏi chất lượng ngày càng cao của người dân, nhưng điều kiện phục vụ còn nhiều hạn chế, chưa đáp ứng được nhiều so với nhu cầu. Cơ chế tài chính và quản lý bệnh viện còn những vấn đề đáng quan tâm.
Lĩnh vực tài chính y tế cịn một số vấn đề đáng quan tâm; Mặc dù tỷ lệ chi tiêu công cho y tế trong thời gian gần đây đã tăng lên, nhưng vẫn thấp so với nhu cầu. Ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế chưa đáp ứng được các yêu cầu đầu tư phát triển ngành y tế. Nhất là trong các bệnh viện công, tỷ lệ chi tiền túi hộ gia đình cịn cao (52%), tỷ lệ tham gia BHYT toàn tỉnh chỉ đạt 49,5%, chi từ quỹ bảo hiểm y tế cho y tế rất thấp, chiếm tỷ lệ khoảng 17,6% tổng chi y tế.
Chính sách chế độ đối với cán bộ y tế; mặc dù, đã được Đảng, Nhà nước quan tâm trong những năm gần đây, tuy nhiên vẫn chưa được cải thiện, nhiều chính sách, chế độ đối với cán bộ, nhất là cán bộ y tế cơ sở chưa được thực hiện một cách đầy đủ
Hiệu quả đầu tư trong lĩnh vực trang thiết bị y tế cịn hạn chế. Cơng suất sử dụng trang thiết bị y tế chưa cao, một phần vì dân khơng có khả năng chi trả sử dụng dịch vụ, một phần vì đầu tư vượt quá nhu cầu hoặc chưa đồng bộ, tổ chức sử dụng chưa hiệu quả và một phần vì trang thiết bị hư hỏng, thiếu kinh phí và cán bộ kỹ thuật. trang thiết bị y tế, đội ngũ cán bộ kỹ thuật chuyên trách công tác bảo dưỡng và sửa chữa còn thiếu về số lượng và yếu về chất lượng.
Về phân bổ kinh phí ngân sách cấp cho bệnh viện công trên chỉ tiêu kế hoạch giường bệnh là chưa hợp lý, vì thực tế bệnh viện thực hiện hoạt động hàng năm đều vượt chỉ tiêu giường kế hoạch, khơng thể dự đốn trước được quan hệ cung cầu, đặc biệt là cầu; chỉ dự báo cung, thực tiễn hoạt động của bệnh viện, công suất đạt tới 120% (700 giường x 120%= 840 giường), vượt 20% công suất giường bệnh không được cấp từ ngân sách theo Quyết định của Ủy ban nhân dân tỉnh. Điều này các bệnh viện cơng trong tỉnh gặp nhiều khó khăn trong việc khám và điều trị bệnh
Thực tiễn, hoạt động ở các bệnh viện ngoài nguồn NS cấp bệnh viện cịn có nguồn thu viện phí để chi cho các khoản này. Tuy nhiên, nguồn thu viện phí rất ít, theo đơn giá của từng loại dịch vụ hiện thời, nguồn thu không thể đảm bảo đủ cho hoạt động, chỉ đủ bù đắp khoản chi phí như mua thuốc, máu, hóa chất,.. (gọi chung là chi phí trực tiếp khám, chữa bệnh cho người bệnh). Đây là những khó khăn trong hoạt động tài chính ở các bệnh viên cơng, khơng đảm bảo cân đối. Ngân sách nhà nước cấp trên giường bệnh cho bệnh viện tuyến tỉnh 81 triệu /giường bệnh. Cịn bệnh viện tuyến huyện (9 bệnh viện), bình quân: 88 triệu /giường bệnh
Việc tạo nguồn CCTL ở các bệnh viện cơng, gặp nhiều khó khăn trong hoạt động bệnh viện cũng như về điều hành tài chính của đơn vị. Do ngân sách cấp theo định mức thấp (81 triệu đồng đến 88 triệu đồng /giường bệnh), định mức này chỉ đảm bảo chi tiền lương cho bộ máy và chỉ được khoảng 15% -20% chi thường xuyên. Đơn vị dựa vào nguồn thu viện phí để trang trải các khoản chi phí như thuốc, máu, điện sinh hoạt, nước, vật tư y tế, giường cho bệnh nhân, xử lý rác thải,…bên cạnh đó lại trích 35% số thu dành nguồn CCTL không được sử dụng. Điều bất hợp lý là đơn vị có nguồn thu nhưng không được chi, nguồn CCTL tuyệt đối không được dùng chi hoạt động chun mơn, cho dù cịn tồn sau khi đảm bảo tiền lương theo quy định cho người lao động
Mặc dù tỉnh đã có những chính sách thu hút người tài, tạo điều kiện trợ cấp một lần cho những người tích cực học tập nâng cao trình độ chuyên khoa 1, 2, thạc sĩ…bác sĩ về công tác tại tỉnh Tây Ninh; song tình trạng chảy máu chất xám đáng báo động do mức thu nhập thấp, đời sống gặp nhiều khó khăn, người lao động có
tay nghề cao phải tìm đến khu vực y tế tư nhân hoặc BV nước ngoài, nơi tiền lương được chi trả một cách xứng đáng cao hơn so với bệnh viện công. Nguồn bác sĩ thiếu trầm trọng, do các chế độ, chính sách cũng như thu nhập của bác sĩ phục vụ tại bệnh viện công thấp so với bệnh viện tư.
Thiếu năng động, sáng tạo vì cách hoạt động vẫn theo kiểu xin - cho, Nhà nước can thiệp sâu vào điều hành như hiện nay sẽ khiến cho đội ngũ lãnh đạo bị áp lực làm việc.
Bệnh viện tuyến huyện và trạm y tế xã cịn hạn chế về khả năng chun mơn, tâm lý người dân không yên tâm khi khám, chữa bệnh tuyến dưới.Hoạt động dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu của người bệnh còn hạn chế, chưa phát huy kêu gọi nhà đầu tư trong liên danh liên kết cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh.
Thực trạng các bệnh viện công mà nhiều người lo ngại là tình trạng q tải, vấn đề này khơng chỉ do tình trạng bệnh tật mà do nhiều nguyên nhân. Tình trạng xuống cấp của các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện kể cả tuyến tỉnh; Giao thông thuận tiện, bệnh nhân có thể vượt tuyến lên bệnh viện tuyến trên ở tuyến tỉnh và Thành phố Hồ Chí Minh. Nhu cầu khám chữa bệnh với chất lượng cao và đa dạng của người dân tăng, người bệnh có quyền tự lựa chọn nơi khám chữa bệnh, nên nhiều người đã đến thẳng các bệnh viện lớn có uy tín chun mơn, khơng cịn tn thủ tuyến điều trị và hệ thống chuyển viện.
Cơ chế tài chính, giá dịch vụ khám chữa bệnh và tác động khơng mong muốn của một số chính sách. Do một số người có mức thu nhập cao, kinh tế khá giả, dẫn đến tâm lý lựa chọn dịch vụ khám, chữa bệnh theo khả năng của mình, rút ngắn thời gian khám, chữa bệnh.
Một trong những nguyên nhân của tồn tại nêu trên là hoạt động khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện chưa thực sự hấp dẫn, thu hút người dân. Mặt khác, đa số các bệnh viện đều hoạt động theo cơ chế tự chủ và mở rộng xã hội hóa, qua đó sử dụng khá nhiều thiết bị kỹ thuật y tế theo mơ hình góp vốn, dành 5-10% số giường làm dịch vụ để thu phí cao. Bệnh nhân BHYT chỉ được hưởng những dịch vụ cơ bản do BHYT chi trả, khi sử dụng dịch vụ xã hội hóa, họ phải trả thêm phần tiền chênh lệch.
Xã hội hóa cơng tác khám chữa bệnh tuy đạt nhiều thành tựu, có nhiều điểm tích cực, song cũng hình thành 2 chế độ trong một bệnh viện nhà nước (bệnh nhân BHYT với 1-2 người/giường và bệnh nhân khám chữa bệnh theo yêu cầu với 1 người/phòng với đầy đủ thiết bị). Sự tương phản này cùng với yêu cầu về y đức chưa được cải thiện nhiều,đã có khơng ít trường hợp có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh bị phân biệt đối xử, bị “hành” về thủ tục.