CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. Biểu hiện NMN và hồi phục của bệnh nhân trên cộng hưởng từ
căng khuếch tán
1.4.1. Biểu hiện NMN trên cộng hưởng từ sức căng khuếch tán
Tắc nghẽn mạch máu nuôi sẽ làm giảm lưu lượng máu của một vùng não, thiếu máu dẫn tới hoại tử một phần nhu mơ trong vùng não đó - vùng lõi hoại tử. Vùng não xung quanh lõi hoại tử bị mất chức năng nhưng các neuron chưa chết được gọi là vùng “tranh tối tranh sáng”. Các vùng ở xa có kết nối sợi trục với vùng nhồi máu bị mất chức năng tạm thời gọi là vùng mất liên hệ chức năng thần kinh (diaschisis) [22]. Trong quá trình tiến triển của nhồi máu ở bán cầu não, trên CHT SCKT cả phần lõi và vùng quanh lõi hoại tử đều có những thay đổi về chỉ số khuếch tán bất đẳng hướng.
17
Hình 1.15: Sơ đồ vùng NMN.
Core: vùng lõi hoại tử, Penumbra: vùng xung quanh lõi hoại tử. Nguồn González 2011 [37].
Ở vùng lõi hoại tử, trong giai đoạn tối c ấp, FA t ăng ADC giảm so v ới vùng não tương ứng ở bán cầu bên đối d iện, nguyên nhân ADC giảm thường do thiếu máu não c ấp [79]. Trong giai đoạn c ấp tính, tại vùng lõi hoại tử giá trị FA của chất trắng bắt đầu giảm so với vùng mơ lành [42, 71], trong khi đó ADC của cả chất trắng và xám đều tăng [38, 42]. Nhìn chung với nhồi máu ở bán cầu não, thời điểm chuyển tiếp giữa 2 trạng thái giảm và tăng của ADC trong khoảng 18,5 giờ sau khởi phát, ADC tăng dần trong những giờ sau và đạt giá trị bình thường sau khoảng 216 giờ (h iện tượng giả bình thường) [29]. Sang giai đoạn mạn tính, FA ở vùng lõi hoại tử có thể trở lại bình thường hoặc vẫn thấp tùy theo mức độ hồi phục c ủa bệnh nhân. FA tăng khi BN hồi phục tốt, ngược lại giảm khi BN hồi phục kém [90]. Riêng nhồi máu trung não, sau giai đoạn tối c ấp, giá trị ADC giảm liên tục c ho đến thời điểm 45 giờ, sau đó tăng trở lại và đạt t ới g iá tr ị bình thường vào ngày thứ 14 (hiện tượng giả bình thường), rồi tiếp tục tăng trong 3-6 tháng sau, đây là đ iểm khác v ới nhồi máu bán cầu não [20].
18
Ở vùng não xung quanh lõi hoại tử, trong giai đoạn cấp và bán cấp FA giảm trong những ngày đầu rồi tăng dần trong những ngày tiếp theo [32]. Sang giai đoạn mạn tính, FA của chất trắng quanh lõi hoại tử tăng và trở lại bình thường khi BN hồi phục tốt và tiếp tục giảm khi hồi phục kém [91].
Ngồi vùng não bị nhồi máu, bó tháp cũng có thể b ị tổn thương ở các mức độ khác nhau. Các yếu tố liên qu an với mức độ tổn thương là: v ị trí giải phẫu, diện tích vùng nhồi máu, chiều dài bó tháp trong vùng nhồi máu [33, 49, 52], tương quan vị trí của bó tháp với vùng lõi hoại tử [94]. Trên CHT SCKT, dấu hiệu chung tổn thương bó tháp là: FA tồn bộ bó tháp bên nhồi máu của BN giảm so với bên đối diện [26, 67, 91] và so với bó tháp của người bình thường [59].
Tổn thương bó tháp trên ảnh SCKT ở mỗi giai đoạn NMN cũng khác nhau. Trong giai đoạn NMN cấp, giá tr ị FA bó tháp bên nhồi máu giảm [18], giá trị ADC cũng giảm dần theo thời gian và đạt giá trị c ực đại vào ngày thứ 7 [30]. Sang giai đoạn bán cấp của NMN, cả 2 giá trị F A và ADC của bó tháp bên nhồi máu vẫn thấp hơn so với bên đối diện và thấp hơn người bình thường [63]. Hiện tượng này thấy rõ nhất vào ngày 30 sau dấu hiệu khởi ph át của NMN [84]. Trong giai đo ạn NMN mạn, giá tr ị F A bó tháp ở cả đoạn bên trong và xa vùng nhồi máu đều giảm [60, 91]. Một số trường hợp NMN, giá trị FA c ủa bó tháp bên lành cũng giảm, thấp hơn người bình thường [24, 90].
Nếu không tử vong, sau giai đoạn tổn thương là quá trình hồi phục thần kinh của BN. Theo Murphy (2009) quá trình hồi phục tự phát của các BN NMN bắt đầu trong khoảng tuần thứ nhất đến tuần thứ 4 [70].
1.4.2. Biểu hiện hồi phục của bệnh nhân trên cộng hưởng từ
Khái niệm “hồi phục” trong đề tài nghiên cứu này sẽ được hiểu là sự cải thiện chức năng vận động của BN sau NMN vì đa phần các bệnh nhân NMN đều có biểu hiện suy giảm ít nhiều chức năng vận động. “hồi phục” còn
19
mang ý nghĩa về mặt thần kinh. Cơ c hế của hồi phục thần kinh sau NMN bao gồm: sự phục hồi chức năng của tế bào thần k inh ở vùng xung quanh ổ nhồi máu + vùng mất liên hệ chức năng thần kinh và thuộc tính mềm dẻo (plasticity) của não [22].
Trong tuần đầu của NMN, vai trò quyết định trong cơ chế hồi phục thần kinh là sự phục hồi chức năng của tế bào thần kinh ở vùng xung quanh ổ nhồi máu và vùng mất liên hệ chức năng thần kinh [22].
Trong các tuần kế tiếp, thuộc tính mềm dẻo của não đóng vai trị quyết định sự hồi phục [22]. Thuộc tính mềm dẻo của não trong giai đoạn này được biểu hiện trên CHT chức năng bằng sự tái tổ c hức về mặt chức năng ở vỏ não giữa các vùng vỏ và các nhân vận động (thuộc tính mềm dẻo của vỏ não) [44].
Trong cơ chế hồi phục thần kinh của BN sau NMN, người ta còn nhấn mạnh đến vai trò của thuộc tính mềm dẻo dưới vỏ. Thuộc tính mềm dẻo dưới vỏ biểu h iện bằng sự tái tổ c hức về mặt cấu trúc như: tạo kết nối dưới vỏ mới và hình thành các sợi ảo mới của BTK như bó tháp.
Trên động vật thí nghiệm sau khoảng 5-6 tuần, FA tăng ở những vùng tăng sinh mạch máu quanh lõi ho ại tử và các sợi vận động qua thể trai (hình thành kết nố i mới), c ác sợi ảo của bó tháp hình thành ở vùng xung quanh lõi hoại tử trên ảnh 3D BTK [45].
Trên BN, ở giai đoạn NMN bán cấp thuộc tính mềm dẻo dưới vỏ biểu hiện bằng sự tái tổ chức các bó c hất trắng diễn ra ở vùng quanh thương tổn, các sợi trục mới hình thành hướng tới bán cầu não không bị tổn thương [22]. Ở giai đoạn NMN mạn tính, trên những BN hồ i phục tốt thuộc tính mềm dẻo dưới vỏ thể h iện bằng sự hồi phục cấu trúc bó tháp. Sau khoảng 6 tháng, trên ảnh 3D BT K các sợi ảo của bó tháp xuất h iện ở những vị trí mới: sau ổ nhồi máu ở vành tia [44, 55], quanh ổ nhồi máu ở cầu não [15, 56]. Sau 9 tháng FA tăng dần ở các sợi vận động qua thể trai và cả ở các vùng não hồi phục. Trên ảnh 3D BT K, bó tháp tăng số lượng sợi ảo và chiều dài, các sợi mới hình thành tiến gần sát đến các vùng vận động [56].
20
Thuộc tính mềm dẻo của não có thể đến vào thời điểm khá muộn, vì vậy điều trị phục hồi chức năng với BN NMN mạn tính vẫn cần thiết và có thể đạt được những kết quả nhất đ ịnh [56, 98]. Đánh giá hiệu quả đ iều tr ị và hồi phục của bệnh nhân, các tác giả thường chọn mốc thời gian 6 - 9 tháng [22, 30, 38]. Bigourdan (2016) và Sterr (2010) lại c họn mốc 1 năm vì theo tác giả có tới gần 70% BN hồi phục vận động tối đa trong thời g ian này [23, 98]. Chúng tôi c ũng chọn mốc thời gian đánh giá hồi phục vận động của BN NMN sau 1 năm vì lý do trên.
Những thay đổi về chỉ số khuếch tán bất đẳng hướng của vùng nhồi máu, bó tháp trên bản đồ FA, tính liên tục c ủa bó tháp trên ảnh 3D BTK là cơ sở để lượng hóa tổn thương NMN trên CHT SCKT. Trước một trường hợp nghi NMN, trước tiên người thầy thuốc cần khám lâm sàng để định hướng chẩn đoán trước khi đưa ra chỉ định chụp CHT.