1.4.1. S l c l ch s
V o n m 1905, Hugo Sellheim Leipzig (1871-1936) – m t bác s s n khoa Leipzig, c l ng i i tiên phong trong gi m au CCSN. Ông áp
d ng k thu t n y gi m au cho ph u thu t b ng v i m c ch l tìm ra
m t k thu t thay th cho gây tê t y s ng – m t k thu t mà th i k ó bi n ch ng tr y m ch và suy hô h p c coi là th m h a [83],[140].
N m 1911, Arthur Lawen (1876-1958) th c hi n m t nghiên c u r t c bi t v k thu t m i này b ng cách tiêm m t l ng procain vào v tr i ra
c a các dây th n kinh t y s ng, t ó ánh giá s phân b th n kinh c m giác và giao c m c a các c quan trong b ng và cho phép ch n oán nguyên nhân gây au xu t phát t t ng n o trong c th . Ông ho n thi n k thu t này c a Sellheim và g i ph ng pháp n y l gây tê c nh c t s ng [140].
N m 1919, Kappis phát tri n k thu t gây tê c nh c t s ng lên m t
b c m i, ông s d ng gây tê CCSN gi m au cho ph u thu t b ng. S
ph bi n c a nó t n nh cao vào nh ng n m 1920 – 1930, tuy nhiên n
n m 1950 - 1960, các báo cáo v k thu t này h u nh bi n m t hoàn toàn
do ch a hi u bi t rõ v gi i ph u khoang CCSN và s phát tri n m nh m c a gây mê n i khí qu n [140].
T i n m 1979, Eason v Wyatt xem xét l i gây tê c nh c t s ng và tái hi n l i tính h p d n “l i ích m i t k thu t c ” b ng cách mô t m t k thu t t catheter vào khoang c nh c t s ng ng c. Vi c tìm ki m m t k thu t gây tê th n kinh ngo i vi gi m au sau ph u thu t ph i th c s làm h i sinh k thu t gây tê c nh c t s ng [55].
T n m 1993 tr l i ây, ba nhà nghiên c u Sabanathan, Richardson và
Lönnqvist nghiên c u và áp d ng lâm sàng d gi m au cho b nh nhân ph u thu t ph i giúp chúng ta hi u bi t rõ h n v k thu t g n nh b quên lãng này [99],[141],[144].
Hi n nay trên th gi i có r t nhi u nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c, c bi t là gây tê c nh c t s ng ng c d i h ng d n siêu âm. Do kh
n ng phong b m t bên và tác d ng gi m au kéo d i nên gây tê c nh c t s ng ng c c s d ng gi m au cho nhi u ph u thu t ng c và b ng c tr em v ng i l n [30].
1.4.2. Gi i ph u khoang c nh c t s ng ng c
Khoang c nh c t s ng ng c là m t khoang gi i ph u hình nêm n m sát v i thân t s ng [30], bên trái r ng h n bên ph i [83] v c gi i h n b i:
- Th nh tr c bên: lá thành màng ph i.
- Th nh sau: dây ch ng s n m m ngang kéo d i t b d i c a m m
ngang trên v i b trên c a m m ngang ph a d i, dây ch ng n y ti p n i v i m ng c liên s n trong ph a ngo i.
- Thành trong: m t sau bên c a thân t s ng, a m v các l chia gi a các t s ng.
Hình 1.7. S c t ngang qua khoang c nh c t s ng ng c
Hình 1.8. S c t d c qua khoang c nh c t s ng ng c
* Ngu n: theo Karmakar (2001) [83]
Các khoang c nh c t s ng ng c b t u t i T1, m r ng h n ph a d i v k t thúc t i T12 [41]. M c dù gây tê c nh c t s ng có th c th c hi n o n th t l ng, nh ng các khoang c nh c t s ng ây khơng có s l u
thơng tr c ti p gi a các m c li n k , vì v y h u h t các k thu t gây tê c nh c t s ng u c th c hi n o n ng c [158].
Khoang c nh c t s ng ng c ch a mô m , ng m ch v t nh m ch liên
s n, các dây th n kinh c t s ng: các nhánh chung, nhánh l ng, nhánh liên s n, nhánh b ng và chu i giao c m ng c. Xen gi a lá thành màng ph i và dây ch ng
s n ngang trên có c u trúc s i fibrin là cân sâu c a ng c, nó t o thành m t ng bên trong c a thành ng c. Do ó cân trong ng c chia khoang CCSN thành hai khoang có cân bao b c: ph a tr c l “khoang c nh c t s ng ng c ngoài ph i” v khoang sau l “khoang d i cân ng c” [162].
Các khoang c nh c t s ng ng c thông v i nhau ph a trên v d i, thơng v i khoang ngồi màng c ng bên trong, v i khoang liên s n bên ngồi, thơng v i khoang CCSN bên i di n qua ng tr c c t s ng và qua khoang ngoài màng c ng, ph a d i thì các khoang CCSN th p h n thông v i khoang sau phúc m c, phía sau là cân ngang n m ph a tr c và phía ngồi là dây
ch ng hình cung [140],[83]. T m t nghiên c u trên t thi, Klein (2004) xác
nh c th t l ng ch u là gi i h n d i c a khoang CCSN [88].
1.4.3. Thu c s d ng trong nghiên c u
Có nhi u thu c c s d ng trong gây tê CCSN, bupivacain và ropivacain hay c s d ng nh t. Th ng ph i h p v i epinephrin phát hi n tiêm nh m vào m ch máu, gi m h p thu vào tu n hoàn, gi m n ng
nh trong huy t t ng v kéo d i th i gian gi m au. M t s thu c khác
c ng th ng c ph i h p v i thu c tê trong gây tê CCSN nh các thu c h opioid, clonidin.
1.4.3.1. Bupivacain
- Ngu n g c: Bupivacain là thu c tê
thu c nhóm amino amid c t ng h p vào
n m 1957 b i Af Ekenstam.
- C ch tác d ng c a bupivacain: Khi tiêm vào mô, nh c tính d tan trong
Hình 1.9. Cơng th c hóa h c c a Bupivacain [16] c a Bupivacain [16]
m mà thu c d dàng ng m vào qua màng phospholipid c a t bào th n kinh.
H n n a do bupivacain có pKa cao (8,1) nên l ng thu c d i d ng ion hoá nhi u. Nh tác ng c a h m ki m mô thu c d dàng chuy n sang d ng
khơng ion có th ng m vào qua màng t bào th n kinh. Khi v o trong t
bào d ng ki m t do, bupivacain l i k t h p v i ion H+ t o ra d ng ion có th g n vào th th l m óng c a các kênh natri, làm m t ho c l m c ng kh c c m ng u làm cho màng t bào th n kinh b “tr ” v i các kích thích
au v có tác d ng gi m au [16].
- Li u dùng và n ng bupivacain trong gây tê c nh c t s ng ng c
a thu c tê vào khoang c nh c t s ng ng c, ng i ta có th tiêm m t li u duy nh t t i m t v trí v i li u 0,3 - 0,4 ml/kg; tiêm nhi u v trí (m i v trí 5 - 7 ml) ho c truy n liên t c qua catheter. Theo Karmakar (2001),
tiêm m t l n hay truy n liên t c vào khoang c nh c t s ng ng c. i v i gây tê nhi u khoang c nh c t s ng ng c liên ti p, s d ng 3 - 4 ml bupivacain 0,5% (2,5 mg/ml) có epinephrin tiêm m i khoang [83].
B ng 1.2. Li u dùng và n ng bupivacain trong gây tê CCSN
tu i N ng (%) Bolus Truy n liên t c Ng i l n 0,25 – 0,5 15 – 20 ml ho c 0,3 ml/kg 0,1 ml/kg/h Tr em 0,125 – 0,25 ± epinephrin 0,5 ml/kg 0,2 ml/kg/h
* Ngu n: theo Karmakar (2001) [83]
- D c l c h c c a bupivacain trong gây tê CCSN:
ng i l n, li u th ng c s d ng gây tê c nh c t s ng ng c l 20 ml bupivacain 0,5%, cho k t qu n ng t i a trung bình trong huy t t ng l 1,45 ± 0,32 g/ml sau khi tiêm 25 phút (10 - 60 phút) [35]. So sánh n ng nh trong huy t t ng v th i gian t c n ng nh 20 b nh nhân sau m ng c dùng bupivacain (0,25%; 1 mg/kg) gi a nhóm có ph i h p epinephrin (5 g/ml) v i nhóm ch dùng bupivacain n thu n cho th y: th i gian trung bình t n ng nh c hai nhóm l 5 phút (5 - 20 phút) v có s khác bi t v n ng nh trong huy t t ng nh ng không ý ngh a th ng kê [151]. Truy n liên t c bupivacain 0,5% li u0,1 ml/kg/h trong 120 gi th y có s t ng d n n ng t i a v n ng t i a gi th 48 l 4,92 ± 0,7 g/ml, khơng quan sát th y có d u hi u lâm s ng c a ng c thu c tê n ng cao (7,48 g/ml) [35]. Các
tác gi khác c ng báo cáo m c t ch l y trong huy t t ng c a bupivacain khi truy n liên t c qua catheter CCSN m khơng th y có d u hi u lâm s ng c a ng c thu c tê, m c dù n ng bupivacain th ng v t quá ng ng cho c t nh h th ng th n kinh trung ng (ng ng c l 2 - 4,5 g/ml) [54],[163].
- c tính c a bupivacain:
+ c tính trên th n kinh: ng ng c trên th n kinh c a bupivacain là r t th p, bi u hi n u tiên là chống váng, chóng m t xu t hi n m
thu c trong huy t t ng l 1,6 mg/ml, còn co gi t x y ra m là 4 mg/ml.
+ c t nh trên tim m nh h n lidocain 15 - 20 l n, bupivacain l m ch m d n truy n trong tim, lo n nh p th t ôi khi gây rung th t. M t s y u t l m t ng c t nh c a bupivacain v i tim l thi u oxy, toan chuy n hóa, t ng kali, h natri v t t nhi t [33].
1.4.3.2. Fentanyl
- Ngu n g c: Fentanyl l thu c t ng h p, có tác d ng gi m au ki u morphin, ch y u trên receptor µ. Trái ng c v i morphin, fentanyl l i r t d tan trong m , pKa v tr ng l ng phân t u g n b ng morphin.
- D c l c h c:
Fentanyl l thu c gi m au m nh h n t 50 n 100 l n so v i morphin. Kh i u tác d ng nhanh v th i gian tác d ng ng n [11].
Tác d ng ch nh c a fentanyl l gi m au v an th n. Khi c s d ng ph i h p v i các thu c mê khác, nó l m t ng tác d ng gây ng c a các thu c
mê này.
C ng nh các thu c gi m au dòng h morphin khác, fentanyl gây c ch hô h p khi s d ng li u i u tr do c ch trung ng, l m gi m t n s th , gi m th t ch kh l u thông. Khi dùng li u cao, nh c l i nhi u l n có th gây co c ng c hô h p, co c ngl ng ng c.
Fentanyl c ng có các tác d ng ph gi ng morphin nh tr m c m, nơn, táo bón, b ti u, co ng t …
- Li u dùng: Trong gây tê CCSN, n ng fentanyl khi ph i h p cùng các thu c tê t 1-2 µg/ml [71].
- C ch tác d ng c a fentanyl trong gây tê CCSN: Vi c thêm fentanyl v o dung d ch thu c tê khi gây tê CCSN tr nên ph bi n vì opioid có tác
d ng hi p ng nh tác d ng tr c ti p lên các receptor trong t y s ng khi th m v o khoang ngo i m ng c ng. Tác d ng gi m au c a fentanyl c ng có th c th c hi n b ng cách tác d ng lên các th th opioid tìm th y trong
c u trúc h ch r sau, l m t c m c quan t b o th n kinh r sau c a dây th n kinh t y s ng, các h ch n y ch a các t b o th n kinh c m giác [71].
- Ph i h p bupivacain v i fentanyl trong gây tê CCSN:
Nghiên c u c a Hashemi (2014) so sánh hi u qu c a gây tê CCSN nhóm s d ng bupivacain có fentanyl so v i nhóm s d ng bupivacain n thu n, k t qu khơng có s khác bi t v i m au nh ng t ng li u morphin c n b sung cao h n nhóm s d ng bupivacain n thu n. T l bu n nôn, nôn v h huy t áp t ng t nhau hai nhóm, nh ng t l b nh nhân b ng a cao h n nhóm có fentanyl [71].
Mohta (2013) c ng so sánh hi u qu c a gây tê CCSN nhóm s d ng ropivacain có fentanyl so v i nhóm s d ng ropivacain n thu n gi m au sau g y nhi u x ng x n. Tác gi nh n th y i m VAS, yêu c u b sung morphin, th i gian h i t nh, t l bi n ch ng hô h p v tác d ng ph liên quan n opioid t ng t nhau c hai nhóm. Tuy nhiên, t ng li u ropivacain
cao h n nhóm khơng c b sung fentanyl [114].
1.4.3.3. S lan r ng c a thu c tê trong khoang c nh c t s ng ng c
Gây tê CCSN có tác d ng t i ngang m c khoanh t y t ng ng ho c nó có th lan r ng t i khoanh t y trên v d i gây ra phong b th n kinh v n ng, c m giác và giao c m m t bên, bao g m c r nguyên y chi ph i nhi u phân o n da vùng ng c b ng. Có ít nghiên c u v so sánh nh h ng c a kh i l ng ho c li u thu c tê v i s phân ph i c ch các khoanh t y c a gây tê CCSN [83],[140]. Eason và Wyatt tìm th y ít nh t b n khoang liên
s n có th c phong b b i m t li u duy nh t 15ml buvivacain 0,375% [55]. Cheema (1995) nghiên c u b ng cách tiêm 15ml bupivacain 0,5% vào khoang CCSN, k t qu cho th y có kh n ng phong b 5 khoanh t y (1
- 9 t) [48]. T ng t nh v y, Richardson (1998) s d ng li u 1,5 mg/kg bupivacain 0,5% gây m t c m giác m c tiêm v i s lan r ng trung bình 1,4 khoanh t y (0 - 4 t) [139]. Gây tê CCSN không th y xu t hi n hi n
t ng ph thu c tr ng l c, nh ng có m t xu h ng phong b th n kinh v n ng, c m giác và giao c m lan tr i v ph a d i h n lan lên ph a trên [100].
Có tranh lu n v bi u hi n gây tê ngoài màng c ng khi gây tê c nh c t s ng ng c. Tuy nhiên, khi ti n h nh t catheter khoang CCSN c nhìn tr c ti p b i ph u thu t viên khi ph u thu t ph i th y r ng m c lan truy n v o khoang ngồi màng c ng l khơng áng k v th tích thu c tê c coi là quá nh có th gây nên gây tê ngo i m ng c ng [131].
Hi n t ng c ch c m giác sang bên i di n c mô t , t l g p kho ng 1,1% và có th do s lan v ph a tr c c t s ng ho c lan qua khoang
NMC n khoang CCSN bên i di n và th ng ph bi n h n các k thu t
tiêm g n ng gi a ho c khi s d ng l ng l n thu c tê (> 25 ml) [65].
S phong b giao c m và c m giác hai bên có th x y ra do s lan c a thu c tê v ph a tr c c t s ng t i chu i giao c m i bên. i u này có th gi i thích cho h i ch ng Horner c báo cáo sau khi gây tê c nh c t s ng ng c 1 bên. Hi n nay, ch a có nghiên c u n o c ti n hành m t cách y so sánh s phân b c a thu c tê sau khi tiêm m t v tr duy nh t so v i tiêm
nhi u v tr c a khoang CCSN, tuy nhiên, tác gi Karmakar (2001) cho r ng tiêm m t li u duy nh t 15 - 20 ml ho c 0,3 ml/kg bupivacain 0,375 - 0,5% v o khoang CCSN có hi u qu nh tiêm 3 – 4 ml bupivacain 0,5% v o 4 - 5 khoang CCSN liên ti p [83]. Hi u qu c a vi c t ng l ng thu c tê tiêm v o
khoang CCSN l ch a c sáng t , nh ng có th nh h ng n phong b
c m giác c hai bên. Vì v y, n u mong mu n phong b r ng h n (≥ 5 khoanh t y) thì vi c tiêm nhi u v tr ti p giáp có th s th ch h p h n [65].
1.4.4. Các ph ng pháp tìm vào khoang c nh c t s ng ng c
1.4.4.1. Ph ng pháp m t s c c n
ây l ph ng pháp c i n mang t nh b c ngo t s d ng k thu t m t s c c n khi qua dây ch ng s n ngang trên c mô t b i Eason và Wyatt. M c gi i ph u là m m ngang t s ng. Dùng k thu t “m t s c c n’’
xác nh kim v o khoang CCSN, th ng kho ng 1 - 1,5 cm t b trên