CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Nhóm chứng
Đặc điểm chung: tuổi, giới.
Nhóm bệnh lý
40
Dấu hiệu lâm sàng
Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân khá đa dạng và phức tạp, chúng tơi c hỉ khai thác một số chỉ tiêu chính sau đây:
- Thời gian vào viện: tính từ lúc xuất hiện triệu trứng khởi phát của bệnh nhân cho đến khi vào viện. Thời gian điều trị: thời gian bện nhân nằm điều trị nội trú tại bệnh viện.
- Điểm sức c ơ chân, tay MRC (1976) lúc vào viện và lúc ra viện của bệnh nhân.
- Mức độ hồi phục lâm sàng của bệnh nhân sau 1 năm: đánh giá bằng điểm mRankin từ 0 - 6 điểm.
2.2.4.2. Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán bó tháp của nhóm chứng
Nguyên ủy bó tháp: số nhánh bó tháp xuất phát từ các vùng vỏ não vận động, cảm giác. Cách thực hiện: đếm số nhánh trên ảnh 3D bó tháp,
Kích thước bó tháp trên ảnh 3D: số sợi ảo (virtual line), chiều dài
(length) tính bằng đơn vị: mm. số điểm khối (voxel) của mỗi bó. Cách thực
hiện: c ác thơng số này thường được h iển thị tự động trên màn hình cùng với ảnh 3D bó tháp.
Giá trị FA, ADC của tồn bộ bó tháp (sẽ hiển thị tự động cùng hình
ảnh 3D bó tháp). Đo giá tr ị FA, ADC của từng đ oạn bó tháp: vỏ não, vành tia, bao trong, hạch nền, đồi thị, trung não, cầu não, hành não theo tác giả Zhang (2015). Cách thực hiện: ở vỏ não đặt ROI tại các nhánh ở hồi trước trung tâm và vùng vận động phụ, ở vành tia đặt ROI tại điểm giữa của 2/3 trước trung tâm bán bầu dục, ở bao trong đặt ROI tại điểm giữa cánh tay sau bao trong, ở cuống não đặt ROI tại phần trước, ở cầu não đặt ROI tại phần bụng, kích thước mỗi ROI: 1,8 x 1,8 x 2 mm (tương đương 1 điểm khối). Đơn vị đo FA: 0 - 1. Đơn vị đo ADC: 10 -3 mm2/giây [113].
41
Hình 2.4. Vị trí đo giá trị FA, ADC ở bó tháp
Vị trí đặt ROI để đo FA và ADC trên từng đoạn bó tháp và ổ nhồi máu. Ổ nhồi máu cầu não; a: cực trên, b: trung tâm, c: cực dưới. Nguồn Zhang 2015 [113].
2.2.4.3. Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán của bệnh nhân nhồi máu não
* Hình ảnh vùng nhồi máu não trên cộng hưởng từ
Phân bố nhồi máu theo vùng cấp máu động mạch [78]
Vùng cấp máu ĐM não giữa: ở vành t ia, hạch nền, thùy đảo (vùng số 2
trên ảnh 2.5).
Vùng cấp máu ĐM mạch mạc trước: ở cánh tay sau bao trong (vùng số 3). Vùng cấp máu ĐM não trước: ở đầu nhân đuôi (vùng số 1).
Vùng cấp máu ĐM não sau: ở trung não, đồi thị (vùng số 4).
Vùng cấp máu ĐM thân nền, đốt sống: ở cầu và hành não (vùng 5,6).
Vành tia
Bao trong
Trung não
Ổ nhồi máu cầu não
Hành não
a b c
42
Hình 2.5 Sơ đồ phân bố các vùng cấp máu của động mạch não
1: ĐM não trước; 2: ĐM não giữa; 3: ĐM mạch mạch trước; 4: ĐM não sau; 5: ĐM thân nền; 6: ĐM đốt sống. Nguồn Schuenke (2010) [92]
Vị trí nhồi máu
Với nhồi máu nhỏ (ổ khuyết) phân loại tổn thương theo vị trí giải phẫu gồm
Vành t ia. Hạch nền.
Cánh tay sau bao trong. Đồi thị.
Trung não. Cầu não. Hành não.
Với tổn thương nhồi máu rộng phân loại theo vùng cấp máu [78]
Vùng cấp máu của ĐM não giữa.
Diện tích trung bình vùng nhồi máu
Đo trên ảnh DW cắt ngang (đơn vị: mm2). Cách đo: trên lớp cắt có vùng NMN rộng nh ất, sử dụng con trỏ vẽ đường viền xung quanh vùng tăng tín hiệu, sau đó hiển thị diện tích trên phần mềm máy trạm.
1 2 3 4 2 3 1 2 5 6 4
43
Chiều sâu trung bình vùng nhồi máu
Đo trên ảnh DW cắt ngang (đơn vị: mm). Cách tính: số lớp cắt ngang có tổn thương nhồi máu x bề dày lớp cắt + khoảng cách giữa các lớp c ắt.
Đặc điểm các chỉ số khuếch tán vùng nhồi máu
Giá trị F A (đ ơn vị: 0 - 1), ADC (đơn v ị: 10 -3 mm2/giây) tại vùng nhồi máu và vị trí tương ứng ở bên bán cầu não đối d iện. Cách thực hiện: đặt ROI tại trung tâm vùng nhồi máu có diện tích lớn nhất (kích thước ROI bằng 1 điểm khối), đặt ROI khác ở vị trí tương ứng ở bán cầu đối diện, kích thước ROI: 1 điểm khối, đọc kết quả.
Hình 2.6 Cách đặt ROI đo FA, ADC tại vùng nhồi máu
Ổ nhồi máu (tăng tín hiệu) ở đồi thị phải. ROI 1 đặt ở vùng nhồi máu, ROI 2 đặt ở vị trí tương ứng bên đối diện. Nguồn Tong 2011[104].
Hình ảnh tổn thương bó tháp trên cộng hưởng từ
Số lượng bó tháp tổn thương.
Liên quan vị trí của bó tháp với vùng nhồi máu: nằm kề, chiếm một phần, chiếm toàn bộ.
So sánh giá trị F A, ADC, tỷ số FA, chiều dài và điểm khối của bó tháp hai bên.
44
Đo các chỉ số khuếch tán tại c ực trên, trung tâm, cực dưới đoạn bó tháp nhồi máu. So sánh các chỉ số FA, ADC của đoạn bó tháp tổn thương với vị trí tương ứng của bó tháp bên đối diện và đoạn tương ứng trên bó tháp của nhóm chứng. Các chỉ số FA, ADC của bó tháp ở nhóm chứng được lấy giá trị trung bình của 2 bó.
Đặc điểm tổn thương bó tháp ở các giai đoạn nhồi máu tối c ấp, cấp, bán cấp, mạn tính với c ác chỉ số sau.
Kích thước bó tháp bên nhồi máu, bên đối diện (số sợi ảo, số điểm khối, chiều dài).
Tỷ số sợi ảo, tỷ số điểm khối (rVoxel), tỷ số c hiều dài bó tháp bên nhồi máu / bên đối diện.
Liên quan của vùng nhồi máu với bó tháp: nằm kề, chiếm một phần, chiếm tồn bộ bó.
Mức độ ảnh hưởng của bó tháp: nguyên vẹn, gián đoạn một phần, gián đoạn toàn bộ.
Giá trị F A và ADC tồn bộ bó tháp bên nhồi máu và bên đối d iện (h iển thị tự động cùng ảnh 3D BTK trên máy trạm).
Giá trị FA, ADC tại trung tâm, cực trên, cực dưới đoạn bó tháp nhồi máu. Cách đo: nếu bó tháp nằm trong vùng nhồi máu đo giá trị FA, ADC tại 2 cực và chính giữa. Nếu bó tháp nằm kề ổ nhồi máu đo ở mức tương đương cực trên và dưới, và điểm giữa 2 cực, kích thước ROI = 1 điểm khối (1,8 x 1,8 x 2mm).
Tỷ số FA (rFA), tỷ số ADC (rADC): bó tháp bên nhồi máu / bên đối diện.
Mức độ tổn thương bó tháp
Đánh giá mức độ tổn thương bó tháp theo phân loại Nelles (2008) [73]
Tiên lượng chức năng vận động của bệnh nhân nhồi máu não
Liên quan giữa mức độ tổn thương bó tháp và mức độ liệt.
45
Liên quan giữa mức độ tổn thương bó tháp và hồi phục lâm sàng của BN sau một năm.
Liên quan giữa các yếu tố diện tích, c hiều sâu, FA, ADC của vùng nhồi máu với điểm mRankin sau một năm.
Liên quan giữa kích thước, chỉ số khuếch tán của bó tháp bên nhồi máu với đ iểm mRankin c ủa BN sau một năm.
Liên quan giữa các c hỉ số khuếch tán FA, ADC của đoạn bó tháp nằm trong vùng nhồi máu ở giai đoạn nhồi máu tối c ấp và cấp, bán cấp với mức độ hồi phục lâm sàng của BN sau một năm.
Hồi quy đa biến logistic về tiên lượng tốt theo thang điểm mRankin sau một năm.
2.2.4.4. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMN
Vùng NMN là vùng mơ não thay đổi tín hiệu trên ảnh CHT theo các giai đoạn nhồi máu [37, 47].
Giai đoạn tối cấp: tăng tín hiệu trên ảnh DW và giảm trên bản đồ ADC
(hạn c hế khuếch tán).
Giai đoạn cấp: hiện tượng hạn c hế khuếch tán biểu hiện rõ hơn ở giai
đoạn c ấp, thể hiện bằng rất tăng tín hiệu trên ảnh DW và giảm nhiều trên bản đồ ADC [68]. Ngồi ra, cịn thấy tăng tín hiệu trên cả ảnh T2 (T2 FLAIR và T2W) và giảm trên ảnh T1W. Dấu h iệu tắc mạch của NMN có thể biểu h iện bằng tăng tín hiệu trong lịng mạch trên ảnh T2 FLAIR (huyết khối) mất dịng trống tín hiệu (flow void) mạch máu trên ảnh T2W (tắc mạch).
Giai đoạn bán cấp: vùng nhồi máu tăng tín hiệu trên ảnh T2W, T2
FLAIR, giảm trên ảnh T1W.
Giai đoạn mạn tính: xuất hiện hốc não + phản ứng thần kinh đệm xung
46
T2W thấy hình giảm tín hiệu của vơi hóa hoặc hemosiderin ở thành hốc. Các vùng nhồi máu tăng tín hiệu trên bản đồ ADC và giảm tín hiệu trên ảnh DW [68].
Chẩn đoán giai đoạn nhồi máu
Dựa vào thời gian khởi phát của bệnh nhân. G iai đoạn tối c ấp: 0-6 g iờ, giai đoạn c ấp: 6-24 g iờ. Giai đoạn bán cấp: 24 giờ đến 2 tuần. Giai đoạn mạn tính: > 2 tuần [2] [47].
Đánh giá liên quan của bó tháp với vùng nhồi máu
Phân loại theo Nelles (2008) bao gồm: nằm kề bên, chiếm 1 phần, chiếm tồn bộ. Kề bên: bó tháp gần với vùng nhồi máu nhưng không đ i qua.
Chiếm tồn bộ: bó tháp nằm trọn trong vùng nhồi máu. Chiếm một phần: 1
phần bó tháp nằm trong ổ nhồi máu [73].
Đánh giá tín hiệu vùng nhồi máu của bó tháp trên bản đồ FA mã hóa màu
Tín hiệu màu của vùng nhồi máu bó tháp trên bản đồ FA 2D mã hóa màu gồm giảm tín hiệu, trống tín hiệu. Giảm tín hiệu: màu sáng hơn so với bên đối diện, tương ứng với giảm FA. Trống tín hiệu: vùng tổn thương có màu đen [107].
Đánh giá mức độ tổn thương của bó tháp trên ảnh 3D BTK
Tổn thương được phân độ thành 3 mức theo Nelles (2008), Ali (2012) và Nakashima (2017) dựa theo sự toàn vẹn của bó tháp là: nguyên vẹn, gián đoạn một phần và gián đoạn hoàn toàn. Nguyên vẹn: bó tháp nằm kề bên vùng nhồi máu và có hình thái tương tự bên đối diện. Gián đoạn một phần: 1 phần bó tháp nằm trong ổ nhồi máu, biểu hiện dưới dạng mất đoạn một phần bó (giảm số lượng sợi ảo hoặc cắt cụt khơng hồn toàn). Gián đoạn hồn tồn: bó tháp nằm
trọn trong vùng nhồi máu, mất đoạn hồn tồn bó tháp ở trên hoặc dưới vùng nhồi máu [18, 72, 73].
47
Đánh giá sức cơ bằng thang điểm đánh giá sức cơ MRC 1976
Điểm sức cơ được tính bằng điểm từ 0 - 5 (0 điểm: liệt hoàn tồn; 5 điểm: sức c ơ bình thường) [66]. Hồi phục vận động tốt khi điểm MRC của BN sau điều trị ≥4 [67].
Đánh giá mức độ hồi phục lâm sàng của bệnh nhân sau một năm
Bằng thang điểm mRankin (cách đánh giá cụ thể được trình bày ở phần tổng quan) theo tiêu chuẩn của Rosso (2011): hồi phục tốt 0 - 2 điểm, hồi phục kém 3 - 6 điểm [88].
Hình 2.7 Bó tháp nằm kề ổ nhồi máu, nguyên vẹn.
Ảnh bó tháp (phần được tơ màu) được đặt chồng lên ảnh DW (A, B, D, E) và ảnh ADC (C, F), ổ nhồi máu (A: Mũi tên): Màu trắng trên ảnh DW, màu đen trên ảnh ADC.
48
Hình 2.8 Một phần bó tháp nằm trong ổ nhồi máu và bị gián đoạn một phần.
Ảnh bó tháp (phần được tơ màu) được đặt chồng lên ảnh DW (A, B, D) và ảnh ADC (C, E), ổ nhồi máu (D: mũi tên): màu trắng trên ảnh DW, màu đen trên ảnh ADC.
Nguồn Nelles (2008) [73]
Hình 2.9 Bó tháp nằm trọn trong ổ nhồi máu và bị gián đoạn hồn tồn.
Ảnh bó tháp (phần được tơ màu) được đặt chồng lên ảnh DW (A, B, D) và ảnh ADC (C, E), ổ nhồi máu (B: mũi tên): màu trắng trên ảnh DW, màu đen trên ảnh ADC.
49