CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán
3.2.4. Liên quan giữa chỉ số cộng hưởng từ khuếch tán của bó tháp vớ
Bảng 3.26. Mức độ tổn thương bó tháp theo phân loại Nelles (2008)
Tình trạng Vị trí
Nguyên vẹn Gián đoạn
một phần Gián đoạn hoàn toàn Tổng số Vành tia 2 5 8 15 Hạch nền 3 3 3 9 Bao trong 1 2 2 5 Đồi thị 2 2 0 4 Trung não 0 2 1 3 Cầu não 1 7 5 13 Hành não 0 1 0 1
Vùng tưới máu ĐM não giữa 3 6 6 15
Tổng số 12 28 25 65
Nhận xét: mức độ tổn thương gián đoạn một phần bó tháp chiếm tỷ lệ cao
nhất 28/65 BN (43%) hay gặp nhất ở vùng cầu não chiếm 25%. Mức độ tổn thương nặng gián đoạn hồn tồn bó tháp chiếm 38,5% hay gặp nhất ở nhồi máu vùng vành tia 32%. Bó tháp nguyên vẹn chiếm 18,5%.
72
3.2.4.1. Liên quan giữa mức độ tổn thương bó tháp v à hồi phục vận động của bệnh nhân sau một 1 năm
Bảng 3.27. Liên quan giữa mức độ tổn thương bó tháp và điểm mRankin sau một năm. Tình trạng Điểm mRankin Nguyên vẹn (n) Gián đoạn một phần (n) Gián đoạn hoàn toàn (n) Tổng số 0 2 0 1 3 1 4 6 1 11 2 3 11 2 16 3 0 5 6 11 4 0 2 4 6 5 0 0 3 3 6 2 1 4 7 Tổng số 11 25 21 57
Nhận xét: sau 1 năm chỉ theo dõ i được 57/65 bệnh nhân NMN, 8 BN không liên hệ được. 5 BN tử vong ở nhóm tổn thương gián đoạn một phần và gián đoạn hồn tồn bó tháp.
Bảng 3.28. Liên quan giữa mức độ tổn thương bó tháp và mức độ hồi phục lâm sàng sau một năm.
Mức độ TT bó tháp Mức độ hồi phục Nguyên vẹn (n) Gián đoạn một phần (n) Gián đoạn hoàn toàn (n) Tổng số Tốt 9 17 4 30 Kém 2 8 17 27 Tổng số 11 25 21 57 p 0,005
73
Nhận xét: trong số 57/65 BN theo dõi được lâm sàng sau một năm, chúng tơi thấy ở nhóm bó tháp nguyên vẹn và gián đoạn một phần bó tháp tỷ lệ BN hồi phục tốt cao hơn ở nhóm bó tháp gián đoạn hoàn toàn (81,8% và 68% so với 19%). Trong khi nhóm bó tháp bị gián đoạn hồn tồn tỷ lệ hồi phục kém (81%) lại cao hơn ở 2 nhóm cịn lại (bó tháp bị gián đoạn một phần là 32%, bó tháp nguyên vẹn là 18,2%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,005, Chi- square: 15,18.
So sánh tỷ lệ hồi BN phục giữa hai dạng bó tháp nguyên vẹn và bị gián đoạn hoàn toàn (OR: 19,1; 95% CI: 2,9 - 125,3; p < 0,001). So sánh tỷ lệ BN hồi phục giữa nhóm bó tháp bị gián đoạn 1 phần và bị gián đoạn hoàn toàn (OR: 9,0; 95%CI: 2,3 - 35,7; p < 0,001). Ở nhóm bó tháp bị gián đoạn một phần hoặc nguyên vẹn tỷ lệ BN hồi phục tốt cao hơn nhóm gián đoạn hồn tồn.
Bảng 3.29. So sánh tỷ lệ hồi phục của nhóm khơng gián đoạn bó tháp và có gián đoạn bó tháp.
Hồi phục tốt Hồi phục kém Tổng số
Không gián đoạn bó tháp 9 2 11
Gián đoạn bó tháp 21 25 46
Tổng số 30 27 57
Nhận xét: tỷ lệ hồi phục tốt của nhóm BN khơng gián đoạn bó tháp gấp 5,3 lần nhóm có gián đoạn bó tháp (OR: 5,3; 95%CI: 1,0-27,6; p<0,005).
74
3.2.4.2. Liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, chỉ số cộng hưởng từ khuếch tán với k hả năng hồi phục của bệnh nhân NMN sau một năm
* Liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng với điểm mRankin của bệnh nhân sau m ột năm
Bảng 3.30. Liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng với điểm mRankin của BN sau m ột năm
Sức cơ Hệ số tương quan Spearman (r) p
Sức cơ tay lúc vào viện -0,29 0,01
Sức cơ tay lúc ra viện -0,24 0,04
Sức cơ chân lúc vào viện -0,31 0,01
Sức cơ chân lúc ra viện -0,18 0,09
Nhận xét: chỉ có điểm sức c ơ tay và điểm sức c ơ chân lúc vào viện của bệnh nhân là có mối tương quan ở mức trung bình (r=0,3) với điểm mRankin sau một năm với ý nghĩa thống kê p<0,05.
* Liên quan giữa các yếu tố của vùng nhồi máu với điểm mRankin của bệnh nhân sau một năm
Bảng 3.31. Liên quan giữa một số yếu tố của vùng nhồi máu với điểm Rankin sửa đổi của BN sau một năm
Yếu tố Hệ số tương quan Spearman (r) p
Diện tích vùng nhồi máu 0,15 0,13
Chiều sâu vùng nhồi máu 0,07 0,28
FA vùng nhồi máu -0,12 0,18
ADC vùng nhồi máu 0,02 0,44
Nhận xét: khơng có mối tương quan giữa diện tích, chiều sâu vùng nhồi máu, cũng như các chỉ số FA và ADC của vùng nhồi máu với điểm mRankin của bệnh nhân sau một năm.
75
* Liên quan giữa các yếu tố của tổn thương bó tháp với điểm mRankin sau một năm
Bảng 3.32. Liên quan giữa một số yếu tố của tổn thương bó tháp với điểm mRankin của BN sau một năm
Bó tháp tổn thương Hệ số tương quan Spearman
(r) p
Tỷ số rFA 0,06 0,32
Tỷ số sợi ảo -0,15 0,13
Tỷ số chiều dài -0,39 0,001
Tỷ số điểm khối -0,24 0,03
FA trung tâm đoạn nhồi máu -0,40 0,001
ADC trung tâm đoạn nhồi máu 0,10 0,23
FA cực dưới đoạn nhồi máu -0,23 0,04
ADC cực dưới đoạn nhồi máu 0,10 0,21
FA cực trên đoạn nhồi máu 0,18 0,09
ADC cực trên đoạn nhồi máu -0,02 0,44
Nhận xét: chỉ có các yếu tố là tỷ số chiều dà i bó tháp giữa bên nhồi máu và
bên đối d iện và chỉ số FA ở trung tâm đoạn bó tháp nhồi máu có mối tương quan ở mức trung bình (r= 0,4) với đ iểm mRankin c ủa BN sau một năm với mức ý nghĩa thống kê p<0,01. Tỷ số điểm khối và FA ở cực dưới đoạn bó tháp nhồi máu có mối tương qu an kém với đ iểm mRankin sau 1 năm của BN (p<0,05).
76
Biểu đồ 3.14. Đường cong ROC tỷ số chiều dài bó tháp của nhóm BN hồi phục tốt và kém.
Nhận xét: diện tích dưới đường cong ROC: 0,791 Khoảng tin cậy dưới đường cong 0,675 - 0,906 với p=0,00. Với giá trị điểm cắt ≥ 0,86 tỷ số chiều dài có giá trị dự báo khả năng hồi phục tốt sau 1 năm với độ nhạy Se= 83% độ đặc hiệu Sp= 60%.
77
Biểu đồ 3.15. Đường cong ROC chỉ số FA tại trung tâm đoạn bó tháp nhồi máu của nhóm BN hồi phục tốt và kém.
Nhận xét: diện tích dưới đường cong ROC: 0,718 Khoảng tin cậy dưới đường cong 0,579 - 0,856 với p=0,005. Với g iá trị điểm cắt ≥ 0,410 chỉ số FA tại trung tâm đoạn bó tháp nhồi máu có g iá trị dự báo khả năng hồi phục tốt sau 1 năm với độ nhạy Se= 87% độ đặc hiệu Sp= 63%.
78
Biểu đồ 3.16. Đường cong ROC so sánh giá trị tiên lượng giữa các chỉ số FA tại trung tâm, cực dưới đoạn bó tháp nhồi máu, tỷ số chiều dài, tỷ số điểm khối, sức cơ tay của BN lúc vào viện ra viện, sức cơ chân lúc vào viện.
Nhận xét: như vậy, tỷ số chiều dài bó tháp có g iá trị tiên lượng hồi phục vận động cao nhất (AUC: 0,791, p=0,000) rồi đến c hỉ số FA ở trung tâm đoạn bó tháp nhồi máu (AUC: 0,718, p=0,005) tiếp theo là sức c ơ tay của bệnh nhân lúc ra viện (AUC: 0,67, p= 0,02) và tỷ số điểm khối (AUC: 0,67, p=0,02).
Sau một năm chúng tôi đánh giá lại được điểm mRankin cho 57 BN, trong đó có 26 BN NMN ở giai đoạn tối cấp v à cấp, 29 BN NMN ở giai đoạn bán cấp, 2 BN NMN mạn tính. Sau đây là liên quan giữa các chỉ số khuếch tán của bó tháp ở các giai đoạn NMN khác nhau với mức độ hồi phục lâm sàng của BN sau một năm.
79
* Liên quan giữa giá trị FA, ADC của đoạn bó tháp nhồi máu trong giai đoạn NMN tối cấp và cấp với mức độ hồi phục lâm sàng sau một năm
Bảng 3.33. Liên quan giữa giá trị FA, ADC tại trung tâm đoạn bó tháp nhồi máu trong giai đoạn NMN tối cấp và cấp và mức độ hồi phục lâm sàng sau
một năm Mức độ hồi phục Giá trị Tốt (n=12) Kém (n=14) p
FA tại trung tâm 0,588±0,232 0,473±0,220 0,36 ADC tại trung tâm 0,628±0,205 0,574±0,244 0,64
Nhận xét: trong giai đoạn NMN tối c ấp và cấp, chỉ số FA, ADC tại trung tâm đoạn bó tháp nhồi máu ở nhóm hồi phục tốt cao hơn nhóm hồi phục kém, tuy nhiên có sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.34. Liên quan giữa giá trị FA, ADC bó tháp tại cực dưới đoạn nhồi máu trong giai đoạn NMN tối cấp và cấp với mức độ hồi phục lâm sàng sau một năm.
Mức độ hồi phục Giá trị Tốt (n=12) Kém (n=14) p FA tại cực dưới 0,616±0,159 0,616±0,150 0,99 ADC tại cực dưới 0,661±0,128 0,643±0,086 0,78
Nhận xét: tại c ực dưới tổn thương bó tháp ở giai đoạn NMN cấp khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị của FA, ADC giữa nhóm BN hồi phục tốt và kém.
Bảng 3.35. Liên quan giữa giá trị FA, ADC bó tháp tại cực trên đoạn nhồi máu trong giai đoạn NMN tối cấp và cấp với mức độ hồi phục lâm sàng sau một năm.
Mức độ hồi phục Giá trị Tốt (n=12) Kém (n=14) p FA tại cực trên 0,603±0,192 0,556±0,139 0,63 ADC tại cực trên 0,672±0,162 0,626±0,190 0,61
Nhận xét: giá tr ị của FA, ADC bó tháp tại cực trên đoạn nhồi máu ở giai đoạn NMN cấp giữa hai nhóm BN hồi phục tốt và kém khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
80
Bảng 3.36. So sánh giá trị FA tại trung tâm và cực dưới đoạn bó tháp nhồi máu giữa 2 nhóm hồi phục tốt và kém giai đoạn NMN tối cấp và cấp.
Mức độ hồi phục Giá trị Tốt (n=12) Kém (n=14) p
FA tại trung tâm 0,588±0,232 0,473±0,220 0,36 FA tại cực dưới 0,616±0,159 0,616±0,150 0,99
p 0,74 0,26
Nhận xét: FA bó tháp ở cực dưới cao hơn ở trung tâm đoạn nhồi máu ở cả 2 nhóm, nhưng sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.37. So sánh giá trị ADC tại trung tâm và cực dưới đoạn bó tháp nhồi máu giữa 2 nhóm hồi phục tốt và kém giai đoạn NMN tối cấp và cấp.
Mức độ hồi phục Giá trị (10 -3mm2/giây) Tốt (n=12) Kém (n=14) p
ADC tại trung tâm 0,628±0,205 0,574±0,244 0,64 ADC tại c ực dưới 0,661±0,128 0,643±0,086 0,78
P 0,66 0,56
Nhận xét: trong NMN giai đoạn cấp có sự tăng nhẹ giá trị ADC bó tháp ở cực dưới so với trung tâm đoạn nhồi máu ở cả hai nhóm hồi phục tốt và kém nhưng sự khác biệt này khơng có nghĩa thống kê.
* Liên quan giữa giá trị FA, ADC của đoạn bó tháp nhồi máu trong giai đoạn NMN bán cấp với mức độ hồi phục lâm sàng sau 1 năm
Bảng 3.38. Liên quan giữa FA, ADC tại trung tâm đoạn bó tháp nhồi máu trong giai đoạn NMN bán cấp với mức độ hồi phục lâm sàng sau 1 năm.
Mức độ hồi phục Giá trị Tốt (n=17) Kém (n=12) p
FA tại trung tâm 0,538±0,266 0,484±0,213 0,62 ADC tại trung tâm 0,564±0,215 0,736±0,213 0,07
Nhận xét: trong giai đoạn NMN bán cấp khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số FA và ADC tại trung tâm đoạn bó tháp nhồi máu giữa h ai nhóm hồi phục tốt và hồi phục kém.
81
Bảng 3.39. So sánh FA, ADC tại cực dưới đoạn bó tháp nhồi máu trong giai đoạn NMN bán cấp với mức độ hồi phục lâm sàng sau 1 năm
Mức độ hồi phục Giá trị Tốt (n=17) Kém (n=12) p FA tại cực dưới 0,713±0,135 0,522±0,228 0,01
ADC tại cực dưới 0,612±0,182 0,616±0,214 0,96
Nhận xét: FA ở cực dưới đoạn bó tháp nhồi máu ở nhóm hồi phục tốt cao hơn so với nhóm hồi phục kém. (p<0,01) khơng có sự khác biệt về chỉ số ADC.
Bảng 3.40. So sánh giá trị FA tại trung tâm và cực dưới đoạn bó tháp nhồi máu giữa 2 nhóm BN hồi phục tốt và kém giai đoạn NMN bán cấp.
Mức độ hồi phục Giá trị Tốt (n=17) Kém (n=12) p
FA tại trung tâm 0,538±0,266 0,484±0,213 0,62 FA tại c ực dưới 0,713±0,135 0,522±0,228 0,01
p 0,02 0,73
Nhận xét: trong giai đoạn NMN bán cấp, ở nhóm BN hồi phục tốt FA bó tháp ở
cực dưới cao hơn ở trung tâm đoạn nhồi máu và cao hơn FA của bó tháp ở nhóm hồi phục kém, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (<0,05).
Bảng 3.41. So sánh giá trị ADC tại trung tâm và cực dưới đoạn bó tháp nhồi máu giữa 2 nhóm hồi phục tốt và kém giai đoạn NMN bán cấp.
Mức độ hồi phục Giá trị (10 -3mm2/s) Tốt (n=17) Kém (n=12) p
ADC tại trung tâm 0,564±0,215 0,736±0,213 0,07
ADC tại c ực dưới 0,612±0,182 0,616±0,214 0,95
P 0,57 0,40
Nhận xét: ADC bó tháp ở cực dưới tăng nhẹ so với trung tâm đoạn nhồi máu ở nhóm hồi phục tốt và g iảm nhẹ ở nhóm hồi phục kém, nhưng sự khác biệt này khơng có nghĩa thống kê.
82
Biểu đồ 3.17. So sánh giá trị FA, ADC tại trung tâm và cực dưới đoạn bó tháp nhồi máu ở hai nhóm hồi phục tốt và kém giai đoạn NMN bán cấp.
Nhận xét: giá trị F A (màu xanh lá cây) tại c ực dưới c ao hơn hẳn giá trị FA tại
trung tâm đoạn bó tháp nhồi máu (màu xanh lục) ở nhóm bệnh nhân hồi phục tốt và cao hơn g iá tr ị F A c ủa nhóm BN hồi phục kém. Giá trị ADC khơng có sự chênh lệch rõ rệt giữa nhóm hồi phục tốt và hồi phục kém.
Biểu đồ 3.18. Đường cong ROC giá trị FA ở cực dưới đoạn bó tháp nhồi máu giữa nhóm BN hồi phục tốt và kém NMN giai đoạn bán cấp.
83
Nhận xét: diện tích dưới đường cong ROC: 0,713 với p=0,05. Với giá trị điểm cắt ≥ 0,532 chỉ số FA tại c ực dưới đoạn bó tháp nhồi máu có g iá tr ị dự báo khả năng hồi phục tốt với độ nhạy Se= 0,88 độ đặc hiệu Sp= 0,59.
* Nhận xét về các chỉ số khuếch tán FA và ADC của đoạn bó tháp nhồi máu ở bệnh nhân NMN mạn tính và tử vong
Bảng 3.42. So sánh giá trị FA, ADC tại trung tâm và cực dưới đoạn bó tháp nhồi máu của 2 BN hồi phục tốt giai đoạn NMN mạn tính.
Vị trí
Giá trị Trung tâm Cực dưới p
FA 0,462±0,076 0,453±0,312 0,96
ADC (mm2/s) 0,855±0,183 0,805±0,129 0,71
Nhận xét: cả 2 BN NMN mạn tính FA và ADC bó tháp ở cực dưới đều giảm nhẹ so với trung tâm đoạn nhồi máu, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.43. So sánh giá trị FA, ADC tại trung tâm và cực dưới đoạn bó tháp nhồi máu của nhóm BN tử vong (n=7).
Vị trí
Giá trị Trung tâm Cực dưới p
FA 0,426±0,231 0,537±0,159 0,31
ADC (mm2/s) 0,668±0,183 0,748±0,064 0,29
Nhận xét: ở nhóm bệnh nhân tử vong FA và ADC bó tháp tại cực dưới đều tăng so với trung tâm đoạn nhồi máu, tuy vậy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê.
84
* Tiên lượng phục hồi vận độngcủa bệnh nhân NMN sau một năm
Bảng 3.44. Hồi quy đa biến logistic về tiên lượng tốt theo thang điểm mRankin sau 1 năm
Yếu tố tiên lượng
Điểm mRS sau 1 năm Tỷ suất
chênh (OR)
Ý nghĩa thống kê (p)
Khoảng tin cậy 95% (CI)
Sức cơ tay vào viện 1,223 0,75 0,355 4,209
Sức cơ tay ra viện 0,592 0,89 0,465 1,946
Sức cơ chân vào viện 1,439 0,51 0,481 4,304
FA trung tâm 14,284 0,14 0,392 521,136
FA ở cực dưới 0,871 0,90 0,014 43,348
Tỷ số chiều dài bó tháp 5,881 0,005 2,399 14,420
Tỷ số điểm khối 1,329 0,69 0,327 5,394
Gián đoạn bó tháp 1,099 0,92 0,138 8,754
Nhận xét: theo mơ hình phân tích hồi quy đa biến tron g các yếu tố tiên lư ợng trên thì tỷ số chiều dài bó tháp bên NMN/bên đối diện là yếu tố duy nhất tron g tiên lư ợng phục hồi của BN sau 1 năm với tỷ suất chênh OR=5,881; p<0,0 1. Với giá tr ị điểm cắt ≥ 0,86 tỷ số chiều dài có giá tr ị dự báo khả năng hồi phục tốt s au 1 năm với độ nhạy Se= 83% độ đặc hiệu Sp= 60%.
85