Nhận xét: Khơng có sự khác biệt về DFS giữa nam và nữ (81,8 tháng so với
Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm khơng bệnh theo kích thước u
Nhận xét: Thời gian sống thêm không bệnh ở nhóm BN có kích thước u ≤ 10mm cao hơn nhóm BN có kích thước u > 10mm, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,259.
Biểu đồ 3.13. Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ đáp ứng
Nhận xét: Thời gian sống thêm khơng bệnh ở nhóm BN có đáp ứng hồn tồn sau điều trị cao hơn các nhóm BN cịn lại, p = 0,003.
3.2.2.5. Thời gian sống thêm toàn bộ
Biểu đồ 3.14. Thời gian sống thêm toàn bộ
Nhận xét: Trong số 99 BN, có 1 BN tiến triển hạch tăng kích thước xâm lấn
động mạch cảnh chung và tổn thương di căn phổi tăng kích thước tử vong sau
24 tháng. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1 năm, 3 năm, 5 năm lần lượt là 100% ;
3.2.3. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ BRAF V600E và các yếu tố
3.2.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ đột biến BRAF V600E và đặc
điểm bệnh học
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ BRAF V600E và yếu tố
Đặc điểm
Tình trạng bộc lộ đột biến
BRAF V600E Giá trị p
Dương tính Âm tính Tuổi < 15 4 (12,5%) 28 (87,5%) 0,311 ≥ 15 14 (20,9%) 53 (79,1%) Giới Nam 12 (17,6%) 56 (82,4%) 0,838 Nữ 6 (19,4%) 25 (80,6%) Ung thư hai thùy Có 4 (22,2%) 14 (77,8%) 0,623 Không 14 (17,3%) 67 (82,7%) Đa ổ Có 4 (19,0%) 17 (81,0%) 0,908 Không 14 (17,9%) 64 (82,1%) Tình trạng phá vỡ vỏ Có 6 (17,6%) 28 (82,4%) 0,921 Khơng 12 (18,5%) 53 (81.5%) Kích thước u ≤1 cm >1cm 15 (18,3%) 3 (17,6%) 14 (82,4%) 67 (81,7%) 0,950 pN1a Có 14 (20,3%) 55 (79,7%) 0,410 Không 4 (13,3%) 26 (86,7%) pN1b Có 7 (15,9%) 37 (84,1%) 0,600 Không 11 (20,0%) 44 (80,0%) M1 Có 1 (12,5%) 7 (87,5%) 0,664 Không 17 (18,7%) 74 (81,3%) Mô bệnh học Thể nhú 18 (18,9%) 77 (81,1%) 0,336 Thể nang 0 (%) 4 (100,0%)
Nhận xét:
Không phát hiện mối liên hệ giữa tình trạng bộc lộ đột biến gen BRAF
V600E và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTTG ở trẻ em như tuổi,
giới, ung thư hai thuỳ, tổn thương đa ổ, phá vỡ vỏ, tình trạng di căn hạch, tình
trạng di căn xa và thể mơ bệnh học.
3.2.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ đột biến BRAF V600E và thời
gian sống thêm khơng bệnh
Biểu đồ 3.15. DFS theo tình trạng bộc lộ đột biến BRAF V600E
Nhận xét:
Không thấy mối tương quan giữa tình trạng bộc lộ đột biến BRAF
V600E và thời gian sống thêm khơng bệnh (DFS trung bình của nhóm bệnh
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỶ LỆ BỘC LỘ PROTEIN BRAF V600E TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM PROTEIN BRAF V600E TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1.1. Tuổi và giới
Tuổi
UTTG có thể gặp ở mọi lứa tuổi khác nhau và tuổi mắc bệnh là một trong những yếu tố có giá trị tiên lượng quan trọng. UTTG ở trẻ em được định nghĩa là UTTG gặp ở trẻ em dưới 18 tuổi4. Đây là loại ung thư hiếm gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 1,5% trong tổng số các loại ung thư ở lứa tuổi này, với tỷ lệ mắc hàng năm là từ 4,8-5,9 ca/ 1 triệu người và ngày càng có xu hướng gia tăng5,6. Theo một nghiên cứu trên số lượng lớn 1.806 bệnh nhân từ năm 1973 đến năm 2013, tỷ lệ mắc mới UTTG ở trẻ em vào năm 1973 là 0,48/100.000 trẻ đã tăng lên 1,14/100.000 trẻ vào năm 201373.
Đối với UTTG nói chung, độ tuổi dưới 18 rất ít gặp. Theo Lê Văn Long (2018) khi nghiên cứu trên 220 bệnh nhân UTTG tại bệnh viện K, chỉ có 3 bệnh nhân dưới 18 tuổi74. Theo Hoàng Ngọc Giáp (2020) khi nghiên cứu trên 178 bệnh nhân UTTG ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, chỉ có 4 bệnh nhân dưới 20 tuổi75.
Trong nhóm bệnh nhân UTTG ở trẻ em, độ tuổi hay gặp nhất là từ 15 đến dưới 18 tuổi. Theo Qian và cộng sự (2019) khi nghiên cứu trên 1.806 trường hợp UTTG trẻ em, đa số bệnh nhân trong độ tuổi 15-18 tuổi (chiếm 76,6%), nhóm tuổi 10-14 tuổi chiếm 19,3% và nhóm 0-9 tuổi chỉ chiếm 4,1%73. Theo một nghiên cứu khác trên 2.271 bệnh nhân UTTG trẻ em của Sharma và cộng sự (2020), kết quả cũng cho thấy nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 15-18 tuổi (chiếm 77,3%), nhóm tuổi 10-14 tuổi chiếm 19,8% và ít nhất là nhóm tuổi 1-9 tuổi, chỉ chiếm 2,9%76. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả trên, bảng 3.1 cho thấy đa số bệnh nhân ở nhóm tuổi 15 đến
dưới 18 tuổi (chiếm 67,7%), nhóm tuổi dưới 10 tuổi ít gặp nhất, chỉ chiếm 6%. Độ tuổi trung bình là 15,0 ± 2,7 tuổi, trong đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 6 tuổi.
Giới
Nhìn chung, UTTG hay găp ở trẻ nữ hơn trẻ nam. Điều này cũng phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng của UTTG. Các số liệu cho thấy nữ giới có tỉ lệ mắc UTTG cao hơn khoảng 2 đến 5 lần so với nam giới 2,77. Theo Qian và cộng sự (2019) khi nghiên cứu trên 1.806 trường hợp UTTG trẻ em, trẻ nữ chiếm tới 80,5%73. Theo một nghiên cứu khác trên 2.271 bệnh nhân UTTG trẻ em của Sharma và cộng sự (2020), đa số gặp trẻ nữ, chiếm 81,8%76. Theo Shapori và cộng sự (2005), khi nghiên cứu 588 bệnh nhân UTTG ở trẻ em, trẻ nữ gặp chủ yếu, chiếm 84,8%21. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với kết quả của các tác giả nước ngoài. Biểu đồ 3.1 cho thấy trẻ nữ chiếm đa số với tỷ lệ 68,7%. Tỷ lệ trẻ nữ/nam là 2,19/1.
Sự khác biệt về giới ở trẻ mắc UTTG chủ yếu là do sự khác biệt về giới trong nhóm tuổi từ 15-18 tuổi, thường lứa tuổi này trẻ đã dậy thì. Sự khác biệt về mặt sinh học giữa hai giới cũng có liên quan tới đặc điểm dịch tễ UTTG ở trẻ em. Ở trẻ nữ đang ở độ tuổi dậy thì, TSH tăng cao trong những giai đoạn nhất định của chu kỳ kinh nguyệt. TSH là một yếu tố kích thích sự phát triển của tuyến giáp và đóng vai trị trong các bệnh lý quá sản tế bào tuyến giáp, do đó có thể liên quan đến quá trình sinh u. Như vậy, các hormone giới tính tác động lên q trình phân bào của tế bào tuyến giáp và do đó có thể góp phần trong sự phát sinh UTTG78.
4.1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ của ung thư giáp trẻ em bao gồm: Tiền sử tiếp xúc với xạ trị vùng cổ và có đột biến gen di truyền. Tiếp xúc với tia xạ vùng cổ: Sau khi tiếp xúc với tia xạ do hậu quả của ô nhiễm môi trường hoặc việc sử dụng bức xạ ion hóa để chẩn đốn, điều trị, có sự gia tăng mạnh về tần suất của ung thư biểu mô tuyến giáp, đặc biệt là UTTG thể nhú. Nguy cơ tăng lên khi phơi
nhiễm với liều trung bình khoảng hơn 0,05 – 0,1 Gy (50-100 mGy), sau đó sẽ tăng tuyến tính theo liều lên tới 30 Gy và tiếp đó sẽ giảm xuống. Tuổi phơi nhiễm nhỏ thì nguy cơ cao hơn và nguy cơ này tồn tại kéo dài hơn 45 năm sau phơi nhiễm 24. Gen di truyền: Gen di truyền đóng vai trị quan trọng trong q trình bệnh sinh của một số trường hợp UTTG, đặc biệt là UTTG thể tuỷ. Ở trẻ em, UTTG thể tủy gây ra bởi đột biến di truyền hoặc đột biến xuất hiện tính trạng mới trong gen tiền ung thư RET (RET proto-oncogen) cùng với nhiều loại tân sản tuyến nội tiết (MEN) típ 2 (MEN2A hoặc MEN2B). Khi ung thư giáp xuất hiện ở bệnh nhân có hội chứng đa u tuyến nội tiết (MEN), UTTG có thể đi kèm với nhiều loại khối u khác 25.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.2 đa số BN khơng có tiền
sử liên quan, chiếm khoảng 99,0%; khơng có bệnh nhân nào có tiền sử gia đình (bố hoặc mẹ) mắc UTTG; khơng có bệnh nhân nào có tiền sử xạ trị vùng
cổ; chỉ có 1 bệnh nhân có tiền sử Basedow trước đó, đã điều trị nội khoa ổn
định, vào viện với chỉ số hormone trong giới hạn bình thường.
4.1.1.3. Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh Lý do vào viện
Theo kết quả bảng 3.3, trong số 99 trẻ UTTG vào viện điều trị, lý do vào
viện thường gặp nhất là phát hiện u vùng cổ, chiếm 36,4%. Ngồi ra, có 30
BN đến viện vì khám sức khỏe định kì, tình cờ phát hiện u tuyến giáp, chiếm
30,3% các trường hợp. Triệu chứng xuất hiện hạch cổ, nuốt vướng là lý do
vào viện ít gặp, chiếm tỉ lệ lần lượt là 15,1% và 11,1%. Kết quả của chúng tôi
khác biệt so với các kết quả trên nhóm bệnh nhân UTTG ở người lớn, khám sức khoẻ định kỳ phát hiện thấy u là lý do vào viện phổ biến nhất. Theo Nguyễn Xuân Hậu (2019) khi nghiên cứu trên 167 bệnh nhân UTTG, bệnh nhân đi kiểm tra sức khỏe định kỳ tình cờ phát hiện ra bệnh là lý do vào viện hay gặp nhất chiếm 75,3%.
Tỷ lệ tự sờ thấy u vùng cổ chỉ chiếm 13,5% 79. Hoàng Ngọc Giáp nghiên cứu trên 178 bệnh nhân UTTG ở người trẻ tuổi, lý do vào viện phổ biến nhất là khám sức
cổ (21,3%), nuốt vướng (6,7%), sờ thấy hạch cổ (3,9%), các triệu chứng khác như khàn tiếng, cảm giác khó thở rất ít gặp. Sự khác biệt này có thể giải thích do người trưởng thành, trung niên và người già thường chủ động quan tâm tới sức khoẻ của bản thân, thường xuyên đi khám sức khoẻ định kỳ và sàng lọc ung thư mặc dù bệnh chưa có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng. Ngược lại, trẻ em, đặc biệt là nhóm dưới 15 tuổi, thường rất ít đi khám sức khoẻ định kỳ.
Mặt khác, UTTG thường ít có triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn sớm nên lý do vào viện chủ yếu là quan sát hoặc sờ thấy khối u vùng cổ trước, thường được phát hiện bởi người thân của trẻ hoặc chính bản thân trẻ khi khối u có kích
thước lớn.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 7 BN khàn tiếng phải đi khám phát hiện ra
bệnh, chiếm 7,1%. Triệu chứng xuất hiện hạch cổ, nuốt vướng chiếm tỉ lệ lần lượt
là 15,1% và 11,1%. Các lý do vào viện này tuy ít phổ biến ở cả trẻ em và người trưởng thành nhưng tỷ lệ này thường cao hơn so với người trưởng thành. Theo kết
quả của Nguyễn Thu Nhung (2019) khi nghiên cứu trên 149 bệnh nhân UTTG, lý
do vào viện vì khàn tiếng chỉ chiếm 2,1%80. Theo Hoàng Ngọc Giáp (2020), tổng
tất cả BN đến viện khám vì triệu chứng nuốt vướng, khàn tiếng, khó thở chỉ chiếm
dưới 15%. Những triệu chứng này thường xuất hiện khi u giáp có kích thước lớn gây chèn ép hoặc xâm lấn, ít gặp ở người trưởng thành. Tuy nhiên, trong bệnh cảnh lâm sàng ở trẻ em, UTTG thường phát hiện ở giai đoạn muộn hơn, u thường có kích thước lớn hơn gây chèn ép và xâm lấn các cấu trúc xung quanh tuyến giáp.
Thời gian phát hiện bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tơi, theo biểu đồ 3.2 có 94 BN vào viện từ lúc có triệu chứng đến lúc đi khám trong thời gian ≤ 6 tháng, chiếm 95,0%.
Số ít BN đến viện sau 6 tháng khi có triệu chứng, gồm 3 bệnh nhân đến khám sau 6 tháng và 2 bệnh nhân đến khám sau 1 năm. Kết quả của chúng tôi cũng
tương tự các tác giả trong nước. Theo Hoàng Ngọc Giáp (2020), Nguyễn
Thanh Long (2020), tỷ lệ phát hiện bệnh trong 6 tháng đầu lần lượt là 96,1%
chung của người dân nói chung và bố mẹ các trẻ nói riêng đang dần được nâng cao, bố mẹ đưa trẻ đến khám sớm hơn ngay khi có các triệu chứng đầu
tiên. Tuy nhiên, có khoảng 5% số trẻ đến khám sau 6 tháng kể từ khi có triệu chứng đầu tiên. Việc chậm trễ này có thể do gia đình chưa quan tâm đầy đủ
đến bệnh tật của trẻ, hoặc có thể do điều kiện kinh tế và xa cơ sở y tế.
4.1.1.4. Đặc điểm u trên khám lâm sàng
Việc thăm khám lâm sàng tìm các đặc điểm của u như mật độ u, độ di
động của u phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của từng bác sĩ lâm sàng. Tuy
vậy việc thăm khám lâm sàng giúp chẩn đoán và tiên lượng bệnh, đồng thời giúp cho việc định hướng các phương pháp thăm khám cận lâm sàng khác
như chọc tế bào bằng kim nhỏ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sờ thấy u qua khám lâm sàng là
khoảng 97%. Tỷ lệ này cao hơn ở một số nghiên cứu của các tác giả trong
nước trên đối tượng UTTG bao gồm cả người trưởng thành, người cao tuổi. Theo Nguyễn Xuân Hậu (2019), Hoàng Ngọc Giáp (2020), Nguyễn Thanh
Long (2020), tỷ lệ sờ thấy u qua khám lâm sàng lần lượt là 61,8%; 87% và
64,7% 79,75,81.Sự khác nhau này có thể giải thích là do UTTG ở trẻ em thường
phát hiện ở giai đoạn muộn hơn so với người trưởng thành, kích thước khối u
lớn hơn và có thể dễ dàng sờ thấy trên khám lâm sàng hơn.
Theo bảng 3.4, phần lớn các BN có khối u ở 1 thùy tuyến giáp, chiếm hơn
83% với tỉ lệ thùy phải và thùy trái lần lượt là 44,8% và 38,5%. Kết quả này gần
giống với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Lãng (2008), u ở thùy phải gặp
33,8% và u ở thùy trái gặp 32,3%, u hai thùy gặp 27,2% 82. Nghiên cứu của Lê Văn
Quảng (2002), u ở thùy phải là 48,5%, thùy trái là 32% 83. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hậu (2019), vị trí u ở thùy phải và thùy trái là như nhau chiếm 44,8%79. Như
vậy hầu hết các tác giả đều thấy rằng khối u chủ yếu ở một thùy, khơng có sự khác biệt giữa thuỳ phải và thuỳ trái, ít gặp u ở eo tuyến giáp.
Qua khám lâm sàng, theo bảng 3.4 chúng tơi thấy có 88,5% u có mật độ cứng, chắc và chỉ 11,5% u có mật độ mềm. Các nghiên cứu trước đó cũng cho
thấy hầu hết các trường hợp khối u tuyến giáp có mật độ cứng chắc. Nghiên cứu
của Nguyễn Văn Hùng (2013), Mai Thế Vương (2019) và Nguyễn Thu Nhung
(2019) cho tỉ lệ u có mật độ cứng chắc lần lượt là 94%; 78,1% và 79,5% 84,85,80. Có thể thấy, mật độ cứng chắc là một yếu tố gợi ý cho một tổn thương ác tính.
Tuy nhiên những trường hợp u mềm thì cũng chưa loại trừ một tổn thương ác tính do đây là đánh giá hồn tồn dựa trên cảm quan, vì vậy ngồi thăm khám lâm sàng để chẩn đốn bệnh cịn cần phải kết hợp với các biện pháp cận lâm sàng khác đặc biệt là siêu âm và chọc hút tế bào kim nhỏ.
Khám lâm sàng chúng tơi thấy có 68,8% u di động theo nhịp nuốt, 31,2% trường hợp còn lại khám thấy u dính kém di động hơn. Kết quả này cao hơn các
tác giả khác khi nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân UTTG ở các độ tuổi khác
nhau. Trong nghiên cứu Nguyễn Văn Hùng (2013), Hoàng Ngọc Giáp (2020),
Nguyễn Thanh Long (2020), tỉ lệ khám thấy u di động tốt là 89%; 78,5% và
75,8%. Sự khác biệt này có thể giải thích là do UTTG ở trẻ em thường phát hiện
ở giai đoạn muộn hơn so với các lứa tuổi khác, khi u thường có kích thước lớn hơn, xâm lấn các cấu trúc xung quanh nhiều hơn như cơ trước giáp, thực quản, khí quản…
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
4.1.2.1. Đặc điểm siêu âm
Đặc điểm u giáp trên siêu âm
Siêu âm là cơng cụ chẩn đốn hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đốn UTTG, là một trong bộ ba chẩn đoán của UTTG bao gồm: lâm sàng, siêu âm, chọc hút kim
nhỏ. Siêu âm có các ưu điểm: phương tiện chẩn đốn an tồn không xâm lấn, độ
nhạy cao, phát hiện các khối u có kích thước nhỏ ở các vị trí lâm sàng khó thăm
khám. Các đặc điểm nghi ngờ ác tính của khối u tuyến giáp bao gồm: vi vơi hóa, bờ
khơng đều, tỉ lệ đường kính cao/ rộng ≥ 1, u đặc, giảm âm4,7. Trong nghiên cứu của
chúng tơi, siêu âm giúp chẩn đốn 100% khối u giáp ở trẻ em. Theo bảng 3.5, trên